張逸冰+袁欣宇+李朔+李雪菲+潘宇新

[摘 要]新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2003年試點(diǎn)以來(lái)，現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，但由于制度設(shè)計(jì)缺陷和人為操作等原因，新農(nóng)合在具體實(shí)施過(guò)程中還存著在一些問(wèn)題。通過(guò)采取隨機(jī)抽樣的方法，以浙江省開(kāi)化縣農(nóng)民作為調(diào)研對(duì)象，并以政策宣傳、報(bào)銷(xiāo)情況、農(nóng)民受益水平三個(gè)方面的有關(guān)變量為自變量，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意程度為因變量，利用SPSS軟件對(duì)調(diào)研所得數(shù)據(jù)制作Logistic模型，得出新農(nóng)合在實(shí)施過(guò)程中存在著農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知度低、保障水平不高、各級(jí)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)體系不完善的問(wèn)題，并據(jù)此提出了切實(shí)有效的對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度；政策宣傳；報(bào)銷(xiāo)情況；農(nóng)民受益水平

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.03.043

1 引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

中國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)業(yè)、農(nóng)村和農(nóng)民問(wèn)題是關(guān)系中國(guó)改革開(kāi)放和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局的重大戰(zhàn)略問(wèn)題，是整個(gè)現(xiàn)代化進(jìn)程中長(zhǎng)期面臨的問(wèn)題。而農(nóng)村人口醫(yī)療保障，更是關(guān)系到百姓民生的最基本問(wèn)題。新農(nóng)合作為一項(xiàng)重要的國(guó)家惠農(nóng)政策，自 2003 年試點(diǎn)實(shí)施以來(lái)，在全國(guó)范圍內(nèi)取得了很大的成績(jī)。

截至2014年，我國(guó)參加新農(nóng)合農(nóng)民數(shù)為8.43億，參合率為99.3%，，已基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。截至2014年，浙江省參加新農(nóng)合農(nóng)民數(shù)量為0.23億，浙江省開(kāi)化縣為新農(nóng)合的第一批試點(diǎn)地區(qū)，其經(jīng)歷了新農(nóng)合自身的探索、建立和完善，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平顯著提高，隨之該地區(qū)新農(nóng)合參保率已接近100%。

本文以浙江省開(kāi)化縣為例，在實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上，從政策宣傳、報(bào)銷(xiāo)情況、受益水平等方面探究新農(nóng)合在實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，并據(jù)此提出切實(shí)有效的對(duì)策建議。

2 樣本描述與數(shù)據(jù)分析

本文數(shù)據(jù)來(lái)自于2015年8月在浙江省開(kāi)化縣的“關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施效果”的調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)研地點(diǎn)為浙江省開(kāi)化縣的后畈村、岙灘新村、桃溪村和山甸村，在四個(gè)村中各抽取40戶發(fā)放問(wèn)卷，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷160份，回收160份，問(wèn)卷的有效回收率達(dá)到100%。在調(diào)研對(duì)象的選取上，采用隨機(jī)選取的方式，基本覆蓋各年齡階段、不同文化程度、健康狀況等的人群，調(diào)研對(duì)象較全面，具有一定的代表性。

本次調(diào)研結(jié)果顯示浙江省開(kāi)化縣新農(nóng)合的參與率達(dá)到了100%，因此，本文不考慮開(kāi)化縣新農(nóng)合參與率的問(wèn)題，而是通過(guò)對(duì)調(diào)研對(duì)象基本情況的統(tǒng)計(jì)，分析參合農(nóng)民的年齡，性別等的分布情況，建立Logistic模型，分析報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)程序煩瑣程度等因素對(duì)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意程度的影響。表1是調(diào)研對(duì)象基本情況的統(tǒng)計(jì)。

從表1中可以看出，調(diào)研對(duì)象的年齡基本分布在30～60歲之間，身體健康狀況較好，文化程度不太高，本科及以上人數(shù)較少。調(diào)研對(duì)象以務(wù)農(nóng)、在職人員為主。另外，根據(jù)調(diào)研對(duì)象的家庭年收入情況，可以得知調(diào)研對(duì)象生活水平較高，該地區(qū)相對(duì)比較富裕。從中可以反映出新農(nóng)合參與者的分布情況，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行政策調(diào)整，使政策更具體針對(duì)性。

為更直觀地了解對(duì)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意程度的影響因素，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，本文選取政策宣傳、報(bào)銷(xiāo)情況、農(nóng)民受益水平三個(gè)方面的有關(guān)變量為自變量，以農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意程度為因變量，利用SPSS軟件制作Logistic模型，見(jiàn)表2。

從模型中可以看出，模型整體顯著，擬合優(yōu)度較高。從顯著度可以看出，在7個(gè)自變量中，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的知曉率、一年內(nèi)新農(nóng)合的宣傳次數(shù)這兩個(gè)變量是不顯著的，其余變量是顯著的。其中，報(bào)銷(xiāo)程序的煩瑣程度和一年內(nèi)參與新農(nóng)合費(fèi)用占年收入比例的回歸系數(shù)分別為-2.5244和-0.6614，因此，這兩變量與農(nóng)民滿意程度呈反向關(guān)系；報(bào)銷(xiāo)比例、農(nóng)民在一年內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)率、減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)程度與農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意程度呈正向關(guān)系。

