論著

E-max鑄瓷嵌體修復(fù)磨牙大面積缺損的臨床療效研究

張勇鐘波張玉杰張彩喬李立芳

作者單位： 050051河北省石家莊市第二醫(yī)院口腔科(張勇、張玉杰、張彩喬)；中日友好醫(yī)院口腔科(鐘波)；河北省中醫(yī)院口腔科(李立芳)

E-mail:zhy_beyond@163.com

【摘要】目的對(duì)E-max鑄瓷嵌體修復(fù)磨牙大面積缺損的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。方法將75例患者的82顆患牙隨機(jī)分為2組，分別進(jìn)行樹脂充填治療和E-max鑄瓷嵌體修復(fù)治療，并分別于6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月后對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療完成6個(gè)月后隨訪患牙為79顆，樹脂充填治療成功率為95.0%，E-max鑄瓷嵌體修復(fù)治療成功率為97.4%。治療完成12個(gè)月后隨訪患牙為78顆，樹脂充填治療成功率為85.0%，E-max鑄瓷嵌體修復(fù)治療成功率為94.7%。治療完成24個(gè)月后隨訪患牙為75顆，樹脂充填治療成功率為71.2%，E-max鑄瓷嵌體修復(fù)治療成功率仍為94.7%。對(duì)兩種治療方法的臨床成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論E-max鑄瓷嵌體是針對(duì)后牙大面積缺損的活髓患牙較為理想的修復(fù)方式，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】牙體缺損；E-max鑄瓷嵌體；樹脂充填；雙重固化樹脂水門汀

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.036

通訊作者：李立芳，050032河北省中醫(yī)院口腔科；

【中圖分類號(hào)】R 783.3

收稿日期：(2015-04-16)

齲病及非齲性疾病常造成磨牙的大面積牙體缺損，對(duì)患者的美觀和咀嚼功能都造成了極大的傷害。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重缺損的活髓患牙而言，樹脂充填治療是臨床最為常用的治療方法之一。然而由于樹脂材料存在機(jī)械強(qiáng)度有限及易發(fā)生老化及固化時(shí)的聚合收縮，常出現(xiàn)繼發(fā)齲、充填體邊緣著色、充填體脫落等并發(fā)癥，造成治療的失敗[1]。尤其在大面積缺損的后牙，樹脂充填的遠(yuǎn)期成功率十分有限。近年來，隨著新材料的不斷出現(xiàn)及粘接技術(shù)的發(fā)展，全瓷嵌體的適應(yīng)癥范圍在不斷擴(kuò)大，越來越多地滿足了臨床治療需求[2]。E-max鑄瓷作為制作嵌體的一種新型材料，不但具有與傳統(tǒng)鑄瓷相同的美觀、生物相容性好、耐腐蝕及機(jī)械強(qiáng)度良好等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有優(yōu)越的機(jī)械強(qiáng)度[3-6]，臨床應(yīng)用越來越為廣泛[7]。本研究選取2013年本院口腔科門診75名患者的82顆患牙，分別對(duì)其進(jìn)行P60樹脂充填和E-max鑄瓷嵌體修復(fù)，并對(duì)兩種治療方法的治療效果進(jìn)行臨床研究及對(duì)比。

1資料與方法

1.1一般資料選取石家莊市第二醫(yī)院門診患者中發(fā)生齲壞的磨牙進(jìn)行臨床及X線檢查，判斷齲損位置、大小及深度，并對(duì)牙髓活力進(jìn)行判斷，確定牙髓活力無異常，要求患牙周組織健康，牙齒無松動(dòng)，無過度磨耗，根尖片顯示髓腔完整，根尖組織無異常且患牙咬合功能正常，沒有夜磨牙癥。選取符合適應(yīng)癥的75例患者的82顆患牙進(jìn)入臨床研究。其中男36例，女39例；年齡18～40歲；上頜40顆，下頜42顆。將患者隨機(jī)分為A、B組，其中A組37例，患牙42顆，接受樹脂充填治療。B組38例，患牙40顆，接受瓷嵌體修復(fù)治療。全部治療由同一名醫(yī)生完成。修復(fù)前告知患者修復(fù)的臨床過程與隨訪要求，所有患者知情同意。

1.2所用材料Filtek P60后牙專用型光固化復(fù)合樹脂(3M，美國(guó))；Clearfil SE Bonding Agent樹脂粘接系統(tǒng)(可樂麗菲露，日本)；IPS e.max Press瓷塊(義獲嘉，列支敦士登)；Variolink N 雙重固化樹脂水門汀(義獲嘉，列支敦士登)。

