論著

莖突截短術(shù)治療莖突綜合征

張立紅金德斌李智楊長(zhǎng)東

作者單位： 066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

【摘要】目的分析經(jīng)頸外進(jìn)路和口咽部扁桃體入路莖突截短術(shù)治療莖突綜合征的臨床效果。方法回顧分析2003年3月至2015年3月收治的36例莖突綜合征患者的臨床資料。20例患者采用經(jīng)頸外進(jìn)路莖突截短術(shù)，16例患者采用經(jīng)口咽部扁桃體入路莖突截短術(shù)，其中14例保留扁桃體，2例切除扁桃體。2例扁桃體已切除患者直接手術(shù)截短莖突。行單側(cè)截短32例，雙側(cè)截短4例。對(duì)兩種不同路徑手術(shù)的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果術(shù)后隨訪6個(gè)月，36例患者中30例術(shù)后自覺(jué)癥狀完全緩解，4例癥狀好轉(zhuǎn)，2例癥狀無(wú)改善。經(jīng)頸外進(jìn)路組和經(jīng)口咽部扁桃體入路組有效率分別為95.0%、93.75%，2組均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)，臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論莖突截短術(shù)是治療莖突綜合癥的有效方法，兩種徑路莖突截短術(shù)均能有效治療莖突綜合癥，可根據(jù)莖突的方向不同選擇經(jīng)口或頸外進(jìn)路手術(shù)。對(duì)莖突不連續(xù)者，切斷莖突舌骨韌帶或切除中間骨化組織，可以達(dá)到治療目的。

【關(guān)鍵詞】莖突截短術(shù)；莖突綜合征；頸外徑路莖突截短；扁桃體瓣；口內(nèi)徑路莖突截短

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.042

【中圖分類號(hào)】R 766.21

收稿日期：(2015-05-07)

莖突綜合征又稱作莖突神經(jīng)痛、Eagle綜合征，是由于莖突生長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)、莖突方位、形態(tài)異?；蛏喙琼g帶骨化、鈣化等原因?qū)е碌那o突與臨近的肌肉、血管、神經(jīng)、黏膜相貼近，當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸或做吞咽、發(fā)音動(dòng)作時(shí)刺激鄰近血管神經(jīng)而產(chǎn)生的腭咽部疼痛、咽部異物感、劇烈咳嗽、反射性耳痛、耳鳴、頭頸部痛、體位性眩暈和涎液增多等一系列癥狀的總稱。約3/4為單側(cè)發(fā)病，1/4為雙側(cè)，常見(jiàn)于成年人[1]。由于約1.4%～30%的正常人存在莖突過(guò)長(zhǎng)，但其中只有4%～10.3%有癥狀，且表現(xiàn)多樣，因此臨床對(duì)于莖突綜合征的診治常易忽視[2]。目前，經(jīng)保守治療無(wú)效者可行手術(shù)截短莖突，這是治療莖突綜合征最有效的治療手段。但是對(duì)于經(jīng)頸外進(jìn)路還是經(jīng)口咽部扁桃體入路尚存在爭(zhēng)議。我院于2003年3月至2015年3月收治莖突綜合征患者36例，比較分析了兩種手術(shù)路徑治療治療莖突綜合征的療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究回顧性分析36例莖突綜合征患者(收治于2003年2月至2015年2月)的臨床資料，均根據(jù)臨床癥狀、X線或CT三維重建確診。其中男10例，女26例；年齡24～65歲，平均年齡43歲；病史3個(gè)月～25年，雙側(cè)患者4例，單側(cè)患者32例，其中有2例為莖突不連續(xù)，未端或中間及未端骨化。經(jīng)頸外進(jìn)路手術(shù)組20例，經(jīng)口咽部扁桃體入路組16例，其中保留扁桃體的莖突截短術(shù)14例，切除扁桃體后截短莖突2例。2例扁桃體已切除患者直接手術(shù)截短莖突。行單側(cè)截短術(shù)32例，雙側(cè)截短術(shù)4例。2組患者性別比、年齡、病情嚴(yán)重程度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2癥狀主訴咽痛，吞咽時(shí)疼痛程度加重，并且向耳部或頭頂部放射26例；主訴耳痛、耳鳴及咽部異物感10例；主訴咽痛伴有面部疼痛2例；失眠等神經(jīng)癥樣綜合征出現(xiàn)于26例女性及2例男性患者。全部患者咽部黏膜充血不明顯，扁桃體Ⅰ°腫大19例，Ⅱ°腫大15例，但無(wú)明顯的炎癥表現(xiàn)，患者為扁桃體術(shù)后2例。36例患者中，18例咽部觸診時(shí)可觸及硬性隆起，其中，9例在扁桃體處觸到硬性隆起，6例在舌弓處觸及硬性隆起，3例在咽弓處觸及硬性隆起；其余18例均沒(méi)有明確觸及硬性隆起。所有病例觸診操作過(guò)程中均誘發(fā)和明顯加重了患者的上述癥狀，相反，表面麻醉咽部(1%丁卡因處理)均能減輕患者癥狀。

