論著

單次硬膜外麻醉復(fù)合超前多模式鎮(zhèn)痛在小兒手術(shù)中的應(yīng)用

劉寶珍邊煥欣宋子賢張艷紅成玉紅邱東潔肖彩蘭劉義靜陸麗潔劉敏肖周美聯(lián)

作者單位： 073000河北省定州市人民醫(yī)院(劉寶珍、邊煥欣、成玉紅、肖彩蘭、劉義靜、陸麗潔、周美聯(lián))；河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(宋子賢、張艷紅、邱東潔)；河北友愛醫(yī)院(劉敏肖)

E-mail：zixiansong@126.com

【摘要】目的探討多模式鎮(zhèn)痛復(fù)合單次硬膜外麻醉在會(huì)陰區(qū)(及下肢)手術(shù)的臨床療效和可行性。方法隨機(jī)選取擇期行會(huì)陰區(qū)，下肢手術(shù)的患者60例，年齡8～12歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為2組(每組30例)，A：?jiǎn)未斡材ね鈴?fù)合多模式鎮(zhèn)痛組； B組：?jiǎn)未斡材ね饨M。觀察術(shù)中生命體征；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)中2組呼吸的頻率與幅度、血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)；術(shù)中、呼吸(RR)、心率(HR)、血壓 (BP) 均平穩(wěn)，吸氧條件下血氧飽和度達(dá)100%，PETCO2在正常范圍，潮氣量、分鐘通氣量無(wú)明顯變化。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分，A組24 h滿意率達(dá)100%，A、B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，B組能提供術(shù)后8 h滿意鎮(zhèn)痛。2組均無(wú)躁動(dòng)、譫妄、惡心、嘔吐及術(shù)后尿潴留發(fā)生，無(wú)肢體感覺異常，活動(dòng)障礙，皮膚瘙癢等。結(jié)論單次硬膜外麻醉復(fù)合多模式鎮(zhèn)痛組較單次硬膜外及骶管麻醉提供更完善的術(shù)中鎮(zhèn)痛，更滿意的肌松，術(shù)后并發(fā)癥少且提供更滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，更能有效降低應(yīng)激反應(yīng)，有利于患兒身心發(fā)育及術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】麻醉；單次硬膜外;利-布合劑;超前多模式鎮(zhèn)痛

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.032

通訊作者：宋子賢，0500011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院；

【中圖分類號(hào)】R 726.14

收稿日期：(2015-03-20)

在我國(guó)較多的基層醫(yī)院，小兒麻醉幾乎完全依賴于氯胺酮麻醉、骶管麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉。由于氯胺酮麻醉缺乏呼吸道保護(hù)和有效呼吸支持，加之神經(jīng)細(xì)胞毒性，大劑量應(yīng)用對(duì)發(fā)育中大腦的遠(yuǎn)期學(xué)習(xí)，記憶不可逆損害，一旦呼吸道合并癥發(fā)生，處理十分被動(dòng)；小兒骶叢阻滯成功率96%，但7歲以上小兒骶裂孔縫隙狹小致失敗率達(dá)14.5%，對(duì)較大的小兒成功率低；連續(xù)硬膜外麻醉需置硬膜外導(dǎo)管，創(chuàng)傷大、易出血、阻滯不全等發(fā)生率高達(dá)20%[1]。全身麻醉不能有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本文旨在探討超前多模式鎮(zhèn)痛復(fù)合單次硬膜外麻醉模式臨床的實(shí)用性和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選擇定州市人民醫(yī)院2011至2014年患兒60例，年齡8～12歲，男女不限；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；會(huì)陰區(qū)手術(shù)。其中尿道下裂16例，直腸陰道瘺3例，直腸會(huì)陰瘺6例，隱睪35例。對(duì)符合以下條件的患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲分2組，每組30例。A組：多模式鎮(zhèn)痛復(fù)合單次硬膜外組；B：?jiǎn)未斡材ね饨M。