1.3治療方法

1.3.1樹脂充填治療方法：將患牙腐質(zhì)去凈，預(yù)備洞形，隔濕，吹干，上成形片及楔子。用小毛刷將Se-Bond處理液均勻涂布于窩洞內(nèi)，并反復(fù)涂刷15 s，之后吹勻成一薄層。然后用小毛刷將Se-Bond粘接劑涂布于窩洞內(nèi)，吹勻成一薄層，光照固化。將適量3M-P60樹脂置于窩洞內(nèi)，采取分層充填的方法，光照固化，雕塑外形，最后調(diào)整咬合并精細(xì)拋光。

1.3.2瓷嵌體修復(fù)治療方法：將患牙腐質(zhì)去凈，按照瓷嵌體要求進(jìn)行牙體預(yù)備。洞形要具備合理的固位形及抗力形，深度應(yīng)大于2 mm，各軸壁無倒凹，聚合度控制在10度左右。常規(guī)取印模、比色，技工室制作。瓷嵌體制作完成后返回臨床進(jìn)行臨床試戴和粘接。試戴時(shí)檢查顏色、外形、就位情況、邊緣密合度、鄰接關(guān)系等。試戴合適后粘接：以35%磷酸凝膠對(duì)窩洞牙體組織酸蝕40 s，吹干后依次涂布Variolink N 雙重固化粘接樹脂的1、2、3號(hào)處理液。9.5%氫氟酸對(duì)嵌體組織面酸蝕1 min，沖洗吹干后涂布硅烷偶聯(lián)劑，1 min后吹干，涂布Variolink N 雙重固化粘接樹脂的3號(hào)處理液。之后將Variolink N 雙重固化粘接樹脂A、B膏按1∶1混合，置于嵌體組織面，口內(nèi)放置，按壓就位，光照固化，清除多余粘接劑。最后調(diào)整咬合并拋光。

1.4臨床療效觀察分別于治療完成后的6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月后對(duì)患牙進(jìn)行復(fù)查，評(píng)價(jià)治療效果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)(USPHS)的修正標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一個(gè)充填體或修復(fù)體的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果分為A、B、C三級(jí)， A 級(jí)的病例為成功，B、C 級(jí)的病例為失敗。見表1。

表1　美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)(USPHS) 的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)由同一名醫(yī)師采集，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.16個(gè)月隨訪臨床檢查情況75例病例中，追蹤6個(gè)月保持隨訪的患者有73例，患牙79顆，A組40顆，B組39顆，隨訪率為 97.33%。A組有2例發(fā)生食物嵌塞，成功率95.0%，B組有1例發(fā)生牙髓炎，成功率97.4%，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表2。

表2　6個(gè)月隨訪臨床檢查情況　例

注：與A組比較，*P<0.05

2.212個(gè)月隨訪臨床檢查情況追蹤12個(gè)月保持隨訪的為72例，患牙78顆。A組40顆，B組38顆，隨訪率為 96 %，A組食物嵌塞發(fā)生增加到3例，出現(xiàn)牙髓炎1例，繼發(fā)齲1例，充填物脫落1例，成功率降低到85.0%，而B組僅有1例脫落，成功率為94.7%，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3　12個(gè)月隨訪臨床檢查情況　例

注：與A組比較，*P<0.05

2.324個(gè)月隨訪臨床檢查情況追蹤24個(gè)月保持隨訪的為69例，患牙75顆。A組38顆，B組37顆，隨訪率為 92 %。A組食物嵌塞的發(fā)生增加到7例，繼發(fā)齲增加到6例，充填物脫落3例，成功率降低到71.2%，而B組表現(xiàn)穩(wěn)定，成功率仍為94.7%，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4　24個(gè)月隨訪臨床檢查情況　例

注：與A組比較，*P<0.01

3討論

齲病等牙體疾病常引起磨牙的大面積缺損，以往的治療多以銀汞和樹脂直接充填為主。銀汞充填因有污染、顏色不美觀、易引起過敏等缺點(diǎn)已經(jīng)應(yīng)用得越來越少。樹脂充填治療是臨床常采用的治療方式，具有美觀、便捷、牙體組織磨除較少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用十分廣泛。然而，樹脂充填操作完全在口內(nèi)完成，屬直接修復(fù)方法，視野及臨床操作都較為受限，很難達(dá)到完全滿意的程度。而且樹脂材料的老化不可避免，有研究顯示，樹脂充填后，2～3年開始出現(xiàn)老化[1]，且普遍存在固化時(shí)的聚合收縮，使牙齒與樹脂間產(chǎn)生微滲漏，造成充填體邊緣著色、術(shù)后敏感等問題[8，9]。而且當(dāng)缺損涉及牙尖時(shí)，直接的樹脂充填不能恢復(fù)理想的牙合面形態(tài)，從而無法恢復(fù)良好的咬合功能。對(duì)于有鄰面缺損的患牙，直接樹脂充填也很難恢復(fù)良好的鄰接關(guān)系，易致食物嵌塞[10]。本研究發(fā)現(xiàn)樹脂充填后最常見的不良反應(yīng)就是食物嵌塞，治療6個(gè)月后發(fā)生2例，治療24個(gè)月后發(fā)生7例，這與直接修復(fù)鄰面接觸關(guān)系恢復(fù)不佳有密切關(guān)系。由于樹脂的材料老化和固化時(shí)的聚合收縮，24個(gè)月后有6例出現(xiàn)了繼發(fā)齲壞，有3例發(fā)生了充填體的脫落。說明對(duì)于牙齒大面積的齲壞缺損而言，直接樹脂充填存在一定的局限性。

