吳 宏

江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003

通過鼻再造術(shù)一次性修復(fù)鼻及鼻周缺損

吳 宏

江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003

目的 探討鼻再造術(shù)一次性修復(fù)鼻及鼻周缺損的臨床效果。方法 2011年1月至2015年12月期間，本院共收治了30例鼻及鼻周缺損患者，醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有患者實(shí)施鼻再造術(shù)，評(píng)估修復(fù)效果。結(jié)果 30例患者經(jīng)過治療后缺損均得到修復(fù)，25例患者成型較好。結(jié)論 對(duì)鼻及鼻周缺損患者實(shí)施鼻再造術(shù)，能夠有效修復(fù)患者缺損部位，改善患者面部畸形，值得臨床應(yīng)用。

鼻再造術(shù)；鼻及鼻周缺損；臨床效果

鼻缺損在臨床上屬于一種常見的面部畸形，其不僅影響到了患者鼻功能的發(fā)揮，而且極有可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑情緒，給患者的生活質(zhì)量帶來較大的影響[1]。本次選取2011年1月至2015年12月我院收治的30例鼻及鼻周缺損患者，作為探討鼻再造術(shù)一次性修復(fù)鼻及鼻周缺損的臨床效果的研究對(duì)象，其結(jié)果如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 臨床資料

本組30例研究資料均為我院2011年1月至2015年12月收治的鼻及鼻周缺損患者，其中男性患者有18例，女性患者有12例，患者年齡為18-64歲，平均年齡（41.6±17.2）歲，患者缺損面積在0.8cm×2.0cm-4.0cm×7.0cm范圍內(nèi)，其中有16例患者是軟組織缺損，14例患者是軟組織伴骨缺損。缺損原因：先天畸形2例，燒傷7例，腫瘤術(shù)后5例，感染2例，嚴(yán)重外傷14例。手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤患者所做手術(shù)時(shí)間距今至少有5年，并且病灶周圍的腫瘤細(xì)胞完全消失；②面顱骨損傷患者經(jīng)CT檢查，結(jié)果顯示，顱內(nèi)及框內(nèi)沒有出現(xiàn)異常情況；③患者瘢痕穩(wěn)定；④患者鼻腔無感染。

1.2 方 法

手術(shù)治療共分為三期，具體的治療措施如下：Ⅰ期治療措施：醫(yī)護(hù)人員首先對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理，局部浸潤術(shù)區(qū)后，在患者發(fā)際線3-5cm處切一3cm的小口，在骨膜上進(jìn)行剝離，當(dāng)剝離至距離眶緣上1cm處時(shí)，醫(yī)護(hù)人員就需要注意層次，以免滑車上血管神經(jīng)受到損害。隨后放置擴(kuò)張器，對(duì)帽狀腱膜層及骨膜進(jìn)行固定，以免擴(kuò)張器出現(xiàn)移位情況[2]。再次，醫(yī)護(hù)人員要其中置入負(fù)壓引流一根，分層將切口縫合好，一個(gè)星期后拆線。

Ⅱ期治療措施：醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)前需要對(duì)雙側(cè)滑車上動(dòng)靜脈進(jìn)行標(biāo)記，明確實(shí)際缺損的范圍以及新的面部解剖區(qū)。對(duì)患者實(shí)施全麻后進(jìn)行手術(shù)。其中，蒂在缺損邊緣局部皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，并在缺損邊緣將其翻轉(zhuǎn)縫合，保證其形成鼻腔襯里。針對(duì)單側(cè)鼻缺損患者，醫(yī)護(hù)人員重建健側(cè)后，翻轉(zhuǎn)殘留的鼻背皮膚，將其當(dāng)作襯里。醫(yī)護(hù)人員取1-2根肋軟骨，將其雕成M形鼻翼支架及L形鼻背支架。在兩側(cè)鼻翼點(diǎn)和鼻下點(diǎn)固定M形支架，在鼻骨處、鼻棘上方用鋼絲固定L形支架。皮瓣最好在無毛區(qū)，在動(dòng)靜脈兩側(cè)作0.5cm-1.0cm蒂部切口，保證其能夠輕松旋轉(zhuǎn)，血運(yùn)不會(huì)受到影響。試樣滿意之后，使擴(kuò)張器留置于皮瓣中，待蒂部表皮充分伸展后，掀起皮瓣使其至鼻根，保證皮瓣具有張力后，再正式做透切口。向下旋轉(zhuǎn)皮瓣，其中旋轉(zhuǎn)幅度為180°，保證皮瓣夠?qū)⒈侵Ъ芡耆采w后，切除鼻翼部分皮下組織與鼻小柱部位部分肌肉組織切除，對(duì)鼻尖進(jìn)行塑型，其中塑型方法為荷包縫合法。拉攏縫合法適用于額部切口，或者在額部切口中埋置擴(kuò)張器，對(duì)繼發(fā)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)完畢后，醫(yī)護(hù)人員需要在患者額部皮瓣下安裝一個(gè)靜脈輸液器，并將其與抽空塑料鹽水瓶（0.5L）連接，進(jìn)行負(fù)壓引流，再造鼻皮瓣下需要放置26G的輸液針，將其與抽空注射器（0.02L）連接在一起，當(dāng)作負(fù)壓引流。手術(shù)后7-9天，醫(yī)護(hù)人員需要拆線需要分兩次進(jìn)行，最后指導(dǎo)患者進(jìn)行血運(yùn)鍛煉。