1.2方法

1.2.1術(shù)前訪視：對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)前訪視，做好心理疏導(dǎo)并建立感情，消除患兒及家長(zhǎng)的焦慮，了解患兒家族史、藥物及過(guò)敏史，近期是否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善各項(xiàng)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查；了解患兒體溫,皮膚穿刺部位是否有感染灶等麻醉禁忌證。

1.2.2禁食：麻醉禁飲4 h，禁食6 h。

1.2.3術(shù)前用藥：A組，肌內(nèi)注射哌替啶1 mg/kg和異丙嗪1 mg/kg，B組：肌內(nèi)注射0.9%氧化鈉溶液。嚴(yán)格術(shù)前30 min肌內(nèi)注射。

1.2.4患者進(jìn)入手術(shù)室，核對(duì)姓名、性別、年齡、住院號(hào)等基本信息開放靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液6～8 mg·kg-1·h-1。常規(guī)監(jiān)測(cè)心(HR)率，脈搏氧飽和度(SpO2)及波形，心電圖(ECG)，無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)等生命體征。

1.2.5檢查呼吸機(jī)性能及調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，潮氣量(VT)10 ml/kg，呼吸頻率(f)16～18次/min，吸呼比(I∶E)1∶1.5～1.8，調(diào)整氧氣流量1～1.5 L/min。

1.2.6麻醉用藥：A組：患兒先行基礎(chǔ)丙泊酚麻醉，丙泊酚(阿斯利康)2 mg·kg-1·h-1，調(diào)整直到鎮(zhèn)靜深度穩(wěn)定于(Ramsay評(píng)分4分)BIS值60。吸氧，患兒入睡后由護(hù)士協(xié)助改患兒右側(cè)屈曲位，并固定體位。常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌孔巾。硬膜外穿刺部位選腰3～4間隙；據(jù)年齡大小選12、14、16 G穿刺針，用7 G注射器針頭行0.5%鹽酸普魯卡因皮膚浸潤(rùn)局麻，麻醉穿刺成功后一次性注入利-布和劑：藥物配伍選用2.0%利多卡因(河北天成藥業(yè))復(fù)合0.75%布比卡因(和豐制藥)混合液含1∶200 000腎上腺素(天津金耀氨基酸有限公司)：0.75%布比卡因，用量0.3 ml/kg, 2.0%利多卡因，用量0.3 ml/kg，總量最大不超過(guò)20 ml。

B組：硬膜外穿刺部位選腰3～4間隙；據(jù)年齡大小選12、14、16 G穿刺針，用7 G注射器針頭行0.5%鹽酸普魯卡因皮膚浸潤(rùn)局麻，麻醉穿刺成功后一次性注入利-布和劑：藥物選用利多卡因(河北天成藥業(yè))與布比卡因(和豐制藥)混合液含1∶200 000腎上腺素(天津金耀氨基酸有限公司)：0.75%布比卡因，用量0.3 ml/kg; 2.0%利多卡因，用量0.3 ml/kg;總量最大不超過(guò)20 ml。

1.3觀察

1.3.1觀察并記錄術(shù)前(T0)，手術(shù)開始(T1)，術(shù)畢(T2)，術(shù)后4 h(T3)，8 h(T4)，12 h(T5)，24 h(T6),48 h(T7)各時(shí)間點(diǎn)小兒生命體征：血壓、心率、脈搏(脈率及波形)、呼吸的頻率與幅度、呼吸末二氧化碳(PETCO2)及血氧飽和度。

1.3.2觀察并記錄術(shù)中、術(shù)后發(fā)生呼吸抑制及呼吸道阻塞、譫妄、惡心嘔吐、誤吸、術(shù)中肢動(dòng)、術(shù)后肢體功能障礙及感覺異常、尿潴留、體溫升高、休克等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3鎮(zhèn)痛效果靜息時(shí)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛醫(yī)學(xué)分會(huì)VAS臉譜法疼痛評(píng)估，并結(jié)合生物學(xué)評(píng)估和行為學(xué)評(píng)估等多方面評(píng)估，0～3分為鎮(zhèn)痛滿意；分別記錄術(shù)畢，術(shù)后4 h，8 h，12 h，24 h，48 h的VAS評(píng)分值。