1.3影像學(xué)資料36病例中，3例患者行莖突X線檢查，33例行莖突CT三維重建檢查，檢測(cè)莖突長(zhǎng)度為24～71 mm(不包括2例莖突不連續(xù)病例)，平均41.9 mm。2例提示莖突不連續(xù)，但其根部均未超過(guò)20 mm，其中1例莖突舌骨間三段骨化，分別為根部、中間、與未端；另1例為根部與未端骨化。見(jiàn)圖1、2。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的癥狀和體征，參考張慶泉等[3]研究確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)咽痛、咽部異物感或梗阻感、頭痛、頸部下頜角部位疼痛、耳鳴、耳痛或乳突區(qū)痛、舌痛等；(2)正位X線片測(cè)量莖突長(zhǎng)度≥2.5 cm，且形態(tài)、方位異常；(3)扁桃體區(qū)觸痛，或能觸及莖突尖；(4)以1%利多卡因進(jìn)行扁桃體窩周圍封閉可短暫消除或緩解上述癥狀；(5)既往無(wú)頸部外傷史。凡是>20歲的成人具有以上癥狀3條者就可診斷為莖突綜合征。

圖1莖突舌骨間三段骨化，分別為根部、中間、與未端

圖2保留扁桃體的莖突截短術(shù)方法2術(shù)中莖突顯示圖片，扁桃體窩內(nèi)可見(jiàn)過(guò)長(zhǎng)生長(zhǎng)的莖突與莖突舌骨韌帶相連；

☆：顯示扁桃體根-后弓部的扁桃體瓣

：過(guò)長(zhǎng)生長(zhǎng)的莖突與莖突舌骨韌帶相連?：懸雍垂

圖3保留扁桃體的莖突截短術(shù)方法2，術(shù)中扁桃體原位縫合圖片扁桃體于原位縫合，圖片顯示血運(yùn)良好

1.5手術(shù)方法

1.5.1經(jīng)口入路患者，在全身麻醉下進(jìn)行。①對(duì)于在前后弓或在已切除扁桃體的扁桃體隱窩內(nèi)即可觸及莖突尖端的患者，以手指引導(dǎo)，在莖突尖部位用電刀縱形切口，切口長(zhǎng)度約為2 cm，鈍性分離肌肉組織使莖突尖部充分暴露，繼續(xù)縱行切開(kāi)尖部莖突處骨膜并剝離，把小號(hào)腺樣體刮匙準(zhǔn)確套入莖突尖部，將莖突分離至根部,然后用錐管咬骨鉗從莖突根部鉗斷，取出截?cái)嗲o突，經(jīng)檢查無(wú)活動(dòng)性出血后仔細(xì)縫合切口；②對(duì)于在扁桃體內(nèi)觸及莖突尖部的病例，我們應(yīng)用剝離法進(jìn)行處理，先分離扁桃體頭部，沿扁桃體被膜，用電刀順前弓切至根部，按圖2所示在扁桃體根-后弓部形成一個(gè)扁桃體瓣，繼而將扁桃體瓣翻向咽部，盡量暴露出扁桃體窩，以手指于扁桃體窩內(nèi)探及莖突尖部，然后同上述方法操作，截短莖突，待檢查無(wú)活動(dòng)出血后，用將扁桃體原位縫合。見(jiàn)圖3。

