洪文軍，陶靜,2

單側(cè)忽略(unilateral neglect，UN)是腦卒中后一種常見但容易被忽視的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，以右腦損傷最為多見，主要表現(xiàn)為患者對于病灶對側(cè)空間的刺激不能察覺或正確反應(yīng)[1]。盡管部分患者的UN癥狀會很快恢復(fù)，然而大多數(shù)患者的癥狀會持續(xù)存在。由于伴隨UN的腦卒中患者不能注意到大腦損傷對側(cè)的認知刺激，其平衡功能、本體感覺等也因此出現(xiàn)不同程度的障礙，影響腦卒中患者的功能康復(fù)，導(dǎo)致患者日常生活能力減退。本文主要綜述國內(nèi)外關(guān)于UN的臨床表現(xiàn)、分型、神經(jīng)解剖機制、評定篩查方法以及康復(fù)治療手段，為UN患者康復(fù)提供參考。

1 臨床表現(xiàn)

UN的臨床表現(xiàn)形式多樣，主要表現(xiàn)為患者日常生活中出現(xiàn)各種空間忽略癥狀，如閱讀時漏讀文章的一側(cè)或一個字單詞的一邊，書寫時只在紙的一側(cè)寫字，走路或使用輪椅時碰撞到患者腦損傷病灶對側(cè)的物體等。部分UN患者的臨床癥狀不夠明顯或缺乏上述典型臨床表現(xiàn)，往往會被家屬和醫(yī)務(wù)工作者忽視。這種UN特有的癥狀會影響腦卒中患者的日常生活能力，及時排查患者是否伴有UN癥狀對患者遠期康復(fù)具有重要意義。

2 分型

UN的分型方法較多，如可以根據(jù)傳入輸出形式和空間忽略的范圍等進行分型。其中，根據(jù)空間信息心理加工過程中采用的參考框架不同，可以將UN分為自我為中心忽略和非自我為中心忽略[2]。自我為中心忽略又稱為以觀察者為中心忽略，是以自身視野為中線，患者錯誤識別或忽略大腦損傷對側(cè)視野的刺激，非自我為中心忽略又稱為以客體為中心忽略，是以具體刺激物的中線為分界線，患者錯誤識別或忽略具體刺激的一側(cè)[3]。臨床上，UN患者可以同時合并不同側(cè)的不同形式的單側(cè)忽略(如患者可以伴有左側(cè)自我為中心忽略和右側(cè)非自我為中心視覺忽略)，也可以出現(xiàn)分離現(xiàn)象(如患者只伴有左側(cè)自我為中心忽略或非自我為中心忽略)[2]。這種分型對臨床工作具有重要意義，尤其能夠引起醫(yī)務(wù)工作者和家屬對非自我為中心忽略的重視。

3 神經(jīng)解剖機制

以往認為忽略癥狀與后頂葉皮層受損關(guān)系密切[4]，另一種傳統(tǒng)觀點是忽略癥狀與包括顳上回、腦島和基底神經(jīng)節(jié)在內(nèi)的腦區(qū)損傷有關(guān)[5-7]，Monaco等[8]研究發(fā)現(xiàn)額葉外側(cè)面、眶面及皮質(zhì)下基底核團受損也可引起UN，但這些區(qū)域與UN的相關(guān)性尚不明確。然而，Chechlacz等[2]近期通過研究發(fā)現(xiàn)右腦損傷后，左側(cè)非自我為中心忽略與右側(cè)后顳上溝、中顳葉、下顳葉和枕葉中回的病變有關(guān)，左側(cè)自我為中心視覺忽略主要與大腦右前區(qū)病變相關(guān)，包括額中部、中央后區(qū)、緣上區(qū)、上顳腦回以及腦島，而右側(cè)顳頂聯(lián)合損傷與多種忽略類型有關(guān)。類似的神經(jīng)解剖分離現(xiàn)象亦被其他研究予以證實[1,9]，這種不同病變部位對應(yīng)不同UN類型的思路可能有助于解釋以往出現(xiàn)在病變-癥狀關(guān)系中的差異現(xiàn)象。曾有很多學(xué)者試圖通過建議將UN視為一種離斷的癥狀以解釋癥狀與關(guān)鍵腦區(qū)病變的分離現(xiàn)象[10-11]，這種觀點被一些單一病例報告研究予以支持[12-13]。然而，近期的研究證實自我為中心忽略和非自我為中心忽略之間存在顯著相關(guān)性，如存在非自我中心忽略與自我中心忽略聯(lián)合出現(xiàn)的趨勢，以及兩種分型相應(yīng)的神經(jīng)解剖區(qū)域存在大量的重疊[7,14]。目前，UN的神經(jīng)機制以及控制癥狀的腦區(qū)尚不完全明確，先前的研究也沒有證實白質(zhì)和灰質(zhì)對UN的影響程度，仍需要進一步的研究。