2結(jié)果

2.12組一般情況比較一般情況比較2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組一般情況比較

組別年齡(歲)性別(例,男/女)身高(kg)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)A組9.6±1.423/7126±6.728.6±3.859±41B組9.5±1.624/6125±5.827.8±4.358±38

2.22組麻醉結(jié)果比較麻醉阻滯完善以肛門括約肌松弛完全為標(biāo)準(zhǔn)，麻醉成功率A組優(yōu)于B組(P<0.05)。見表2。

表2　2組麻醉結(jié)果比較　 n=30，例

注：與A組比較，*P<0.05

2.32組術(shù)前、術(shù)畢患兒呼吸、心率、血壓變化2組患者PETCO2正常范圍，阻滯平面T8以下，各時(shí)點(diǎn)生命征平穩(wěn)。見表3、4。

表3　2組術(shù)前患兒呼吸、心率、血壓變化　n=30， ±s

表4　2組患兒術(shù)畢呼吸、心率、血壓變化　n=30, ±s

注：與A組比較，*P<0.05

2.42組鎮(zhèn)痛評(píng)分術(shù)后鎮(zhèn)痛： A組術(shù)后48 h各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛滿意；B組術(shù)后8 h鎮(zhèn)痛滿意。見表5。

表52組鎮(zhèn)痛評(píng)分

組別T0T1T2T3T4T5A組001±0.51±0.22±0.33±0.1B組001±0.14±0.4*5±0.6*4±0.8*

注：與A組比較，*P<0.05

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況2組患兒術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

3.1小兒麻醉現(xiàn)狀及鎮(zhèn)痛方法的選擇兒童是一個(gè)器官系統(tǒng)功能尚未發(fā)育成熟的群體，應(yīng)把握不同發(fā)育階段、不同成熟程度的特點(diǎn)，遵循麻醉個(gè)體化的原則受到特殊的保護(hù)：鑒于我國(guó)麻醉現(xiàn)狀：小兒會(huì)陰區(qū)手術(shù)幾乎完全依賴于氯胺酮麻醉、骶管麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉。氯胺酮麻醉缺乏呼吸道保護(hù)和有效的呼吸支持；骶叢阻滯成功率低；連續(xù)硬膜外麻醉置管創(chuàng)傷大，阻滯不全發(fā)生率高。

氯胺酮麻醉后血壓和心率持續(xù)增高，患者由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)清醒時(shí)間較長(zhǎng)，其主要不良反應(yīng)為使唾液和呼吸道分沁物增加，可興奮調(diào)整神經(jīng)中樞使人源性兒茶酚胺釋放，對(duì)心肌有抑制作用，呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定、術(shù)后躁動(dòng)、 惡心、嘔吐發(fā)生率較高，蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，氯胺酮麻醉后引起的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，氯胺酮輔助骶管阻滯麻醉鎮(zhèn)痛不全，常需給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物輔助，氯胺酮對(duì)肌肉無(wú)松馳作用，無(wú)抑內(nèi)臟反射作用，因牽拉反應(yīng)可引起全身肌肉張力增加、呼吸節(jié)律的改變，引發(fā)低氧血癥發(fā)生。