Ⅲ期治療措施：醫(yī)護(hù)人員首先需要對(duì)患者進(jìn)行局麻，然后對(duì)鼻根蒂部進(jìn)行切斷處理，皮瓣舒展開來使其形成鼻根，若有多余的蒂部組織，那么就將其放回原處，并對(duì)患者眉間異常進(jìn)行矯正，術(shù)后一個(gè)星期拆線。

2 結(jié) 果

所有患者缺損部位實(shí)施鼻再造術(shù)后均得到了修復(fù)，其中再造鼻成型較好的患者有25例；有4例患者認(rèn)為鼻子形態(tài)術(shù)后仍然顯得肥大臃腫，決定再次實(shí)施手術(shù)；有1例患者基底局部出現(xiàn)壞死癥狀，采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)手術(shù)對(duì)其進(jìn)行修復(fù)，效果良好。

3 討 論

雖然利用額部擴(kuò)張皮瓣實(shí)施鼻再造術(shù)的方法較多，但是臨床上關(guān)于鼻外缺損修復(fù)的報(bào)道較少。馬繼光等利用擴(kuò)張器擴(kuò)張全額區(qū)皮膚后，在一側(cè)滑車上血管為蒂的擴(kuò)張皮瓣實(shí)施鼻再造術(shù)，同時(shí)借助擴(kuò)張皮瓣繼續(xù)對(duì)額部繼發(fā)創(chuàng)面實(shí)施修復(fù)手術(shù)[3]。該方法超量擴(kuò)張了額部皮瓣，能夠同時(shí)進(jìn)行鼻再造、面部缺損與額部繼發(fā)創(chuàng)面修復(fù)。

如果患者鼻缺損過于嚴(yán)重，累及到周圍組織，那么醫(yī)護(hù)人員首先要將患者鼻前庭顯露出來，對(duì)鼻襯里和支架進(jìn)行重造，若醫(yī)護(hù)人員器官重建是按照原有面部解剖區(qū)展開的，勢(shì)必會(huì)對(duì)鼻區(qū)周圍缺損進(jìn)行修補(bǔ)，支撐點(diǎn)重建后才能實(shí)施鼻再造。如果缺損范圍較大，涉及一個(gè)局部結(jié)構(gòu)區(qū)大部分，醫(yī)護(hù)人員為了保證患者的容貌，需要將修復(fù)的外形隱蔽起來，即將缺損部位延伸到整個(gè)局部解剖區(qū)后，再展開修復(fù)工作，然而若單純因?yàn)楸侨睋p超過曲線，就對(duì)整個(gè)相鄰的眶區(qū)進(jìn)行修復(fù)，這是不可取的。從另一個(gè)角度出發(fā)，如果醫(yī)護(hù)人員將鼻區(qū)周圍缺損當(dāng)作鼻區(qū)內(nèi)缺損，再重新造一個(gè)比原來大的鼻器官，使鼻部解剖區(qū)擴(kuò)大，那么就滿足了分而治之的要求。在臨床實(shí)踐中，再造鼻寬小于瞳孔間距的患者，實(shí)施手術(shù)后面容會(huì)顯得更加和諧。

