劉喜房+李志敏

周圍神經(jīng)系統(tǒng)是指人體腦和脊髓以外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)。職業(yè)性中毒性周圍神經(jīng)病屬于我國法定的職業(yè)病之一，自2013年8月1日起實施的GBZ/T247-2013《職業(yè)性慢性化學(xué)物中毒性周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，為該職業(yè)病的診斷及處理提供了依據(jù)。

主要癥狀表現(xiàn)

引起周圍神經(jīng)病的工業(yè)毒物包括以下幾類：金屬和類金屬，如鉛、鉈、有機汞、砷及其化合物；有機溶劑或有機化合物，如苯、汽油、甲醇、正己烷、甲基正丁基酮、二硫化碳、三氯乙烯、乙醇、磷酸三鄰甲苯酯（TOCP）等；高分子聚合物、氯丙烯、氯乙烯、環(huán)氧乙烷、苯乙烯、二甲基丙烯腈、丙烯酰胺丁二烯；窒息性氣體一氧化碳、氮氣等；農(nóng)藥有機磷化合物、磷酸三鄰甲苯酯、甲胺磷、敵百蟲、丙胺氟磷等。

主要癥狀

工業(yè)毒物引起的周圍神經(jīng)病的發(fā)病多緩慢隱襲，少數(shù)為急性起?。ㄈ玢B中毒）。還有一些毒物，在急性中毒時不出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)，而在1～8周后的中毒恢復(fù)期，出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病的癥狀和體征，稱為“遲發(fā)性周圍神經(jīng)病”，主要見于多種有機磷農(nóng)藥和三氧化二砷中毒。

有一些工業(yè)毒物引起的周圍神經(jīng)病，因其對神經(jīng)的損害有一定的選擇性，因而臨床表現(xiàn)具有某些特征。如丙烯酰胺中毒，震動覺和跟腱反射早期即消失。氯丙烯中毒神經(jīng)病有明顯的肢體遠(yuǎn)端痛覺和觸覺障礙。二甲基氨基丙氰中毒時，選擇性損害支配膀胱的神經(jīng)而導(dǎo)致尿潴留。鉈中毒時，不僅損害肢體的周圍神經(jīng)，而且腦神經(jīng)運動纖維也會受到損害，臨床出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視和面肌麻痹等情況。工業(yè)毒物引起的周圍神經(jīng)病，主要表現(xiàn)包括以下幾方面：

感覺障礙：表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端麻木、刺痛或感覺異常，小腿酸脹；四肢遠(yuǎn)端深感覺（震動覺、位置覺）及淺感覺（痛覺、觸覺、溫覺）減退或消失，典型者呈手套、襪套樣分布。例如發(fā)生急性鉈中毒時，手指、腳趾及陰莖對疼痛異常過敏，輕觸皮膚即劇痛難忍，甚至不能站立及行走。

運動障礙：表現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端力弱，雙下肢沉重乏力，不能走遠(yuǎn)，跑步困難，下樓或下坡時易屈膝摔倒，雙手指無力，提重物困難，雙手精細(xì)動作受影響，嚴(yán)重者四肢遠(yuǎn)端可完全麻痹，出現(xiàn)肌肉萎縮等。根據(jù)受累神經(jīng)數(shù)目，可有單發(fā)性及多發(fā)性周圍神經(jīng)病變之分，如慢性鉛中毒累及橈神經(jīng)、腓神經(jīng)引起垂腕、足下垂。按病程分可有急性、慢性、復(fù)發(fā)性、進行性、遲發(fā)性之分，如敵百蟲、敵敵畏、有機磷等一般在急性中毒后3周左右出現(xiàn)周圍神經(jīng)病，稱之為遲發(fā)病周圍神經(jīng)病。

腱反射降低：四肢腱反射對稱性反射減退或消失。

腦神經(jīng)受累：一些毒物可伴有腦神經(jīng)障礙為主的周圍神經(jīng)病，如三氯乙烯損及三叉神經(jīng)感覺支，出現(xiàn)面部感覺減退、角膜反射減退或消失；急性鉈中毒可使動眼神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)受損，致面肌癱、面部發(fā)麻和角膜反射消失；甲醇中毒時，出現(xiàn)視神經(jīng)損害較多見。

自主神經(jīng)功能障礙：表現(xiàn)為肢端發(fā)涼，手足多汗，膚色發(fā)紫，手掌、足跖、皮膚干燥皺裂，指、趾過度角化或脫屑，指甲松脆而失去光澤，肢端皮膚溫度降低或雙側(cè)皮膚溫度不對稱，肢端血流量減少。

幾種工業(yè)中毒性周圍神經(jīng)病

砷中毒性周圍神經(jīng)?。河捎诼越佑|或一次性經(jīng)消化道攝入中毒劑量而發(fā)病。急性中毒患者多在染毒4～6周后出現(xiàn)癥狀，并在數(shù)天內(nèi)達到高峰。慢性砷中毒性周圍神經(jīng)病的起病隱匿，發(fā)展緩慢。早期癥狀表現(xiàn)為雙下肢疼痛和感覺異常，四肢遠(yuǎn)端手套、襪套樣的感覺減退；運動覺和位置覺明顯受累。感覺癥狀發(fā)生數(shù)天之后開始出現(xiàn)肌無力，表現(xiàn)為雙下肢進行性、完全性、弛緩性癱瘓，有時可累及上肢；腱反射常消失。皮膚損害常見皮膚色素沉著、過度角化癥和指甲改變。