1.5.2頸外徑路手術(shù)方法：全身麻醉下進(jìn)行，肩部墊高，頭偏向健側(cè)位，自乳突尖向下2 cm，沿胸鎖乳突肌前緣向下，在下頜角下2 cm處繞后向頜下至舌骨水平切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌，鈍性分離頸深筋膜，向后拉開(kāi)胸鎖乳突肌，于腮腺被膜的深面向上分離，順勢(shì)牽拉起腮腺及下頜骨，然后，鈍性分離頸深筋膜，由二腹肌外側(cè)向上進(jìn)入咽旁間隙，觸及莖突尖部并充分暴露，用小號(hào)腺樣體刮匙套入莖突尖部，繼而將莖突盡量分離至根部,切斷莖突。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)基本情況36例患者手術(shù)均取得成功，術(shù)中截短莖突10～35 mm，平均16 mm， 術(shù)后無(wú)出血、咽旁間隙感染，保留扁桃體手術(shù)的無(wú)扁桃體壞死，扁桃體形態(tài)與術(shù)前相似，所有患者均于術(shù)后3～5 d出院。

2.2手術(shù)后隨訪情況術(shù)后隨訪半年，30例癥狀完全消失，其中經(jīng)頸外進(jìn)路手術(shù)者17例，經(jīng)口咽部扁桃體入路者13例；4例癥狀部分消失，其中經(jīng)頸外進(jìn)路手術(shù)者2例，經(jīng)口咽部扁桃體入路者2例，能正常生活，為一莖突不連續(xù)，未端骨化，中間為纖維連接；癥狀無(wú)改善者2例，后在外院開(kāi)顱行舌咽神經(jīng)梳理減壓術(shù)，癥狀消失。

2.3手術(shù)有效率經(jīng)頸外進(jìn)路組有效率為95.0%，經(jīng)口咽部扁桃體入路組有效率為93.75%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4并發(fā)癥情況無(wú)1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、出血、咽旁間隙感染、扁桃體壞死等術(shù)后并發(fā)癥。

3討論

人類莖突來(lái)源于舌骨弓軟骨，即Reichert軟骨，位于乳突尖前部、鼓部下方、莖乳孔前下方。莖突被莖突鞘包裹其根部，并附著莖突咽肌。莖突中部及尖端分別附著兩塊肌肉：莖突舌骨肌和莖突舌?。灰约皟蓚€(gè)韌帶：莖突下頜韌帶和莖突舌骨韌帶。莖突內(nèi)側(cè)附有三條神經(jīng)，分別是迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，其中舌咽神經(jīng)與莖突直接相鄰于莖突咽肌下方。莖突尖部較接近于頸外動(dòng)脈之終末分叉處，位置在頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈之間。因此，當(dāng)莖突發(fā)育過(guò)長(zhǎng)或出現(xiàn)偏曲、增粗等異常情況時(shí)，由于其解剖特征，便很可能影響莖突周圍的神經(jīng)或血管、韌帶的正常功能，產(chǎn)生刺激癥狀。目前的研究一般認(rèn)為，莖突長(zhǎng)度超過(guò)2.5 cm則可診斷為莖突過(guò)長(zhǎng)。莖突方位異常也是引起莖突綜合征的重要原因，莖突的內(nèi)傾角正常情況下約為30度左右，一旦莖突內(nèi)傾角小于20度或超過(guò)40度，即為莖突方位異常。莖突過(guò)長(zhǎng)或莖突方位異常容易觸發(fā)刺激癥狀，但事實(shí)上并不一定均引發(fā)莖突綜合征[4]。

莖突綜合征臨床表現(xiàn)變化多樣，診斷中存在一定的困難，容易與其他疾病混淆，延誤治療時(shí)機(jī)。莖突綜合征發(fā)病年齡約為20～40歲，此期間為莖突軟骨的骨化期[2]。目前莖突綜合征的確切發(fā)病率尚不清楚，但有研究顯示，成人莖突過(guò)長(zhǎng)的比例只占4%，而引發(fā)莖突綜合征癥狀的病例只占此部分人群的4%。一般說(shuō)來(lái)，具有下列臨床癥狀之一的患者應(yīng)考慮莖突綜合征：咽痛伴有咽部異物感或梗阻感；頭痛；耳痛、耳鳴伴有或不伴有乳突區(qū)痛；下頜角疼痛；舌痛等。為進(jìn)一步明確診斷，可行咽部扁桃體周圍封閉試驗(yàn)(使用1%丁卡因或利多卡因局部封閉)，根據(jù)情況進(jìn)一步行莖突三維CT掃描。常規(guī)X線檢查存在一定的局限性，為使診斷更加準(zhǔn)確、可靠，推薦應(yīng)用多層螺旋CT掃描圖像重建技術(shù)，對(duì)莖突形態(tài)、大小、彎曲度及走向進(jìn)行清晰顯示，同時(shí)，CT掃描又可顯示患者頸部、咽部及顱底的病變[5]。

