王琳娜郭存霞陳小永

工作單位：1 450002河南省中醫(yī)院腎內(nèi)科2 450002河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

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當歸補血湯聯(lián)合可調(diào)鈉曲線透析對尿毒癥心肌病患者Q-T間期離散度的影響

王琳娜1郭存霞1陳小永2

工作單位：1 450002河南省中醫(yī)院腎內(nèi)科2 450002河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

【摘要】目的探討當歸補血湯（Danggui Buxue Decoction，DBD）聯(lián)合可調(diào)鈉曲線血液透析對尿毒癥心肌病患者透析低血壓及Q-T間期離散度（Q-T dispense，Q-Td）的影響。方法 選取2014年1月～12月在河南省中醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者，符合尿毒癥心肌病診斷標準。觀察全部9例患者16周血液透析，前4周恒定鈉濃度透析，中間4周可調(diào)鈉曲線透析，后4周DBD聯(lián)合可調(diào)鈉曲線透析，觀察每次透析時血壓，脫水量，平均動脈壓，每次透析結束時心電圖檢測Q-Td和校正Q-Td（Q-Tc）。結果 前中后4周透析前患者血壓及每次透析脫水量比較差異無明顯性，但中后4周透析中患者平均動脈壓明顯高于前4周，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；前4周，患者在上機后1.5小時易于發(fā)生透析低血壓反應，中后4周透析中，在透析進行1.5小時后患者血壓較前4周明顯增加，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；中后4周透后患者Q-Td，Q-Tc較前4周比較明顯減少，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。中后4周比較，平均動脈壓，上機后1.5小時較中4周明顯增加，Q-Td和Q-Tc較中4周明顯減少，均具有統(tǒng)計學差異（P<0.01）。結論 DBD聯(lián)合可調(diào)鈉曲線透析能改善尿毒癥心肌病患者透析低血壓，減少Q(mào)-Td和Q-Tc；聯(lián)合應用效果強于單獨可調(diào)鈉曲線透析治療。

【關鍵詞】尿毒癥心肌??；可調(diào)鈉曲線透析；Q-T間期離散度；當歸補血湯

尿毒癥心肌病是在慢性腎臟病基礎上并發(fā)的心肌慢性病變，是心臟由肥厚到擴張的病變過程，是維持性血液透析患者死亡的主要原因［1］。尿毒癥心肌病患者由于心肌結構和功能的減退，常常導致血液透析過程中低血壓的發(fā)生［2］。Q-T間期離散度（Q-T dispense，Q-Td）是指同一心電圖各導聯(lián)最長和最短Q-T間期的差值，反映心室復極的非同步性和心電的不穩(wěn)定性。可調(diào)鈉曲線透析能避免透析低血壓［3］，當歸補血湯（Danggui Buxue Decoction，DBD）的主要成分有明確的心臟保護作用［4-5］，DBD聯(lián)合可調(diào)鈉曲線血液透析對尿毒癥心肌病患者血壓及Q-Td的影響，目前未見報道。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2014年1～12月在河南省中醫(yī)院血液凈化中心行血液透析治療，自愿加入本研究的患者。另選10名我院體檢科同期健康體檢患者作為正常對照。入選標準為符合：①尿毒癥心肌病診斷標準；②規(guī)律透析6個月以上，在過去6個月內(nèi)發(fā)生低血壓的透析次數(shù)占總透析次數(shù)的20%以上；③營養(yǎng)狀況良好，干體重平穩(wěn)，無明顯水鈉潴留；④殘余腎功能差（尿量＜200 ml/24 h）；⑤無嚴重冠心病及心功能不全；⑥無洋地黃，奎尼丁和胺碘酮等可能影響Q-T間期的藥物應用史；排除標準為糖尿病，高血壓腎病，冠心病，原發(fā)性心肌病，心臟瓣膜病，先天性心臟病，反復腹瀉，嘔吐不能進食者，近期有手術，外傷和惡性腫瘤者等.符合標準的9例患者中，男性5例，女性3例，年齡 40～76歲，平均（56.56±12.40）歲，透析時間 2～13 年，平均（6.0±4.0）年，原發(fā)病慢性腎小球腎炎4例，馬兜鈴酸腎病1例，間質(zhì)性腎炎1例，原因不明3例，其中孤立腎1例。全部患者透析充分，透析前BUN（20.53 ± 7.49）mmol/L，SCr（926.94 ± 241.45）μmol/ L；透析后 BUN（7.32 ± 2.06）mmol/L，SCr（330.64± 82.70）μmol/L。

1.2當歸補血湯的制作改良

黃芪當歸按《中華人民共和國藥典2000版》規(guī)定，選用地道藥材，黃芪當歸以5:1配伍，按照10倍水量加入，浸泡30 min后水煎3次，每次2小時，制成中藥水丸，每天用藥量相當于生藥為黃芪30 g、當歸6 g。