模型結(jié)果中可以看出，新農(nóng)合的政策宣傳情況不會(huì)影響農(nóng)民的滿意程度，而新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)情況和農(nóng)民受益水平對(duì)其有較大的影響。因此，為提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意程度和新農(nóng)合的實(shí)施效果，應(yīng)進(jìn)一步提高新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)比例，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序，適當(dāng)調(diào)整每年上交的費(fèi)用，使其能更好地減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

通過(guò)對(duì)以上模型的初步分析，本文得出了各個(gè)變量在總體上對(duì)新農(nóng)合實(shí)施效果的影響程度。其中新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)情況以及農(nóng)民的受益水平對(duì)新農(nóng)合實(shí)施效果有較大影響，因此，本文結(jié)合問(wèn)卷相關(guān)問(wèn)題以及得出的數(shù)據(jù)，對(duì)以上影響因素進(jìn)行深層次的剖析，通過(guò)對(duì)問(wèn)卷中部分相關(guān)數(shù)據(jù)的分析整理，得出表3。

由表3可以看出，調(diào)查的160份問(wèn)卷中，均在不同程度上出現(xiàn)了上述情況。主要包括報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低、可報(bào)銷(xiāo)的范圍狹窄以及非定點(diǎn)醫(yī)院不能報(bào)銷(xiāo)等，具體問(wèn)題可分為以下幾點(diǎn)。

3.1 農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知度低

經(jīng)過(guò)實(shí)地走訪了解得知，浙江省開(kāi)化縣農(nóng)民新農(nóng)合的參與率已達(dá)到100%，新農(nóng)合的宣傳和參與均由村委會(huì)統(tǒng)一辦理，但從問(wèn)卷具體的情況來(lái)看，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知度并不高。首先，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)范圍及報(bào)銷(xiāo)比例了解程度不高，使得他們對(duì)新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中出現(xiàn)了相關(guān)問(wèn)題。經(jīng)調(diào)查得知農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)范圍不夠了解，這使得農(nóng)民在通過(guò)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)時(shí)針對(duì)性不高。同時(shí)，農(nóng)民對(duì)各類(lèi)病癥的報(bào)銷(xiāo)比例也無(wú)法詳盡了解，這對(duì)農(nóng)民通過(guò)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)存在不便。

其次，農(nóng)民對(duì)報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中的起付線和封頂線等相關(guān)問(wèn)題了解程度低。這種現(xiàn)象使得農(nóng)民即使在了解新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)范圍及報(bào)銷(xiāo)比例的前提下，也會(huì)在通過(guò)新農(nóng)合進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的過(guò)程中遇到不便。其中以老年人情況最為典型，多數(shù)老年人身體狀況不佳且受文化程度較低，參加新農(nóng)合多數(shù)為子女代辦，因此出現(xiàn)了老年人參加新農(nóng)合卻報(bào)銷(xiāo)率較低的情況。

3.2 保障水平不高

最初提出實(shí)施新農(nóng)合的目的是大病統(tǒng)籌、小病理賠，進(jìn)而切實(shí)保障農(nóng)民的醫(yī)療水平。然而，實(shí)地調(diào)查得知，新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例不高、報(bào)銷(xiāo)范圍狹窄且非定點(diǎn)醫(yī)院不能報(bào)銷(xiāo)，由此帶來(lái)的是新農(nóng)合的使用率較低，對(duì)農(nóng)民的生活狀況無(wú)法得到有效改善。另外，經(jīng)對(duì)浙江省開(kāi)化縣的實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，村民對(duì)報(bào)銷(xiāo)程序和范圍存在主觀臆斷，認(rèn)為日常的小病不會(huì)有太多的消費(fèi)，而報(bào)銷(xiāo)程序的煩瑣和范圍的認(rèn)識(shí)不清導(dǎo)致了農(nóng)民對(duì)自身健康情況的不重視，加之經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，即使大病可以在很大比例上報(bào)銷(xiāo)，也要去大醫(yī)院承擔(dān)高昂開(kāi)支。

但從總體來(lái)看，農(nóng)民仍然有意愿繼續(xù)參加新農(nóng)合，這是由于：一是參保時(shí)多數(shù)為村里統(tǒng)一為農(nóng)民交付一定的費(fèi)用，對(duì)村民產(chǎn)生的影響不大；二是參合后即使沒(méi)有生過(guò)大病也可以預(yù)防，使得村民的健康生活得到保障。