莖突綜合征患者的治療首先采取保守治療的原則，可考慮應(yīng)用骨刺丸、卡馬西平等口服藥物治療。若藥物治療療效不佳或無(wú)效，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。目前，通過(guò)外科手術(shù)的方法，截短或修整過(guò)長(zhǎng)的莖突是治療莖突綜合癥最有效的方法,具有病灶清除徹底的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)消除了不良因素的刺激而使得臨床癥狀得到顯著緩解。莖突截短術(shù)有經(jīng)口咽和頸外徑路兩種術(shù)式[4]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者多采取經(jīng)口內(nèi)路徑保留扁桃腺的改良術(shù)式，這一術(shù)式擴(kuò)大了保留扁桃體的莖突截短術(shù)的適應(yīng)癥，又能有效避免扁桃體切除后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)避免術(shù)中腮腺﹑腮漏及面神經(jīng)損傷[6，7]。然而，對(duì)于以上兩種手術(shù)路徑的療效及并發(fā)癥情況目前報(bào)道不一。徐小鴻[8]認(rèn)為經(jīng)頸外徑路頸突截短術(shù)治療后患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于經(jīng)口內(nèi)徑路手術(shù)者。陳錦明等[9]則認(rèn)為經(jīng)口咽徑路組的臨床療效好于經(jīng)頸外徑路組。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)頸外徑路和經(jīng)口咽部扁桃體入路頸突截短術(shù)的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式均為治療莖突綜合征的有效手段，與郭煉等[10]報(bào)道一致。但是具體選擇那種術(shù)式我們認(rèn)為，對(duì)于口內(nèi)未觸及莖突或口內(nèi)徑路失敗者應(yīng)盡量選擇經(jīng)頸外徑路截短莖突，而對(duì)于扁桃體窩能觸及莖突、慢性扁桃體炎的年輕患者宜選擇經(jīng)口內(nèi)徑路保留扁桃體的莖突截短術(shù)。總之，對(duì)于采取哪種徑路行莖突截短術(shù)需要根據(jù)患者的年齡、癥狀體征、莖突長(zhǎng)度、方位等因素綜合考慮，以到達(dá)最好的治療效果并盡量降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1例因咽痛，誤診為莖突綜合癥，術(shù)后癥狀無(wú)改善，后在外院開(kāi)顱行舌咽神經(jīng)梳理減壓術(shù)，癥狀消失，術(shù)中提示責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈分支。提示我們出現(xiàn)舌咽神經(jīng)痛癥狀要仔細(xì)鑒別，告知患者出現(xiàn)類似癥狀除莖突外，有多種原因可造成，如顱內(nèi)血管壓迫舌咽神經(jīng)等，以避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

2例莖突不連續(xù)者，均經(jīng)口入路，1例莖突根部及未端骨化者，術(shù)中找到時(shí)莖突舌骨韌帶，未能分離找到未端骨質(zhì)，僅行莖突舌骨韌帶切斷，術(shù)后癥狀未能立即消失，出院后隨訪，于1個(gè)月后癥狀逐漸減輕，3個(gè)月后癥狀輕微至今，不影響正常生活；另1例莖突舌骨間三段骨化者，術(shù)中切除中間骨化部分，未端未能探及，術(shù)后癥狀消失，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。說(shuō)明對(duì)有莖突綜合癥癥狀，CT提示莖突不連續(xù)者，切斷莖突舌骨韌帶或切除中間骨化組織，可以達(dá)到治療目的，但僅有2例病人，仍需進(jìn)一不觀察。推測(cè)可能的原理為切斷中間連接的韌帶或骨質(zhì)，改變了原來(lái)刺激鄰近血管、神經(jīng)及肌肉莖突骨質(zhì)的方向，證實(shí)了莖突綜合癥與莖突的方向有關(guān)，不一定與長(zhǎng)度呈正相關(guān)。

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