康帥 崔向麗 趙元立 林松

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院:1神經(jīng)外科; 2藥劑科,北京 100050)

·短篇論著·

顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)腹瀉的診斷與治療

康帥1崔向麗2趙元立1林松1*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院:1神經(jīng)外科;2藥劑科,北京 100050)

目的探討因抗生素治療顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后感染，引起抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防和治療。方法回顧性分析我科4例術(shù)后顱內(nèi)感染合并抗生素相關(guān)性腹瀉患者的臨床特征和治療，并進(jìn)行有關(guān)抗生素相關(guān)性腹瀉的文獻(xiàn)資料總結(jié)分析。結(jié)果口服萬古霉素或甲硝唑?qū)股叵嚓P(guān)腹瀉療效好。通過局部應(yīng)用抗生素，積極全身抗休克治療1例臨床死亡，3例痊愈出院，隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論術(shù)后顱內(nèi)感染的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征和療程，禁忌過度和過長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，高度警惕抗生素相關(guān)性腹瀉。

抗生素相關(guān)性腹瀉; 顱內(nèi)感染; 雙歧三聯(lián)活茵

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，對(duì)于顱內(nèi)感染常規(guī)會(huì)使用抗生素治療，然而抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用又可能會(huì)引起抗生素相關(guān)性腹瀉，尤以體質(zhì)弱的患者多見。我科2009年1月至2010年10月因靜脈使用抗生素治療顱內(nèi)腫瘤術(shù)后感染引起的抗生素相關(guān)性腹瀉4例，1例因認(rèn)識(shí)不夠造成患者死亡，后兩例經(jīng)過積極治療痊愈， 一下對(duì)4個(gè)病例進(jìn)行回顧分析，并對(duì)抗生素相關(guān)性腹瀉的文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)歸納。

一、病例報(bào)告

1.病例1：郭某某，男性，66歲，左頂枕膠質(zhì)瘤，既往體健。2008年4月15日入院，4月21日手術(shù)，術(shù)后4d體溫開始升高，行腰椎穿刺檢查，腦脊液細(xì)胞總數(shù)48 000×106/l個(gè)，白細(xì)胞96×106/l個(gè)，多核95%，單核5%，蛋白1.41 g/L，糖2.3 mmol/L。兩天后再次腰穿，細(xì)胞總數(shù)8 000×106/L，白細(xì)胞3 200×106/L，多核92%，單核8%，蛋白1.66 g/L，糖1.1 mmol/L，給以美羅培南靜脈點(diǎn)滴。使用抗生素6 d后出現(xiàn)腹瀉，水樣便，便常規(guī)屋紅細(xì)胞和白細(xì)胞，便潛血陽性，大便球菌∶桿菌=1∶1。立即停用靜脈使用美羅培南，給以萬古霉素鞘內(nèi)注射，口服甲硝唑和培菲康。治療6 d后明顯好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)內(nèi)感染控制，腹瀉停止，患者恢復(fù)良好，2008年5月5日出院。隨訪一年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.病例2：陳某某，男性，55歲，11年前曾行闌尾切除術(shù)，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，7年前因左額膠質(zhì)瘤行手術(shù)治療。此次2008年7月3日入院，2008年7月8日行左額原切口開顱腫瘤切除術(shù)。手術(shù)順利，共用4 h，保留瘤腔外引流。術(shù)后給予拉氧頭孢預(yù)防感染，術(shù)后3 d拔除瘤腔外引流，術(shù)后第4天出現(xiàn)發(fā)熱，CSF檢查提示：細(xì)胞總數(shù)750 000×106/L，白細(xì)胞2 500×106/L，蛋白2.06 g/L，糖1.1 mmol/L，考慮存在顱內(nèi)感染，停用拉氧頭孢，改美羅培南和萬古霉素靜脈點(diǎn)滴，行腰椎穿刺外引流術(shù)，抗生素鞘內(nèi)注射。聯(lián)合應(yīng)用抗生素4 d，術(shù)后8 d出現(xiàn)腹瀉，大便不成型，便常規(guī)未見異常，給以口服斯密達(dá)、雙黃蓮、乳酵片。次日出現(xiàn)腹脹，多次便常規(guī)提示未見紅、白細(xì)胞及霉菌，潛血陰性。球∶桿=2∶1?？紤]出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腸炎，立即停用美羅培南，繼續(xù)靜脈點(diǎn)滴萬古霉素，給以口服甲硝唑，鞘內(nèi)注射萬古霉素。出現(xiàn)腹瀉第4天便常規(guī)提示可見霉菌，加以氟康唑口服。腹瀉有緩解，腹瀉出現(xiàn)5 d后顱內(nèi)感染控制良好，停用靜脈抗生素，8 d后腹瀉停止。患者恢復(fù)良好，2008年7月25日出院，隨訪一年未見復(fù)發(fā)。

