姚元章 丁茂乾

災難發(fā)生后，災區(qū)醫(yī)療機構要為大批量傷員提供及時、有效、正確的救治，是具有一定難度的。為解決好批量傷員與醫(yī)療資源相對不足的矛盾，保證傷員得到良好救治，必須對大批量傷員進行及時轉運，這也是整個災難應急救援的重要工作之一[1]。及時、高效地轉運傷病員，不僅可以減少危重傷員的病死率，而且還可使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理利用[2]。十年前，神戶大學醫(yī)院對日本部分醫(yī)院進行的調(diào)查表明，突發(fā)事件大批量傷病員院內(nèi)救治的組織實施，不僅是醫(yī)院綜合救治能力的體現(xiàn)，也是對醫(yī)院救治、轉運、治療能力的檢驗，是和平時期醫(yī)院質(zhì)量建設的重要考核指標[3]。本文從傷員轉運的組織管理、轉運前傷情評估、轉運中病情觀察與對物資器材的要求、轉運后的處理等幾方面進行初步探討。

一、災難應急救援轉運的組織與管理

(一)建立轉運組織機構，明確職責

分級救治、階梯治療是災難應急救援中很重要的一環(huán)，是使更多傷病員得到更合理、有效治療的必要保證。做好分級救治工作，必須要建立轉運組織領導機構以及職責分工，這項工作關系到整個災難醫(yī)學救援任務的成敗[4]。大批量傷病員轉運的領導指揮工作，一般由醫(yī)療行政部門主要領導或救援隊隊長擔任，便于全面指揮；衛(wèi)計委應急辦負責組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督實施。在整個救援轉運隊(組)中，根據(jù)災難應急救援保障需求，成立4個工作小組：(1)轉運指揮組：負責指導現(xiàn)場轉運工作。(2)后勤保障組：負責各類轉運所需要物資供應。(3)協(xié)調(diào)聯(lián)絡組：負責對內(nèi)對外進行溝通、協(xié)調(diào)。(4)宣傳報道組：負責發(fā)布轉運隊的工作進展情況，及時向上級主管部門匯報轉運情況。(5)轉運組：根據(jù)人員車輛情況，建立若干個轉運小組，以救護車長途轉運為例，每個組由2～3個車組組成，每個車組包括司機1～2名、護士1名、醫(yī)師1名；每個組確定1名組長和1名聯(lián)絡員，建立起隊長-分隊長-組長-隊員之間的4級管理制度，使分工到位、職責明確，為傷病員轉運工作提供組織保障。

(二)編制預案，擬定制度

針對轉運時可能遇到的困難和問題，快速制定解決方案，提前做好預案，編制出批量傷員轉運預案[5]。包括：(1)規(guī)定傷病員轉運的適應征、禁忌征。(2)轉運物資準備。(3)轉運途中緊急搶救預案等。(4)建立分隊長每日例會制度，及時匯總本分隊當日傷員轉運情況，查找存在的問題和不足，并為下一步工作進行部署。

(三)加強領導、承擔責任

充分發(fā)揮救援隊轉運分隊支部的戰(zhàn)斗堡壘作用[6]，在承擔急、難、險、重任務時，要求黨員和業(yè)務骨干沖鋒在前，承擔責任；每次重大行動前，隊長都要進行思想動員；隊長要全面主動了解隊員的思想情況，確保思想統(tǒng)一。發(fā)達國家在發(fā)生災難或恐怖事件造成大量傷病員后，也非常重視早期各部門的協(xié)調(diào)指揮組織工作，強調(diào)在快速評估后，快速轉運[7]。

(四)物資保障，細致準備

轉運分隊配備有物資供應車、食品、藥品、飲水、睡袋、手電等生活必需品；隨時供給搶救物品，維修車輛可隨時檢修，保證急救車輛的正常行駛；每輛轉運急救車上應配備急救及監(jiān)護設備。在轉運保障時，應依靠當?shù)卣?，積極協(xié)調(diào)解決人員食宿、車輛加油、交通引導、醫(yī)院聯(lián)絡等事宜[8]。