腰麻用于小兒會(huì)陰部手術(shù)，但對(duì)于嬰幼兒因不能合作以及腰麻后的頭痛、少用于臨床。

3.2小兒硬膜外解剖生理特點(diǎn)小兒硬膜外腔解剖結(jié)構(gòu)與成人相似。只是形體上較狹小，其腔隙上下之間有相當(dāng)?shù)耐〞扯龋植柯樽硭幒苋菀紫騼啥藬U(kuò)散，阻滯范圍較廣[1]，注氣或注液至硬膜外腔，均易向外排出，小兒的組織較為柔嫩、而黃韌帶特別有彈性，只要穿刺時(shí)緩慢進(jìn)針，手感明顯，可以和其他層次區(qū)別，而且穿剌針進(jìn)入硬膜外腔后出現(xiàn)典型的落空感[2],小兒棘突間距短，椎旁肌肉較薄，如針未入硬膜外腔，注氣可見明顯的溢氣感，通常判斷硬膜外腔并不困難，從皮膚至硬膜外腔的距離較短。穿刺針進(jìn)入硬膜外腔產(chǎn)生的負(fù)壓與胸腔負(fù)壓有關(guān)，主要由于通過(guò)黃韌帶的負(fù)壓隨針頭的粗細(xì)，針斜面的長(zhǎng)短而不同，如用粗針或斜面較長(zhǎng)，負(fù)壓出現(xiàn)的機(jī)會(huì)較多，反之則少，也因穿刺者手技而不同，如用力緩慢，進(jìn)黃韌帶后驟停進(jìn)針，負(fù)壓出現(xiàn)極少[3]。反之，用力較重容易將硬膜頂開，負(fù)壓出現(xiàn)較多。由于小兒對(duì)硬外麻醉反應(yīng)比青壯年好，且肌肉不發(fā)達(dá)，因而產(chǎn)生良好的腹肌、肌肉松弛，提供良好的手術(shù)條件。

小兒循環(huán)系統(tǒng)與成人不同，比成人對(duì)局麻藥需求相對(duì)大，且耐受性好，雖然交感神經(jīng)同樣被阻滯但非阻滯區(qū)域的血管收縮機(jī)制健全，對(duì)阻滯區(qū)的血管擴(kuò)張能產(chǎn)生良好的代償作用，維持相對(duì)于成人穩(wěn)定的循環(huán)血壓[4]。神經(jīng)生物學(xué)的研究表明：手術(shù)時(shí)嬰幼兒對(duì)疼痛刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)相比成人強(qiáng)3～5倍，神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段時(shí)更易產(chǎn)生敏感化且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；小兒疼痛持續(xù)時(shí)間短且表現(xiàn)為陣發(fā)性、疼痛發(fā)生后強(qiáng)度迅速減弱；通過(guò)對(duì)Na+通道起抑制作用的布比卡因，有效地阻止了傷害性刺激的上行傳入，防止中樞敏感化形成，預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)損害、減少其并發(fā)癥的發(fā)生利于術(shù)后恢復(fù)；采用超前鎮(zhèn)痛模式，術(shù)中輔以充分鎮(zhèn)靜，最大程度降低應(yīng)激反應(yīng)，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，產(chǎn)生較滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[5]。

3.3小兒硬膜外用藥小兒基礎(chǔ)代謝率較高，對(duì)局麻藥需要量較成人大，耐受性好。布比卡因以“快進(jìn)慢出”的方式對(duì)Na+通道阻滯的結(jié)果，對(duì)感覺神經(jīng)阻滯比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)好，對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，對(duì)局部血管擴(kuò)張不明顯，透過(guò)血腦屏障慢，使毒性降低。血中90%與血漿脂蛋白結(jié)合，血藥濃度低，體內(nèi)蓄積少，用于硬膜外麻醉時(shí)安全范圍比利多卡因大，具脂溶性高, 易與組織蛋白結(jié)合的特點(diǎn),起效快,局麻阻滯時(shí)效長(zhǎng)達(dá)4～5 h， 加用1∶200 000腎上腺素后 , 阻滯時(shí)間可達(dá)十余小時(shí) 。

阿片類藥物哌替啶：作用于阿片受體，致外周傷害性感受器的敏感性降低；作用于傳入神經(jīng)通路的向心刺激被局麻藥阻斷，阻止中樞敏感化形成 機(jī)制，由炎癥反應(yīng)及刀口疼痛所激發(fā)的中樞高興奮狀態(tài)被抑制, 阻止了中樞神經(jīng)的可塑性變化, 與異丙嗪混合作用抑制覺醒系統(tǒng)，產(chǎn)生催眠和一定的強(qiáng)化麻醉作用，而無(wú)呼吸抑制作用。