1.3尿毒癥心肌病診斷標準

慢性腎功能衰竭發(fā)生在先，心肌病出現(xiàn)在后，在明確慢性腎功能衰竭的基礎上，超聲心動圖上主要表現(xiàn)為左心增大，左室壁肥厚、右室增大、室間隔活動度增加或活動度異常。早期以左心室舒張功能減退為特征［6］。

1.4血液透析方法

觀察全部9例患者16周血液透析，其中前4周透析液鈉濃度恒定為 140 mmol/L；中間4周采用可調(diào)鈉透析（透析液鈉濃度在透析治療中前3.5小時設定為148mmol/L，3.5～4小時設定為136 mmol/L；最后4周所有患者在可調(diào)鈉透析同時服用DBD，每日3次，總藥量為每日黃芪30 g當歸6 g。血液透析治療3次/周，每次透析4小時。透析機為日本TORAY TR-8000機型，透析器TORAY 1.3-S高通量透析器，膜面積1.3 m2，超濾系數(shù)4400 mL/h，膜材料為聚醚碸膜，血流量（200～260）ml/min，碳酸氫鹽透析液（鈉148 mmol/L，鉀2.5 mmol/L，鈣2.5 mmol/L，鎂0.5 mmol/L，碳酸氫根32 mmol/L），透析液流量500 ml/min，透析液溫度36℃～36.5℃，透析室溫度20℃～25℃。血管通路為自體前臂動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導管，普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.5觀察指標

1.5.1血壓

透析前及透析中每60 min采用心電監(jiān)護儀測量患者上臂肱動脈血壓，記錄每次收縮壓、舒張壓，計算平均動脈壓（MAP），作統(tǒng)計學處理。

參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《血液凈化標準操作規(guī)程2010版》“血液透析中低血壓防治標準操作規(guī)程流程”制定如下：符合以下1項即可診斷：（1）收縮壓降低＞20 mmHg以下；（2）平均動脈壓降低＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）并伴有低血壓癥狀［7］。

1.5.2脫水量

觀察前、中、后4周每次透析中患者脫水量，作統(tǒng)計學處理。

1.5.312導聯(lián)心電圖記錄

記錄入組患者研究前第一份12導聯(lián)同步心電圖，和每次透析后12導聯(lián)同步心電圖。受試者安靜休息10 min后開始，平臥采用12導同步心電圖機描記12導聯(lián)，紙速25 mm/s，定標1 mV=10 mm.

對每份心電圖確定Q-T間期的起始點和終點，每一導聯(lián)連續(xù)測量3個Q-T間期，取其均值。采用機器半自動和專人手工測量相結合的方法測量并計算下列指標：RR間期；Q-T間期；QTd：從不同導聯(lián)最長的Q-T間期（QT max）減去最短的Q-T間期（QT min）；Q-Tc：采用修改的Bazett公式計算，Q-Tc：Q-T/√R-R。

1.6統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，統(tǒng)計學處理采用SPSS 18.0軟件分析，以 P<0.05和P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

如表1所示，前、中、后4周透析前患者血壓及每次透析脫水量比較差異無明顯性，中、后4周透析中患者平均動脈壓明顯高于前4周；前4周，患者在上機后1.5小時易于發(fā)生透析低血壓反應，中、后4周透析1.5小時后患者血壓較前4周明顯增加；中、后4周透后患者Q-Td、Q-Tc較前4周比較明顯減少。中、后4周比較，平均動脈壓、上機后1.5小時較中4周明顯增加，Q-Td 和Q-Tc較中4周明顯減少，均具有統(tǒng)計學意義。

表1　患者前中后4周透析脫水量、血壓、Q-Td和Q-Tc的變化

3　討論

血液透析期間血漿再充盈對于心血管穩(wěn)定性的維持至關重要，透析低血壓發(fā)生是由于血液透析的超濾率超過毛細血管再充盈率，導致有效循環(huán)血量在透析過程中明顯下降。目前認為透析液鈉濃度低于血漿鈉濃度是導致血漿晶體滲透壓降低的原因，因而透析液鈉濃度也被認為是影響血漿再充盈的重要因素［8］?？烧{(diào)鈉曲線透析在透析前期選用較高的鈉濃度可以減少血漿滲透壓的下降，保證有效血容量，減少低血壓的發(fā)生；在透析后期鈉濃度降低，不會造成患者透后高鈉狀態(tài)?？烧{(diào)鈉曲線透析使患者在整個血液透析過程中血漿滲透壓相對穩(wěn)定，防止血液透析后水分進入腔隙和細胞內(nèi)，臨床上可有效地防止失衡綜合征和低血壓癥狀的發(fā)生。