嵌體是一種嵌入牙體內(nèi)部，用于恢復(fù)牙體缺損的形態(tài)和功能的修復(fù)體。利用嵌體修復(fù)磨牙牙體缺損比直接充填具有以下優(yōu)勢(shì):：能夠正確恢復(fù)牙尖形態(tài)和功能，提高強(qiáng)度； 在口外模型上制作精確，能控制鄰接區(qū)的大小、位置、松緊度，容易獲得與鄰牙較好的接觸關(guān)系，不易產(chǎn)生懸突；表面高度拋光，可以有效地減少修復(fù)體邊緣菌斑的堆積；不會(huì)刺激牙周組織[11]。所以嵌體越來越多地被應(yīng)用于臨床。本研究也發(fā)現(xiàn)，嵌體在食物嵌塞、繼發(fā)齲壞和折裂脫落方面都明顯優(yōu)于直接的樹脂充填。

嵌體修復(fù)常用的材料有銀合金、金合金、聚合瓷、CAD/CAM 全瓷、E-max 鑄瓷[12]全瓷嵌體不含金屬，不存在金屬過敏、對(duì) MRI 圖像影響等問題，顏色與牙體接近，更加美觀，因而更容易被人們所接受。全瓷材料有 CAD/CAM 全瓷和鑄瓷，但 CAD/CAM 全瓷費(fèi)用相對(duì)較高，限制了其廣泛應(yīng)用。E-max鑄瓷是是義獲嘉繼 IPS PressⅡ 后第三代鑄瓷材料，其主要材料為二硅酸鋰，除了具有傳統(tǒng)鑄瓷材料美觀性好的特點(diǎn)外，其硬度也較傳統(tǒng)鑄瓷材料有明顯提高，抗撓曲強(qiáng)度達(dá)到 400 MPa[6，13，14]。王密等[15，16]研究表明，E-max 鑄瓷進(jìn)行嵌體修復(fù)的適合性、強(qiáng)度等性能都能滿足臨床的需要。嵌體是一種邊緣較長(zhǎng)的修復(fù)體,它邊緣的密合度是我們非常關(guān)心的問題,不良的邊緣封閉可能會(huì)引起術(shù)后牙本質(zhì)敏感以及繼發(fā)齲的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)采用VariolinkⅡ雙固化全酸蝕樹脂粘接系統(tǒng)對(duì)E-max鑄瓷嵌體進(jìn)行粘接，可達(dá)到很高的粘接強(qiáng)度，遠(yuǎn)期療效十分穩(wěn)定[17-21]。本臨床研究的隨訪過程中，瓷嵌體組無1例食物嵌塞情況發(fā)生，且修復(fù)體的折裂和脫落率也大大降低。在追蹤觀察期間瓷嵌體1例發(fā)生嵌體脫落現(xiàn)象，考慮脫落的原因可能為粘接過程中隔濕處理不到位所致。因此，在瓷嵌體的粘接過程中，應(yīng)充分注意隔濕處理，避免唾液污染粘接界面，以保證粘接效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定。在24個(gè)月的追蹤觀察期內(nèi)，樹脂充填組和瓷嵌體修復(fù)組各有1顆患牙出現(xiàn)了牙髓炎癥狀。說明去腐和牙體預(yù)備過程都會(huì)對(duì)牙髓產(chǎn)生刺激，是患牙具有發(fā)生牙髓炎的潛在風(fēng)險(xiǎn)。為避免牙髓炎的發(fā)生，一方面應(yīng)在治療前對(duì)牙髓狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷，另一方面在去腐和牙體預(yù)備過程中應(yīng)避免過度產(chǎn)熱及過度磨除牙體組織的情況。

隨著材料的發(fā)展及患者要求的提高，后牙牙體缺損的治療除了對(duì)功能的恢復(fù)以外，美觀、修復(fù)精度及遠(yuǎn)期預(yù)后等因素也越來越受到醫(yī)生和患者的關(guān)注。E-max鑄瓷嵌體具有美觀，修復(fù)精度高，遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)癥在不斷擴(kuò)大，具有很好的臨床應(yīng)用前景。但嵌體邊緣線長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)生的臨床牙體預(yù)備、制取工作模型、技工室的制作、試戴后粘接都有較高的要求，我們?cè)趹?yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照嵌體的修復(fù)原則進(jìn)行設(shè)計(jì)、預(yù)備和操作。

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