3.病例3：鮑某某，男性，39歲，既往體健。因顱咽管瘤2009年1月10日入院，入院后2009年1月14日行手術(shù)治療，術(shù)后放外引流。術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后2 d體溫較高，術(shù)后3 d行腦脊液檢查示：細(xì)胞總數(shù)18 500×106/L，白細(xì)胞16 200×106/L，給予萬古霉素和美羅培南靜脈點(diǎn)滴，術(shù)后6 d后腦脊液情況明顯好轉(zhuǎn)，改用頭孢吡肟靜脈點(diǎn)滴。術(shù)后5 d無大便，曾給以甘油灌腸劑。術(shù)后10 d出現(xiàn)腹脹，給以胃腸減壓、肛管排氣等，停用抗生素，未見明顯好轉(zhuǎn)。后行B超及X片檢查提示“腸管擴(kuò)張、積氣”，請(qǐng)外科會(huì)診，未給與特別處理。腹部情況未見好轉(zhuǎn)，術(shù)后15 d出現(xiàn)感染中毒性休克，術(shù)后16 d(2009年1月30日)臨床死亡。死亡原因?yàn)槁楸孕阅c梗阻導(dǎo)致感染中毒性休克最后導(dǎo)致多臟器功能衰竭。

4.病例4：趙某某，男，47歲，高血壓30年，糖尿病2年。診斷為：松果體區(qū)中度分化松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞瘤。2009年9月3日入院，2009年9月9日手術(shù)，術(shù)后4 d，體溫較高，查腦脊液細(xì)胞總數(shù)24 000×106/L，白細(xì)胞890×106/L，多核80%，單核20%，培養(yǎng)陰性。先后給以頭孢西丁鈉、頭孢吡肟、拉氧頭孢，控制差，后給以萬古霉素+克倍寧景點(diǎn)，第7天行腦室外引流術(shù)，引流腦脊液，用萬古霉素沖洗，第12天出現(xiàn)腹瀉，白細(xì)胞11.16，中性粒86%，查大便球菌∶桿菌=5∶1，給予口服甲硝唑和萬古霉素，術(shù)后第17天基本痊愈，2009年9月26日出院，隨訪一年未見復(fù)發(fā)。

二、討論

神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)抗生素相關(guān)性腹瀉不夠重視，缺乏充分的了解，很容易使病情發(fā)展到不可逆轉(zhuǎn)的程度。此4例患者都是因?yàn)榇嬖陲B內(nèi)感染，靜脈使用廣譜抗生素，造成抗生素相關(guān)性腹瀉，因?yàn)槿狈φJ(rèn)識(shí)，未進(jìn)行早期正確診療，造成嚴(yán)重的全身中毒癥狀，中毒性巨結(jié)腸，低蛋白血癥，脫水休克。其中兩例死亡，兩例經(jīng)積極搶救治療好轉(zhuǎn)。

抗生素相關(guān)性腹瀉占到腸道感染的15%～25%[1]。是由于進(jìn)行抗生素治療后引起的腸道菌群失調(diào)癥。早在上世紀(jì)五十年代，就有人對(duì)此開展研究，經(jīng)過不斷的努力，現(xiàn)在普遍認(rèn)為引起抗生素相關(guān)性腹瀉的主要是難辨梭狀芽孢桿菌，有人認(rèn)為奧克西托克雷白桿菌引起的腹瀉在逐步增加[2]。幾乎所有抗生素均可以引起腸道菌群失調(diào)，多見于克林霉素、氨芐西林、阿莫西林和頭孢類抗生素[3]。致病因素主要是A和B兩種毒素，尤其是B毒素，直接損傷腸壁細(xì)胞，造成腸壁粘膜水腫，糜爛甚至壞死，以致發(fā)生穿孔[4]。根據(jù)癥狀的輕重，可以分為：輕型、重型和爆發(fā)型。癥狀主要有腹瀉，腹脹，腹痛，可有惡心嘔吐，后期可出現(xiàn)全身中毒癥狀，甚至休克[5]。

本組病例均符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，均在使用抗生素期間出現(xiàn)腹瀉，球桿比失調(diào)，排除食物中毒等疾病?？股叵嚓P(guān)在性腹瀉多發(fā)生靜脈應(yīng)用抗生素后4～10 d，早期癥狀主要是腹瀉或者腹脹等，給以止瀉、機(jī)械排氣等治療多不見明顯效果。實(shí)驗(yàn)室檢查，糞便培養(yǎng)及涂片多沒有特異性，近些年通過酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)毒素A和毒素B，較簡(jiǎn)易、迅速及敏感。此4例均做糞便培養(yǎng)未見明顯致病菌，但涂片測(cè)G+和G-比例更加簡(jiǎn)便易行，正常腸道比例約1∶10，但是在此組患者中，比例明顯高于此，最高達(dá)20∶1，提示嚴(yán)重的菌群失調(diào)。血清學(xué)檢查，對(duì)于毒素及抗體的檢查，主要應(yīng)用于科研。此組病例，因?yàn)槎际沁_(dá)到重度，表現(xiàn)出了全省中毒癥張，血中白細(xì)胞數(shù)較高，血紅蛋白較低，白蛋白較低。腹部X線及B超提示腸壁增厚，腸管擴(kuò)張，積氣，腹腔有積液。