慢性腎衰多屬本虛標實，本虛責之于脾腎衰敗，常導致氣血生化不足，加之血液透析時體外循環(huán)和超濾脫水，體內(nèi)陰血短時大量虧虛，導致“氣隨液脫”，“氣隨血脫”，因此溫補脾腎是整個病程中的施治原則，加之疾病演變過程中由于血水同源，濕邪郁久，阻塞脈道，影響氣機，往往出現(xiàn)淤血，淤血是疾病發(fā)展的重要因素。當歸補血湯是一首金元時代李東垣所創(chuàng)造的益氣補血方劑，由黃芪和當歸兩味藥以5:1比分組成的，具有益氣生血功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，可調(diào)鈉曲線透析能穩(wěn)定收縮壓，平均動脈壓和患者上機1.5小時血壓，對透析低血壓有較好的治療作用，前4周患者Q-Td ，Q-Tc 明顯大于中、后4周，說明透析低血壓造成的心肌缺血、臟器灌注不足導致心室肌在心室復極的時間上存在嚴重的區(qū)域性復極不一致，這種區(qū)域性復極不均一性是心臟器質(zhì)性病變反映。中、后4周，隨著低血壓的糾正，患者Q-Td、Q-Tc明顯減少，心室肌復極趨向均一，尤以后4周改變最為明顯，說明當歸補血湯聯(lián)合可調(diào)鈉曲線透析能明顯改善尿毒癥心肌病患者透析低血壓，縮小Q-Td、Q-Tc。聯(lián)合治療效果優(yōu)于可調(diào)鈉曲線透析單獨治療，但Q-Td，Q-Tc 與正?；颊弑容^仍然顯示異常，說明血液透析尿毒癥心肌病心肌損害存在。

綜上所述，可調(diào)鈉曲線血液透析能預防尿毒癥心肌病患者透析低血壓的發(fā)生，鑒于血液透析患者心血管病變的普遍存在，Q-Td，Q-Tc是一項無創(chuàng)、易于檢測的指標，Q-Td和Q-Tc對尿毒癥心肌病的診斷及預后的預測具有一定的臨床意義，應引起高度重視。

參考文獻

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Effect of Danggui Buxue Decoction Combined with Adjustable Sodium Curve Hemodialysis on Q -T Dispense in Patients with Uremic Cardiomyopathy

WANG Linna1GUO Cunxia1CHEN Xiaoyong21 Department of Nephrology，Henan Province Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhengzhou 450002，China；2 Department of Nephrology，The second affiliated hospital of henan Traditional Medical Collage，Zhengzhou 450002，China

【Abstract】

Objective To investigate the effect of dangguibuxue decoction（DBD）combined with adjustable sodium curve dialysis on Q-T dispense in patients with uremic cardiomyopathy.Methods Selected maintenance hemodialysis patients in the blood purification center of henan province traditional Chinese medicine hospital in January 2014 to December，all the patients met the uremic cardiomyopathy diagnosis standard.All 9 patients were Observed for 16 weeks，the first 4 weeks at a constant concentration of sodium hemodialysis，the second 4 weeks with adjustable curve of sodium hemodialysis，the last 4 weeks DBD combined adjustable sodium curve hemodialysis.Blood pression，dewatering amount and mean arterial pressure of every hemodialysis were obsvered.Q-Td and Q-Tc in the end of every hemodialysis were recorded with electrocardiograph.Results There was no obvious difference in blood pressure before dialysis and dewatering amount of the first，second and last 4 weeks.But the mean arterial pressures is significantly higher in the second and last 4 weeks compared with the first 4 weeks in dialysis（P<0.05）.In the first 4 weeks，patients were more prone to dialysis hypotension1.5 h after dialysis，but in the second and last 4 weeks blood pressure1.5h after dialysis increased statistically significantly in patient（P<0.05）.Q-Td，Q-Tc in the second and last 4 weeks were less than those in the first 4 weeks （P< 0.05）.The mean arterial pressure and blood pression 1.5 hours are increased statistically significantly in the last 4 weeks compared with the second 4 weeks（P<0.01）；the Q-Td and Q-Tc is significantly reduced in the last 4 weeks compared with in the second 4 weeks（P<0.01）.Conclusion DBD combined with adjustable sodium curve dialysis can improve dialysis hypotension in patients with uremic cardiomyopathy，reduce Q-Td and Q-Tc；Joint application effect is better than single adjustable curve of sodium dialysis treatment.

【Key words】Uremic Cardiomyopathy，Adjustable Sodium Curve Hemodialysis，Q-T dispense，Danggui Buxue Decoction

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.12.086

【中圖分類號】R459.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2015）12-0108-03

基金項目：河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（2014ZY02021）