社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)服務(wù)中心與醫(yī)院互動式健康管理干預(yù)社區(qū)高血壓患者效果分析

王志峰胡蕊宋志領(lǐng)龐建民

項目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(編號：122777159)

作者單位： 050031石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

E-mail：hurui2010@yeah.net

【摘要】目的探究社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)服務(wù)中心與醫(yī)院互動式健康管理干預(yù)社區(qū)高血壓患者效果。方法本次研究時間為2011年1月至2014年12月，選擇本市區(qū)內(nèi)人民醫(yī)院及市區(qū)內(nèi)17家社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心作現(xiàn)場試點(diǎn)，本次健康管理及高血壓干預(yù)活動研究為期4年。研究組為8家參與醫(yī)院互動式管理的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，對照組為9家未參與醫(yī)院互動式管理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心?；邮浇】倒芾砀深A(yù)高血壓模式模式通過咨詢相關(guān)專家、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)等形式制定。對2組高血壓患者進(jìn)行4年觀察，對比前后自我健康管理意識、管理依從性情況，對患者健康管理質(zhì)量進(jìn)行分析。結(jié)果在對2組高血壓患者進(jìn)行健康管理前，遵醫(yī)囑服藥、管理參與積極性以及參加自我管理小組患者比例進(jìn)行比較，2組間數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；在進(jìn)行上述管理后，研究組上述指標(biāo)均出現(xiàn)較大改善，且組間數(shù)據(jù)差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組與對照組在不良行為改變率、規(guī)范管理率及血壓控制率等指標(biāo)方面進(jìn)行對比，前者均高于后者，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心間進(jìn)行互動式管理模式，社區(qū)內(nèi)高血壓患者對高血壓管理更具依從性，健康管理質(zhì)量高，因此可在基層進(jìn)行廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】互動式健康管理；社區(qū)高血壓干預(yù)；醫(yī)院；社區(qū)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.048

通訊作者：龐建民，050031河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；

【中圖分類號】R 544.1

收稿日期：(2015-03-20)

作為一種常見病、多發(fā)病，高血壓對人類健康威脅較大，可能導(dǎo)致冠心病、心衰、腦卒中或腎臟疾病發(fā)病率提高。但存在一部分高血壓患者臨床癥狀并不顯著，因此，對患者進(jìn)行篩查，提升其治療依從性，并有效控制和預(yù)防并發(fā)癥是高血壓防治重點(diǎn)之一，對高血壓患者進(jìn)行有效健康管理可有效提升患者生命質(zhì)量[1]?，F(xiàn)階段，我國防治高血壓，并對高血壓患者進(jìn)行健康管理的重心在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)生是高血壓防控主力軍。但我國人口基數(shù)大，高血壓患者數(shù)量多，情況各異，傳統(tǒng)高血壓健康管理方式及服務(wù)分工難以對高血壓以及并發(fā)癥進(jìn)行有效管理，全科醫(yī)生能力存在差異，高血壓患者自身缺乏保健意識等原因?qū)е禄颊呓】倒芾硇Ч粔蚶硐隱2]。因此，亟需探究社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院間有效互動的高血壓健康管理模式成為需要解決的問題。本次研究將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院間建立互動式健康管理，實現(xiàn)高血壓健康管理資源共享，提升患者健康管理質(zhì)量，取得明顯成效，現(xiàn)將本次研究內(nèi)容報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本次研究時間為2011年1月至2014年12月，選擇本市區(qū)內(nèi)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院健康體檢中心及市區(qū)內(nèi)17家社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心作現(xiàn)場試點(diǎn)，本次健康管理及高血壓干預(yù)活動研究為期4年。研究組為8家參與醫(yī)院互動式管理的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，對照組為9家未參與醫(yī)院互動式管理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，在本次研究所有17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，納入高血壓檔案管理的高血壓患者共計2 425例，其中研究組高血壓患者1 232例，其中，男625例，女607例；年齡35～75歲，平均年齡(56.4±7.8)歲；患病周期1～20年，平均病程(8.1±4.21)年；對照組所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有高血壓患者1 193例，其中男586例，女607例；年齡30～70歲，平均年齡(55.8±8.4)歲；患病周期1～15年，平均病程(7.9±5.21)歲。2組研究對象在高血壓性別比、年齡以及病程間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。見表1。