4 評定篩查方法

4.1 紙筆測試 紙筆測試是臨床上常用的傳統(tǒng)評定方法，具有操作簡單、耗時短，有助于患者配合，避免患者因疲勞而影響評估結(jié)果的優(yōu)點。主要包括線段二等分測試、Albert劃消測驗、臨摹測試和自由繪圖測試等。紙筆測試只能定性評估患者存在UN與否，且大部分紙筆測試只能判斷自我為中心忽略，無法評估患者是否存在非自我為中心忽略，此外，也無法定量評定患者忽略的程度。

4.2 行為注意障礙測試(Behavioral Inattention Test, BIT) BIT是一項由六個常規(guī)分測試和九個行為學(xué)分測試組成的UN標(biāo)準(zhǔn)化測試。Hartman-Maeir等[15]通過研究證實BIT大多數(shù)行為學(xué)分測試具有較好的結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測效度，并認為BIT應(yīng)該推廣到日?？祻?fù)評估工作中。BIT作為一項用于UN的特定篩查工具對于急性期腦卒中患者的遠期運動性康復(fù)具有重要意義[16]。然而，BIT篩查UN的敏感性與特異性有待進一步驗證。

4.3 凱瑟琳-波哥量表(Catherine Bergego Scale，CBS) CBS是一項通過觀察患者日常生活活動篩查UN的量表，較傳統(tǒng)的紙筆測試敏感更高，效度更好[17]。CBS共有10個項目，每一項分為4級，從0級到3級分別代表無空間忽略、輕度忽略、中度忽略和重度忽略。Turton等[18]的研究揭示CBS不僅能夠評估患者自身空間的認知，還能用于檢查患者對疾病失認的程度，這可以反映UN的嚴重程度。相對于其他量表局限于亞急性期或慢性期患者的篩查，CBS能夠提高急性期UN的評估效果[19]。

4.4 蘋果劃銷測試(Apple Cancellation Task, ACT)ACT是伯明翰認知篩查量表(Birmingham Cognitive Screen, BCoS)中一項用于同時評估不同形式UN并能反映損傷程度的測試[20]。50個蘋果假隨機地分布在一張A4紙上，分為5縱列，每個縱列含有10個完整的蘋果，其余為左邊或右邊有缺損的不完整的蘋果，完整的蘋果為目標(biāo)項，需要患者劃除，不完整的蘋果為干擾項。如果患者漏劃一側(cè)的完整蘋果達到一定程度可以評定為自我為中心忽略，如果患者錯劃了不完整的蘋果則呈假陽性，達到評分標(biāo)準(zhǔn)可以評定為非自我為中心的單側(cè)忽略[21]。ACT操作簡單，用時短，較其他評估手段其最大的特點是可以在測試過程中同時篩查出自我為中心和非自我為中心忽略，并且能定量的反映患者的損傷程度。

