李亞紅

破除“看病難”“看病貴”積弊，分級診療勢在必行。專家認(rèn)為，推進(jìn)分級診療，需邁過三道坎：讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留在基層；完善大小醫(yī)院間轉(zhuǎn)診機(jī)制；理順大小醫(yī)院間利益分配機(jī)制。

讓優(yōu)秀醫(yī)生“長”在基層

實(shí)行以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療是國際通行模式。一些地方正在建設(shè)“家庭醫(yī)生”隊(duì)伍，提倡常見病多發(fā)病社區(qū)首診。

“初衷是讓每個家庭都有一個醫(yī)生‘朋友，生病先找‘朋友?！北本┦行l(wèi)生計(jì)生委巡視員郭積勇說，“如果確有需要，由‘家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)分診轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院?！?/p>

北京推行的“家庭醫(yī)生式”服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，居民自愿簽約，一個“家庭醫(yī)生式”服務(wù)團(tuán)隊(duì)最多簽約家庭不超過600戶。然而，由于社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力和水平問題，影響到“家庭醫(yī)生”制度的推廣。

北大光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究院執(zhí)行院長劉國恩說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在人員短缺，尤其是高層次人才缺乏的狀況。

大醫(yī)院工作環(huán)境、發(fā)展前景、工資待遇優(yōu)于基層醫(yī)療單位，對優(yōu)秀技術(shù)人員有吸引力。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)待遇低、社會地位低，對優(yōu)秀人才缺乏吸引力，人才流失嚴(yán)重。

讓患者留在基層，社區(qū)要能“接得住”，根本在于提升能力和實(shí)力，要讓好醫(yī)生“長”在基層。北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生高鳳娟認(rèn)為，目前，社區(qū)醫(yī)生晉升指標(biāo)和比例相對較低，晉升空間有限。

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰建議，建立基層小醫(yī)院與大醫(yī)院人才培養(yǎng)合作、幫扶機(jī)制。比如，采取多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等方式，讓大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源向基層流動。

完善大小醫(yī)院轉(zhuǎn)診通道

讓患者分級診療，重要的是，患者首診在基層并能夠順利轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。然而，當(dāng)前除了醫(yī)聯(lián)體和對口支援可以由基層醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診外，患者從基層看病再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院并不容易。這也是許多患者直接前往大醫(yī)院看病的主要原因。

大醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)解決疑難雜癥，按照醫(yī)改政策，應(yīng)當(dāng)接受從基層轉(zhuǎn)診來的患者。盡管北京市衛(wèi)計(jì)委多次要求，只要是社區(qū)轉(zhuǎn)來的患者，大醫(yī)院不能拒絕。然而，小醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診渠道并不通暢。

記者在北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科采訪，見到來自河北的患者范海萍。她因腿痛無法站立，在河北醫(yī)院診治20天，未查出病因。河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的醫(yī)生推薦她到北京宣武醫(yī)院就診。

“二院的醫(yī)生告知，去北京宣武醫(yī)院找她的老師給看一看。不巧，我和家人從河北到北京得知，要找的那個‘老師出去開會了?！狈逗Ｆ颊f，“只得打電話預(yù)約其他專家號，可是電話里說最近的‘專家號掛滿了，只得找‘號販子買了一個‘專家號?！?/p>

解決“下轉(zhuǎn)上”難題，北京、上海、江西等地探索用醫(yī)聯(lián)體的模式?！氨本┑?016年底將建成50個醫(yī)聯(lián)體。”一位專業(yè)人士說，“在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院病人能通過‘綠色通道轉(zhuǎn)到大醫(yī)院診治，而大醫(yī)院需要康復(fù)的病人也能轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院或者是社區(qū)醫(yī)院。”

醫(yī)聯(lián)體是由幾個大醫(yī)院的“點(diǎn)”帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“面”。醫(yī)聯(lián)體由大醫(yī)院牽手小醫(yī)院組成，一般由一個三級醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（區(qū)縣醫(yī)院）作為核心醫(yī)院牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。不過，這種醫(yī)聯(lián)體一般限于大醫(yī)院與周圍醫(yī)院的合作。

北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇說，醫(yī)聯(lián)體的另一個重要職能是通過傳幫帶，將大醫(yī)院的先進(jìn)診療技術(shù)和管理理念帶到基層。通過大醫(yī)院專家到小醫(yī)院出診等形式培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員，讓他們自身逐漸強(qiáng)大。

北京市醫(yī)改辦原主任韓曉芳認(rèn)為，應(yīng)分別明確一級、二級和三級醫(yī)院的功能定位，壓縮大醫(yī)院普通門診量，通過績效考核、財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等，引導(dǎo)大醫(yī)院注重疑難雜癥的診治。讓大醫(yī)院更多地接診從基層轉(zhuǎn)診來的病人，并建立相應(yīng)的“綠色通道”。

理順大小醫(yī)院利益分配機(jī)制

分級診療不健全，患者無序就醫(yī)，還體現(xiàn)在大醫(yī)院大小疾病“通吃”，導(dǎo)致城市二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“吃不飽”，資源閑置。接受采訪的多家公立醫(yī)院院長認(rèn)為，分級診療事實(shí)上就是分錢，轉(zhuǎn)診就是轉(zhuǎn)錢。其中主要原因是，大醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)分三塊：財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、以藥補(bǔ)醫(yī)。

“政府投入只占醫(yī)院整個運(yùn)營成本的12%至13%?！标愑抡f，“這也就是說，大部分費(fèi)用要靠醫(yī)院通過服務(wù)患者去掙?！?/p>

醫(yī)改專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京、上海等城市大醫(yī)院三成以上的患者是得了慢性病來定期開藥的，如果真正建立起分級診療，大醫(yī)院的病人數(shù)量會大幅分流。

一位醫(yī)改專家直言，現(xiàn)在門診依然是大醫(yī)院重要且穩(wěn)定的收入來源。在利益機(jī)制調(diào)整沒有明確的情況下，沒有哪家醫(yī)院敢放棄門診。

記者采訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者首診在基層雖有一定作用，但這種吸引力較弱。“醫(yī)保政策引導(dǎo)支持力度還不足。”北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波說，“北京市現(xiàn)有醫(yī)保政策對患者采取自由流動、自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，對優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)力度不足?！?/p>

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬邵逸夫醫(yī)院常務(wù)副院長蔡秀軍認(rèn)為，引導(dǎo)分級診療要發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，拉大不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)的報(bào)銷比例。