表1　2組研究對象一般情況對比　 ±s

1.2研究方法本次研究主要采用查閱相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢臨床和預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业确绞浇⒂行Ц哐獕航】倒芾砟Ｊ?。具體主要是通過查閱相關(guān)預(yù)防高血壓文獻(xiàn)[3]，對高血壓臨床相關(guān)指標(biāo)、治療藥物、預(yù)后建議，開發(fā)臨床相關(guān)預(yù)防與治療路徑，分析使用情況，從而可以為本次研究提供借鑒價值；同時選擇公共衛(wèi)生學(xué)院相關(guān)預(yù)防醫(yī)學(xué)專家、高血壓臨床治療醫(yī)師以及具有豐富社區(qū)高血壓健康管理經(jīng)驗的全科醫(yī)師共同組建高血壓臨床路徑研究小組，在經(jīng)多次專家會議討論后，建立起互動式高血壓患者健康管理模式框架。

1.2.1質(zhì)量控制:在互動式高血壓健康管理模式建立后，對各項條目落實狀況進(jìn)行進(jìn)度監(jiān)管和質(zhì)量核查，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)、操作步驟等需內(nèi)容統(tǒng)一，流程清晰，明確質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，所有參與本次研究項目人員需進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，合格后進(jìn)入研究小組。研究人員質(zhì)控時，定期對參與醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理狀況，參與人員參與積極性和完成狀況，項目進(jìn)度等各項內(nèi)容進(jìn)行考核、評估，嚴(yán)格控制質(zhì)量。

1.2.2管理方式:對本次研究所有高血壓患者，其具體病情、治療、預(yù)后狀況，通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪記錄表查詢，對患者高血壓健康管理情況進(jìn)行監(jiān)督，主要是患者血壓浮動狀況，是否按時服用藥物，有沒有嚴(yán)格控制飲食，是否堅持規(guī)律鍛煉，對并發(fā)癥并發(fā)癥等情況進(jìn)行了解。

1.2.3管理流程:在互動式高血壓健康管理中，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院都對人群進(jìn)行高血壓篩查，對高血壓患者進(jìn)行有效治療，納入健康管理檔案，定期進(jìn)行高血壓健康教育講座，普及高血壓治療預(yù)防知識，并對患者進(jìn)行周期性體檢等。

在高血壓患者健康管理中，醫(yī)院所承擔(dān)的職責(zé)包括[4]：①負(fù)責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)業(yè)務(wù)，提供技術(shù)支持，并幫助培養(yǎng)社區(qū)人才；②對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生進(jìn)行高血壓專業(yè)知識培訓(xùn)，定期講座；③醫(yī)院與社區(qū)中心定期進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，提高業(yè)務(wù)水準(zhǔn)；④醫(yī)院定期選擇專業(yè)技術(shù)人員對口支援社區(qū)醫(yī)療中心，對其高血壓防治工作進(jìn)行指導(dǎo)；⑤自社區(qū)轉(zhuǎn)診的高血壓患者，醫(yī)院提供綠色通道支持；⑥高血壓患者出院后，由對應(yīng)的社區(qū)對其進(jìn)行健康管理；⑦篩查極高危高血壓患者，并對其進(jìn)行積極治療。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的職責(zé)包括[5]：①根據(jù)自身社區(qū)內(nèi)具體狀況，制定醫(yī)院健康指導(dǎo)計劃；②具體實施健康管理，提升管理率，規(guī)范管理方式；③定期在社區(qū)內(nèi)舉行高血壓健康教育講座，促進(jìn)社區(qū)健康的活動；④一旦出現(xiàn)高血壓及其并發(fā)癥發(fā)病的病例，及時轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)對口醫(yī)院；⑤隨訪高血壓的高危人群。