對(duì)于顱內(nèi)感染合并重癥抗生素相關(guān)性腹瀉的治療，首先應(yīng)該積極的抗休克糾正低蛋白，減少腹腔腸道大量滲出等治療，停止全身應(yīng)用抗生素，改局部應(yīng)用抗生素。因?yàn)榫嬖陲B內(nèi)感染，所以可用萬古霉素腦室沖洗治療，50 mg從外引流注入蛛網(wǎng)模下腔或者腦室，之后夾閉外引流約2 h，再打開外引流。對(duì)于有腦脊液培養(yǎng)陽性的患者，可以用敏感窄普的抗生素靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于腹瀉，可以首選口服甲硝唑，250 mg 一日4次口服，或者500 mg一日3次口服，持續(xù)10～14 d。對(duì)于一些重癥的患者可以給以口服萬古霉素，250 mg一日4次口服，治療10～14 d。

對(duì)于止瀉藥的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議，多數(shù)主張不應(yīng)用，因?yàn)榭梢詼p少腸蠕動(dòng)，增加毒素在胃腸存留時(shí)間。

因?yàn)榇瞬≥^易復(fù)發(fā)，有人主張持續(xù)6 w的口服萬古霉素的療法：第1周給予125 mg，4次/d；第2周給予125 mg，2次/d；第3周給予125 mg，1次/d；第4周給予125 mg，隔日一次；第5周和第6周三日一次。

抗生素相關(guān)性腹瀉有傳染暴發(fā)的可能，這就需要早期診斷，早期治療，病情難以控制的應(yīng)積極行手術(shù)治療，主要是結(jié)腸切除術(shù)及回腸造瘺術(shù)。醫(yī)務(wù)人員要注意消毒及的隔離?？傊瑢?duì)于顱內(nèi)感染使用抗生素治療的患者應(yīng)該高度警惕抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，出現(xiàn)腹瀉應(yīng)積極尋找病因，以免貽誤病情。一旦出現(xiàn)病情發(fā)展，應(yīng)該給以病因治療的同時(shí)，積極全身治療，改善全身狀況。

1Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea [J]. Clin Infect Dis,1992,15(4):573-581.

2Schrder O,Gerhard R,Stein J. Antibiotic-associated diarrhea [J]. Z Gastroenterol,2006,44(2):193-204.

3Johnson S,Samore MH,Farrow KA,et al. Epidemics of diarrhea caused by a clindamycinresistant strain of Clostridium difficile in four hospitals [J]. N Engl J Med,1999,341(22):1645-1651.

4Moncrief JS,Zheng L,Neville LM,et al. Genetic characterization of toxin A-negative,toxin B-positive Clostridium difficile isolates by PCR [J]. J Clin Microbiol,2000,38(8):3072-3075.

5Bartlett JG,Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea [J]. N Engl J Med,2002,346(5):334-339.

6Jaber MR,Olafsson S,Fung WL,et al. Clinical review of the management of fulminant clostridium difficile infection [J]. Am J Gastroenterol,2008,103(12):3195-3203.

Severeantibiotic-associateddiarrheainintracranialinfectionpatients:diagnosisandtreatment

KANGShuai,CUIXiangli,ZHAOYuanli,LINSong

ObjectiveThe diagnosis and treatment of severe antibiotic-associated diarrhea in intracranial infection are discussed.MethodsThe clinical data of 4 patients admitted to our department were investigated retrospectively and the literatures were reviewed.ResultsOral administration of Vancomycin or Metronidazole was effective in the treatment of antibiotic-associated diarrhea. One case died and 3 cases were cured. No recurrence occurred during the follow-up.ConclusionThe usage of antibiotics should be attached great importance to,especially in the indication and the course of treatment. More attention should be paid to the antibiotic-associated diarrhea.

Intracranial infection; Antibiotic-associated diarrhea; Bifidobacterium

1671-2897(2016)15-361-02

R 739.4

A

康帥，主治醫(yī)師，E-mail:kshy2000@hotmail.com

*通訊作者：林松，教授、主任醫(yī)師，E-mail:lingsong2005@126.com

2016-04-15；

2016-06-20)