異丙嗪起到鎮(zhèn)靜、止咳及抗組胺的作用，協(xié)同作用哌替啶使鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)；降低惡心、嘔吐的發(fā)生。哌替啶有弱抗膽堿效應(yīng)，使心肌的應(yīng)激性降低，抑制室性心律失常的發(fā)生，但由于松弛血管壁平滑肌及組胺釋放，而抑制咳嗽反射；使支氣管平滑肌，分泌物減少。

丙泊酚通過(guò)作用于GABA 受體 - 氯離子復(fù)合物并使之激活，從而作用于下丘腦產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜作用；麻醉作用起效快、蘇醒迅速而且功能恢復(fù)完善，無(wú)明顯副作用；其對(duì)鈣離子通道有輕度阻滯作用，可使外周阻力和心室壓降低；有效地避免了患兒睡眠中分泌物堵塞，呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了手術(shù)后的觀察、護(hù)理的難度，提高了患兒術(shù)后的安全性。亞麻醉劑量阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA受體)及對(duì)NMDA受體激動(dòng)劑引起的細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，在神經(jīng)發(fā)育，可塑性等方面發(fā)揮重要作用，減低外周敏感化[6,7]；小劑量靜脈緩慢給藥避免了單位時(shí)間大量用藥而引起上呼吸道痙攣及狹窄，加之丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用，獲得麻醉中理想的呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，低惡心、嘔吐的發(fā)生率。

小兒神級(jí)系統(tǒng)發(fā)育差，神經(jīng)沖動(dòng)易疲勞，疼痛持續(xù)時(shí)間短，表現(xiàn)為陣發(fā)性，疼痛發(fā)生后強(qiáng)度迅速減弱，術(shù)前阿片類藥作用于脊髓及以上中樞的阿片受體，使傷害性感受器的敏感性降低，抑制了中樞敏感化的發(fā)生。作用于傳入神經(jīng)通路的局麻藥阻斷向心性刺激，布比卡因以“快進(jìn)慢出”的方式通過(guò)Na+通道，通過(guò)阻滯脊髓 DRG上離子通道的活性來(lái)減少致痛物質(zhì)的釋放和傷害性信息，從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛目的。單次硬膜外布比卡因復(fù)合利多卡因并且輔以1∶200 000的腎上腺素行超前鎮(zhèn)痛，在傷害性沖動(dòng)形成之前采用鎮(zhèn)痛措施，使中樞神經(jīng)敏感化程度降低，以減輕手術(shù)后疼痛，獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果[8]。

參考文獻(xiàn)

1劉俊，趙俊主編.實(shí)用小兒麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.127-130.

2詹振剛.小兒?jiǎn)未斡材ね饴樽硇g(shù).臨床麻醉學(xué)雜志,1990,6：121-123.

3楊暉,何平.單次硬膜外麻醉在新生兒手術(shù)中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志,1994,14：273.

4Bugedo GJ,Carcamo CR,Mertens RA,et al.Preoperative percutaneous illioinguinal and illiohypogastric nerve block with 0.5% bup ivacaine for post-hemiorrhapy pain management in adults.Reg Anesth,1990,15:130-133.

5侯立仁，賀永進(jìn)，楊雙梅.硬膜外超前鎮(zhèn)痛對(duì)全髖置換手術(shù)患者血兒茶酚胺影響的特征.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11:28.

6Cami J,Farre M.Drug addiction.N Eng J Med,2003,49：975-986.

7Nestler EJ,Berbow MT,Brodkin ES.Molecular mechanisms of drug addiction:adaptations in signal transduction parthways.Mol Psychiatry,1996,7:190-199.

8彭津平，邱華.手術(shù)應(yīng)激與免疫抑制.生理科學(xué)與臨床，2006，31：35-37.