1.3觀察指標(biāo)對2組患者進(jìn)行高血壓健康管理后，對患者健康管理意識、醫(yī)囑依從性變化進(jìn)行對比，主要比較是否遵從醫(yī)囑按時服用高血壓藥物，能否主動要求參與高血壓健康管理參加小組活動。對患者健康管理質(zhì)量進(jìn)行比較，主要比較指標(biāo)是不良行為改變率、規(guī)范管理率和血壓控制狀況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者健康管理意識及依從性比較在對2組高血壓患者進(jìn)行健康管理前，遵醫(yī)囑服藥、管理參與積極性以及參加自我管理小組患者比例進(jìn)行比較，2組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在進(jìn)行上述管理后，研究組上述指標(biāo)均出現(xiàn)較大改善，且組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者健康管理意識及依從性比較　例(%)

2.22組患者健康管理質(zhì)量對比研究組與對照組在不良行為改變率、規(guī)范管理率及血壓控制率等指標(biāo)方面進(jìn)行對比，前者均高于后者，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者健康管理質(zhì)量對比　例(%)

3討論

3.1互動式健康管理的優(yōu)勢對高血壓患者進(jìn)行互動式健康管理，可有效提升社區(qū)高血壓患者健康管理質(zhì)量，分析其原因主要是這種健康管理方式中明確醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作職責(zé)，做到分工合作，相互協(xié)調(diào)，交換工作，這就會使高血壓患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就能優(yōu)先得到醫(yī)院的就診條件和臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)[6]。在本次研究中，對研究組高血壓患者進(jìn)行抽樣電話隨訪，所有高血壓患者存在一種統(tǒng)一的觀點(diǎn)，即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同樣能夠享受到醫(yī)院的治療和服務(wù)，同樣能夠接觸到高血壓方面的專家，因此對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信任度和就診積極性得到明顯提升。本次研究結(jié)果中，研究組高血壓患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師的管理依從性高于對照組患者，且患者本身的健康管理意識大大強(qiáng)于對照組患者能夠?qū)Ω哐獕籂顩r有效控制，高血壓健康管理的規(guī)范率也大為改善。

3.2互動式健康管理的流程科學(xué)合理的管理流程能夠有效保障管理順利運(yùn)行，互動式健康管理的科學(xué)基礎(chǔ)是通過雙向轉(zhuǎn)診過程做到該模式科學(xué)合理運(yùn)轉(zhuǎn)[7]。有研究表明，雙向轉(zhuǎn)診流程一旦出現(xiàn)不合理情況，將會造成互動式健康管理模式無法順利進(jìn)行，不僅會出現(xiàn)患者無法有效接受健康管理，同樣會造成?？漆t(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生工作態(tài)度的消極[8]。因此，為建立積極有效的雙向轉(zhuǎn)診流程，本次研究選擇公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院高血壓診療專業(yè)醫(yī)師以及具有豐富高血壓健康管理經(jīng)驗的社區(qū)全科醫(yī)師共同組成互動式高血壓健康管理研究小組，多次探討會最終確定互動式高血壓患者健康管理模式，并隨機(jī)選擇一家醫(yī)院和3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行試運(yùn)行2個月，并根據(jù)實際工作中存在的問題進(jìn)行修改，最終確定管理路徑。建立起科學(xué)合理的互動管理模式，高血壓患者能夠感受到專業(yè)性較強(qiáng)的健康服務(wù)[9]，因此，高血壓患者在感受雙向轉(zhuǎn)診過程中，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同樣能夠感受到醫(yī)院一樣的專業(yè)服務(wù)。

3.3分工協(xié)作互動式健康管理中的職責(zé)分工問題一直是難點(diǎn)，為保障互動式健康管理模式能夠長期有效運(yùn)轉(zhuǎn)，，必須有效解決該模式中涉及到的各個部門的權(quán)利、義務(wù)及利益分配[10]。因此制定該互動式健康管理模式時，充分聽取高校預(yù)防醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院臨床醫(yī)師的相關(guān)科室以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等有關(guān)部門的意見和建議，通過職能貢獻(xiàn)度對健康管理經(jīng)費(fèi)進(jìn)行分配。為了順利實施健康管理模式，避免出現(xiàn)應(yīng)付工作的情況，該模式將各部門的日常工作職責(zé)進(jìn)行明確，并根據(jù)落實情況進(jìn)入績效考核和評選年終評優(yōu)，對互動式高血壓患者健康管理的長期有效運(yùn)行提供保障。

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