該方法手術(shù)操作比較復(fù)雜，如果想要讓患者滿意，那么醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前需要科學(xué)設(shè)計(jì)，手術(shù)過程中注意細(xì)致操作，這樣才能提高手術(shù)成功率。醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)前需要對(duì)患者缺損形狀和面積進(jìn)行準(zhǔn)確測量，利用超聲多普勒血流計(jì)對(duì)患者雙側(cè)滑車上血管、顳淺動(dòng)脈及眶上血管的行徑進(jìn)行探查，根據(jù)患者的具體情況，科學(xué)選擇擴(kuò)張器，同時(shí)透光標(biāo)記血管，再次借助超聲多普勒血流計(jì)對(duì)血管進(jìn)行監(jiān)測，針對(duì)動(dòng)靜脈管徑粗大的一側(cè)，對(duì)其實(shí)施再造術(shù)[4]。若患者存在長期吸煙史，那么就可能出現(xiàn)滑車上動(dòng)脈閉鎖或者滑車上動(dòng)脈變異的情況，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施手術(shù)前，必須要反復(fù)進(jìn)行確認(rèn)。

額部擴(kuò)張皮瓣后實(shí)施鼻再造術(shù)首先需要將額部皮膚縫合，達(dá)到消除額部繼發(fā)畸形的目的。有些患者再造鼻之后，額部擴(kuò)張皮瓣不能進(jìn)行繼發(fā)創(chuàng)面修復(fù)，醫(yī)護(hù)人員此時(shí)可以在患者額頂部重新埋置另一個(gè)擴(kuò)張器，明確發(fā)際線高度后，科學(xué)選擇擴(kuò)張器容量，如果有必要可以對(duì)頂部帶毛發(fā)皮膚進(jìn)行擴(kuò)張，后期再對(duì)毛發(fā)進(jìn)行處理。

如果患者畸形嚴(yán)重，手術(shù)難度較大，那么醫(yī)護(hù)人員在制定手術(shù)方案時(shí)，不僅要按照相關(guān)的原則來明確患者缺損范圍，而且還需要掌握患者的真實(shí)期望，為患者制定出最佳治療計(jì)劃。醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)前，就應(yīng)該告知患者術(shù)后鼻子較大，得到患者同意之后，再實(shí)施手術(shù)治療。

術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給予患者有效的護(hù)理措施，其中觀察血運(yùn)是護(hù)理中心任務(wù)，處置方法完全與軸型皮瓣相一致?；颊咝g(shù)后極有可能出現(xiàn)靜脈不暢、供血不足的癥狀，而且再造的鼻小柱、鼻翼等都是位于低點(diǎn)，給血液回流造成不利影響，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該叮囑患者術(shù)后盡量采用頭后仰位，如果患者不能堅(jiān)持，也必須采用去枕平臥位，以免出現(xiàn)供血不足的癥狀。一般情況下，不需要更換額部負(fù)壓瓶，如果引流液超過5ml，那么醫(yī)護(hù)人員就需要更換負(fù)壓瓶。如果負(fù)壓過小，呢么不能發(fā)揮塑型作用，如果過大，那么會(huì)對(duì)血運(yùn)造成影響，所以醫(yī)護(hù)人員必須要科學(xué)調(diào)控負(fù)壓。

拆線之后，醫(yī)護(hù)人員需要指導(dǎo)患者鍛煉血運(yùn)，用包裹橡膠管的腸鉗夾閉再造鼻蒂部，首次夾閉5分鐘，根據(jù)具體情況適當(dāng)增加時(shí)間，當(dāng)血運(yùn)阻斷2個(gè)小時(shí)皮瓣顏色也沒有發(fā)生變化的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員即可對(duì)患者實(shí)施斷蒂手術(shù)[5]。

如果患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)再造鼻仍然肥大，那么當(dāng)水腫消退，瘢痕穩(wěn)定之后，可以實(shí)施修整手術(shù)。

[1] 王盛,尤建軍,王歡，等.鼻缺損修復(fù)術(shù)中襯里組織的修復(fù)[J].組織工程與重建外科雜志,2013,09(3):150-152.

[2] 李志剛.額部擴(kuò)張皮瓣法半鼻再造術(shù)修復(fù)部分鼻缺損[J].中國醫(yī)療美容,2015,06(4):27-28,29.

[3] 宋燕妮,龐建華.額部帶蒂皮瓣全鼻再造術(shù)[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,41(5):457-459.

[4] 張家建,蔡震,游曉波，等.額部擴(kuò)張皮瓣肋軟骨支架植入鼻再造的臨床研究[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(2):170-171.

[5] 李昊,馬欣,張喜蘭，等.前額正中島狀皮瓣全鼻再造體會(huì)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(9):765-766.