5 治療方法

UN的治療方法大致分為“自上而下”以及“自下而上”兩個途徑，前者是一種外部刺激方法，鼓勵患者注意到忽略的空間并應(yīng)用潛在的代償能力，最常見的方法是要求患者持續(xù)將目光左移到被忽視的空間，后者直接針對障礙而不要求注意力和行為的刻意改變，是一種通過調(diào)整刺激特征和感覺輸入或者直接改變大腦半球間注意不平衡的內(nèi)部刺激方法[22]。具體來說，用于UN的康復(fù)治療方法有以下幾種。

5.1 被動物理刺激 包括溫度刺激、眼動刺激、頸部振動刺激等，主要是通過給予患者忽略側(cè)軀體各種物理刺激，使患者注意的注意力轉(zhuǎn)移到忽略側(cè)空間。多數(shù)情況下，物理感覺刺激對UN的治療效果維持時間較短，僅為10～15min，但可通過增加刺激頻率維持治療效果[2]。

5.2 行為認知訓(xùn)練 行為認知訓(xùn)練主要通過采用針對患者忽略側(cè)上肢或下肢的主動運動、被動性運動治療、軀干旋轉(zhuǎn)治療等方法使患者注視忽略側(cè)空間以糾正UN。對患者進行認知行為訓(xùn)練的前提是患者能夠認識到自己存UN，并且能夠維持對忽略側(cè)空間的注意力。

5.3 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transeutaneous electrical neural stimulation，TENS) TENS對皮膚有髓傳人纖維的刺激類似于經(jīng)皮肌肉機械振動，能夠給予UN患者前庭-本體感覺系統(tǒng)以軀體感覺輸入達到治療作用。Karnath[23]的研究揭示對UN患者忽略側(cè)和忽略對側(cè)的頸部肌肉進行TENS干預(yù)會產(chǎn)生不同的結(jié)果，前者大部分患者的忽略癥狀得到改善，而后者的不僅沒有明顯改善患者的癥狀，部分患者的空間搜索功能甚至出現(xiàn)不同程度的下降。Polanomised等[24]通過研究證實結(jié)合TENS能夠提高單純的視覺掃描訓(xùn)練的治療效果。TENS通過促進受損側(cè)半球注意系統(tǒng)激活以改善視覺搜索范圍，對UN的治療具有重要的意義。

5.4 棱鏡適應(yīng)(prismatic adaptation，PA) PA主要通過光學(xué)原理使忽略側(cè)視野物體向?qū)?cè)偏移，從而達到治療UN的目的[25]。在PA干預(yù)開始階段，患者指令手接觸目標(biāo)物體時會出現(xiàn)偏向忽略對側(cè)的現(xiàn)象，階段訓(xùn)練后，患者的視野會得到一定程度的矯正并最終能夠觸及目標(biāo)物體。PA通過誘導(dǎo)視覺運動適應(yīng)激活大腦控制空間注意和意識的雙側(cè)網(wǎng)絡(luò)，這種雙側(cè)額頂網(wǎng)絡(luò)激活能夠抵消由UN產(chǎn)生的病理性空間偏移[26]，這與近年來認為UN由大腦雙側(cè)功能障礙引起的觀點相一致。Striemer等[27]的研究發(fā)現(xiàn)PA是通過作用于背側(cè)通路促進視覺運動控制以改善UN，對知覺的影響較小。PA作為一種主動感覺運動適應(yīng)手段，可以代償UN患者的視野缺陷，并不是恢復(fù)知覺加工處理的能力。但亦有研究表明單次棱鏡適應(yīng)的治療效果有限，只能持續(xù)到治療后24h[28]。

5.5 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transeranial magnetie stimulation，rTMS) rTMS的作用機制為在大腦皮層的局部區(qū)域產(chǎn)生直接刺激該區(qū)域皮層神經(jīng)元的感應(yīng)電流以調(diào)節(jié)神經(jīng)元功能。rTMS分為低重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(1Hz或以下)和高重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(5～25Hz)，其中，低重復(fù)經(jīng)顱磁刺激趨向于抑制皮層功能，高重復(fù)經(jīng)顱磁刺激則易促發(fā)興奮作用，因此臨床采用低重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于UN患者健側(cè)頂葉后部，以抑制健側(cè)失患側(cè)大腦抑制作用下的過度興奮現(xiàn)象。雖然單次rTMS的療效持續(xù)時間有限。盡管近期關(guān)于rTMS的研究結(jié)果較為理想，但作為一項新的治療技術(shù)，其治療時機、劑量以及潛力需要更為嚴格的研究去論證[29]。