3.3 各級(jí)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)體系不完善

新農(nóng)合一直力求達(dá)到“小病不出村”的效果，要求基層醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)“小病治得好，大病能診斷”的目標(biāo)。然而，現(xiàn)階段的情況是，鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不夠，在一定程度上無(wú)法滿足農(nóng)民自身需求，“小病不出門(mén)，大病必出村”現(xiàn)象嚴(yán)重，使得農(nóng)民無(wú)法在醫(yī)療方面真正受益。另外，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)所確定的住院基本補(bǔ)償來(lái)看，住院補(bǔ)償起付線，鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、縣級(jí)以上（縣外）原則上不低于100元、400元和800元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院補(bǔ)償比例控制在80%左右，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例不低于60%，縣以上不低于40%。由此可見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，可報(bào)銷(xiāo)的比例越小，參合農(nóng)民需支付的費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)增加。但我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療技術(shù)落后、設(shè)備陳舊、人才流動(dòng)頻繁，無(wú)法承擔(dān)復(fù)雜的醫(yī)療診察工作。參合農(nóng)民的醫(yī)療需求得不到滿足，因此將轉(zhuǎn)向更高級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)，這顯示出我國(guó)各級(jí)農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)體系確實(shí)存在漏洞。

4 對(duì)策建議

新農(nóng)合自實(shí)施以來(lái)已取得巨大成功，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，避免和減少因病致貧和因病返貧現(xiàn)象等方面成效顯著，當(dāng)然該制度并不完善，在宣傳、報(bào)銷(xiāo)等層面仍存在有亟待解決的問(wèn)題，本文根據(jù)開(kāi)化縣四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的實(shí)地調(diào)研情況，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)模型進(jìn)行理性分析，并將調(diào)研地具體情況和前人的理論及經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，針對(duì)主要存在問(wèn)題提出以下建議：

4.1 加強(qiáng)宣傳教育，提高農(nóng)民認(rèn)知度

首先，政府有關(guān)部門(mén)、基層自治組織及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)相互合作配合，制訂合理的宣傳計(jì)劃，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)對(duì)農(nóng)民進(jìn)行宣傳教育，比如政府有關(guān)部門(mén)借助媒體宣傳，村委會(huì)運(yùn)用村部宣傳欄和喇叭播報(bào)宣傳，醫(yī)療結(jié)構(gòu)向醫(yī)患發(fā)放宣傳手冊(cè)宣傳等，使其能夠通過(guò)多種途徑了解新農(nóng)合。

其次，各部門(mén)不僅要在合作醫(yī)療推行初期進(jìn)行大力度的宣傳，而且要把宣傳教育作一個(gè)重要工作，長(zhǎng)期且有效地進(jìn)行下去；在宣傳中要做到有效、準(zhǔn)確，除了對(duì)新農(nóng)合的基本內(nèi)容進(jìn)行明確解釋?zhuān)瑢?duì)于農(nóng)民關(guān)心的問(wèn)題如報(bào)銷(xiāo)方式、報(bào)銷(xiāo)比例等也要做到詳細(xì)說(shuō)明，確保參合農(nóng)民真正了解其所參加的新農(nóng)合具體是怎樣的一個(gè)制度，切勿敷衍了事。

4.2 合理擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍和適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)比例

合理擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍，不等同于全面擴(kuò)大，而是選擇部分藥品、醫(yī)療器械等，將該類(lèi)產(chǎn)品報(bào)銷(xiāo)范圍可以確實(shí)減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，而對(duì)于一些可選擇的高檔藥，進(jìn)口藥可以不予報(bào)銷(xiāo)。

適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)比例，主要針對(duì)一些花費(fèi)較高的疾病，眾所周知，隨著農(nóng)民收入的提高，治療一些小病的費(fèi)用并不會(huì)給他們?cè)斐韶?fù)擔(dān)。但對(duì)于一些大病，即使按最高比例報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分會(huì)給參合農(nóng)民帶來(lái)較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此類(lèi)情況應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)比例。

4.3 加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平

政府相關(guān)部門(mén)靈活運(yùn)用財(cái)政和政策手段，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，提高相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶力度，從人才和醫(yī)療設(shè)備兩方面對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作進(jìn)行支持；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也要尋找合理的方法，吸引人才入駐或自己建立農(nóng)村衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)機(jī)制；政府相關(guān)部門(mén)、各級(jí)醫(yī)療組織及相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)都應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高醫(yī)護(hù)人員的道德素養(yǎng)。

4.4 加快提高農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平

看病就醫(yī)成為困擾農(nóng)民幸福生活的大問(wèn)題，從本質(zhì)上講就是因?yàn)檗r(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低所導(dǎo)致的，舉一個(gè)極端的例子，中國(guó)第一村華西村在醫(yī)療方面就不存在類(lèi)似因病致貧或返貧的事情，所以加快農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，提高農(nóng)民收入，可以從根本上解決醫(yī)療方面存在的很多問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡縈.基于農(nóng)民參合意愿的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2010.

[2]徐蓉.沙洋縣新農(nóng)合實(shí)施效果的調(diào)查報(bào)告——基于農(nóng)民的視角[J].湖北：中南時(shí)經(jīng)政法大學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009.

[3]柯惠新.調(diào)查研究中的統(tǒng)計(jì)分析法[M].北京：北京廣播學(xué)院出版社，1992.

[基金項(xiàng)目]國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃創(chuàng)新訓(xùn)練項(xiàng)目 “對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施效果的研究——以浙江省開(kāi)化縣為例”（項(xiàng)目編號(hào)：201510200007）。