鉛中毒周圍神經(jīng)?。褐饕奂斑\動纖維，多無感覺癥狀和體征。早期累及橈神經(jīng)支配的腕伸肌和指伸肌，表現(xiàn)為垂腕和伸指無力，以后逐漸累及上肢其他肌肉，肱橈肌通常不受累，偶爾也可累及下肢。

汞中毒：汞分無機汞（元素汞或汞鹽）和有機汞兩種形式，中毒時所引起的表現(xiàn)明顯不同。有機汞（如甲基汞）中毒主要損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，累及大腦皮質(zhì)和小腦，周圍神經(jīng)的損害主要在后根節(jié)，前根不受累。表現(xiàn)為語言障礙、共濟失調(diào)、管狀視野、聽力障礙和嚴(yán)重的精神癥狀；感覺障礙表現(xiàn)為口周、舌和四肢遠(yuǎn)端麻木。無機汞中毒主要以周圍神經(jīng)損害為主，其特點為肌無力和肌萎縮癥狀明顯重于感覺癥狀。

鉈中毒：有嚴(yán)重的感覺異常和彌漫性脫發(fā)；有時可出現(xiàn)遲發(fā)性心血管自主神經(jīng)障礙，恢復(fù)緩慢。

有機磷中毒后遲發(fā)性神經(jīng)?。涸摬】芍掠谰眯灾w癱瘓，一般發(fā)生于急性有機磷中毒后8～14天，表現(xiàn)為腓腸肌痙攣性疼痛，四肢遠(yuǎn)端手套襪套樣的感覺障礙，并逐漸向近端發(fā)展，可同時伴有四肢遠(yuǎn)端無力、步態(tài)不穩(wěn)和下肢癱瘓，病情嚴(yán)重時可累及上肢，出現(xiàn)垂足、垂腕，跟腱反射消失。個別患者可有錐體束受累。中度和輕度有機磷中毒后遲發(fā)性神經(jīng)病，在1～3年內(nèi)神經(jīng)功能可有一定程度的恢復(fù)，但重癥病人恢復(fù)十分困難。

診治及預(yù)后

根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是四肢感覺、運動及反射受損的體征，結(jié)合神經(jīng)肌電圖檢查，周圍神經(jīng)病的診斷一般不困難。其診斷意義在于病因?qū)W的鑒別，即需要詳細(xì)了解職業(yè)史，包括接觸毒物的種類、時間、濃度、周圍神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)和毒物接觸時間的關(guān)系；同車間或同工種是否有類似表現(xiàn)的患者；對生產(chǎn)環(huán)境中的毒物及患者的血、尿、嘔吐物及毛發(fā)內(nèi)毒物的檢測；同時要排除其他非工業(yè)毒物所致的周圍神經(jīng)病后，才能明確病因診斷。

治療措施是及時脫離毒物接觸，并積極排除已吸收的毒物。如砷中毒性周圍神經(jīng)病，可用二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉促排；鉈中毒用普魯士藍(lán)治療效果較好，且無毒作用。絕大多數(shù)中毒性周圍病都缺乏特效解毒劑，治療方法與神經(jīng)內(nèi)科治療周圍神經(jīng)病所用中西醫(yī)療法相同。由于受損的周圍神經(jīng)軸索變性可以再生，所以中毒性周圍神經(jīng)病一般預(yù)后良好，但對肌肉萎縮、跟腱反射消失及異常的肌電改變，有時需數(shù)年方能恢復(fù)。有機磷中毒所致遲發(fā)性周圍神經(jīng)病患者中，少數(shù)出現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害時，預(yù)后較差。除此之外，絕大多數(shù)工業(yè)毒物缺乏有效的促排劑或解毒藥，應(yīng)用大劑量的B族維生素三磷腺苷（ATP）、輔酶A和肌苷，可對神經(jīng)組織的修復(fù)和功能重建具有促進作用。

主要預(yù)防措施

操作過程自動化、機械化、密閉化，是預(yù)防的根本措施，經(jīng)常檢查維修生產(chǎn)設(shè)備，防止工藝過程“跑、冒、滴、漏”發(fā)生。

墻壁、頂棚和地面等內(nèi)部結(jié)構(gòu)和表面，應(yīng)采用不吸收、不吸附毒物的材料，必要時加設(shè)保護層；車間地面應(yīng)平整防滑，易于沖洗清掃；可能產(chǎn)生積液的地面應(yīng)做防滲透處理，并采用坡向排水系統(tǒng)，其廢水納入工業(yè)廢水處理系統(tǒng)；設(shè)置除塵、排毒及凈化設(shè)施，控制工作場所空氣中毒物濃度，使其符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；配備現(xiàn)場急救用品，設(shè)置沖洗噴淋設(shè)備，便于受到污染后的清洗。

對于通過呼吸道進入人體的毒物，要加強個人防護，根據(jù)不同作業(yè)要求，應(yīng)配備防毒口罩或防毒面具；處理泄漏事故時，須使用隔絕式呼吸防護用品，以防急性中毒；要佩戴防護服、防護鞋、防護手套、防護鏡等。

要經(jīng)常打掃或用水沖洗生產(chǎn)環(huán)境；下班時應(yīng)淋浴，不在工作場所喝水、吃飯。

應(yīng)定期檢測作業(yè)場所有毒危害物濃度，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以整改；對接觸毒物的工人應(yīng)進行職業(yè)病防治知識培訓(xùn)，掌握個人防護用品的正確使用、保養(yǎng)方法；應(yīng)做好工人上崗前的職業(yè)健康檢查，對于中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)患有疾病者，企業(yè)要嚴(yán)禁其從事接觸作業(yè)。

編輯 邊 安endprint