5.6 眼遮蔽(eye patching，EP) EP能夠改善腦卒中后伴有UN患者對忽略側(cè)視野的視空間注意力，分為單眼遮蔽和右側(cè)視野遮蔽。EP通過阻擋健側(cè)視野將UN患者注意力集中在忽略側(cè)空間，并減少由大腦半球間不平衡導(dǎo)致的健側(cè)定向去抑制化，其中，右側(cè)視野遮蔽能夠減少左側(cè)上丘的感覺刺激輸入，從而減少右側(cè)上丘的抑制化，最終改善達到左側(cè)視野視覺功能的作用[30]。然而Aparicio-Lopez等[31]的研究結(jié)果卻揭示右側(cè)視野遮蔽結(jié)合認知康復(fù)訓(xùn)練并不比單純采用認知康復(fù)訓(xùn)練的療效顯著，盡管神經(jīng)心理學(xué)測試能夠測量出患者接受綜合訓(xùn)練后有部分改變，但這并不意味是功能層面上的改善。因而，仍需要更多的研究去論證EP對于腦卒中后UN的療效。

6 小結(jié)

腦卒中后UN是一種復(fù)雜的功能障礙，患者多表現(xiàn)為無法對大腦受損對側(cè)空間的刺激產(chǎn)生正確的反應(yīng)，及時篩查和治療UN對患者的遠期康復(fù)具有重要意義。目前，評估篩查和治療方法較多，但仍缺乏一個公認的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生和治療師往往根據(jù)自己所熟悉的或可以獲取到的方法進行評估和治療，這限制了UN患者的功能康復(fù)。本文簡要總結(jié)了腦卒中后UN的臨床表現(xiàn)、分型和神經(jīng)解剖機制，并著重介紹了UN的評估篩查和治療方法的研究進展。根據(jù)空間信息心理加工過程中采用的參考框架將UN分為自我為中心和非自我為中心兩個亞型，這種分類方法有助于加強醫(yī)護工作者對于腦卒中患者忽略癥狀的重視。傳統(tǒng)觀點認為忽略癥狀與后頂葉皮層或顳上回、腦島和基底神經(jīng)節(jié)等腦區(qū)受損相關(guān)，但影像學(xué)的發(fā)展及應(yīng)用，使得對UN的神經(jīng)解剖機制有了更好的了解，目前的研究提示不同病變部位對應(yīng)不同類型UN，這有助于解釋病變-癥狀關(guān)系中的差異現(xiàn)象。UN的評估方法較多，蘋果劃銷測試的開發(fā)和臨床應(yīng)用解決了傳統(tǒng)評定方法無法同時區(qū)分自我為中心忽略和非自我為中心忽略的技術(shù)難題?；谏窠?jīng)科學(xué)的指導(dǎo)以及結(jié)合影像學(xué)檢查有助于揭示PA、rTMS和EP等新技術(shù)的潛在理論基礎(chǔ)并引導(dǎo)我們對治療方法進行改進，這些新技術(shù)在臨床工作中得到了一定的推廣，效果較于傳統(tǒng)治療方法有明顯提高，但這些干預(yù)手段的治療劑量、介入時間、確切療效等多種參數(shù)還需要進一步研究加以論證。目前，應(yīng)用計算機平臺實現(xiàn)評估和治療是目前研究的熱點，為UN診療的發(fā)展提供了新的方向。此外，UN的治療涉及環(huán)境因素的影響，應(yīng)對家屬開展康復(fù)宣教工作，對居住環(huán)境進行適當(dāng)?shù)母脑?，動員社會力量重視UN患者所需的康復(fù)環(huán)境，最大限度地改善功能預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

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