(五)知情同意，完備手續(xù)

在災難救援轉運中，往往會涉及一些法律問題[9]，甚至導致糾紛發(fā)生，要求在實施轉運過程中，要堅持以傷情為指導轉運的原則。

1.統(tǒng)一行動：是否轉運或什么時候轉運，常常由醫(yī)療機構與上級主管部門協(xié)調(diào)決定，醫(yī)務人員應聽從指揮和安排，家屬或傷病員本人也要了解轉運的目的和意義，充分理解轉運是一個國家行為，主動服從救援組織的指揮，讓危、急、重、難傷病員先轉運。轉出傷病員的醫(yī)院切不可因經(jīng)濟利益或政治因素，滯留傷病員。

2.知情同意：在大型災難應急救援轉運中，履行知情同意程序必不可少，應告知傷病員、家屬或法定代表人進行轉運的必要性、存在的風險和受益[10]。轉運告知后，應及時鑒署知情同意書，對病情危重或無意識傷病員，由監(jiān)護人或法定代表人簽署；對無法完成或來不及履行告之程序和簽字程序時，應在隨行醫(yī)療文件中記錄。

二、轉運前的準備

(一)傷情評估

1.傷情評估的重要性：轉運的宗旨是將傷病員舒適、安全地送達目的地，所以在轉運實施前必須進行轉運風險評估[11]。通過評估，明確傷病員是否能夠轉運以及是否能承受長時間、長距離轉運。分清傷情的輕重緩急和決定轉運的優(yōu)先順序，這是做好傷病員轉運的基礎。要做好這項工作，核心任務就是要對做過初期處理或未處理的傷病員進行再次傷情評估或檢傷分類。

2.轉運分類或后送分類：此階段的傷情評估(檢傷分類)稱為轉運分類或后送分類，這種分類方法既不同于接收時的收容分類，也不同于救治前的救治分類，是對大部分經(jīng)過初期急救處理過的、生命體征相對穩(wěn)定的傷病員進行再次評估的分類方法。

3.人員分工：轉運分類工作由具有較豐富檢傷經(jīng)驗的臨床急救醫(yī)師擔任，根據(jù)現(xiàn)行檢傷標準，通過生命體征的判斷、觀察意識情況、查看急救記錄、結合各種評分方法，對傷病情進行綜合判斷，并對傷員進行檢傷分類，以確定轉運的優(yōu)先順序。

(二)確定轉運優(yōu)先順序

要確定傷病員轉運的優(yōu)先順序，必須對傷病員進行后送分類，后送分類有別于收容分類和救治分類，在分類結果的標識上仍然要有醒目標志(圖1)。將寫有傷病員基本信息和傷情輕重標識的標志，佩戴于傷病的胸前或左上衣口袋外，便于轉運接收單位能一目了然地看清傷情。

1.第一優(yōu)先轉運(危重傷病員)：此類是需緊急救治的危重傷病員，這類傷病員救治是有時效要求的，無論手術與否，都需要緊急或優(yōu)先轉運。用紅色帶“兔子”圖標的傷病員標志來標示。如創(chuàng)傷AIS評分≥3分(如連枷胸、兩處或多處近端長骨骨折等)。

2.第二優(yōu)先轉運(中度傷病員)：這類傷病員救治雖然不需要立即處理，但也需優(yōu)先轉運，用黃色帶“烏龜”圖標的傷病員標志來標示。如創(chuàng)傷AIS評分2～3分(閉合性腦挫傷病情穩(wěn)定；多根肋骨骨折伴血氣胸行胸腔閉式引流術后傷情穩(wěn)定；脊柱骨折等)。

注：方便各級救治機構的醫(yī)務人負，傷員傷情評估的結果(即傷情的輕重、需要接受處置的順序、轉運后送順序等)

圖1災難應急救援轉運傷情分類標識牌

3.第三優(yōu)先轉運(輕度傷病員)：這類傷病員是可以不用救護車轉運或可以自行前往醫(yī)療救治機構，用黃色帶“禁用救護車”圖標的傷病員標志來標示。如創(chuàng)傷AIS評分1～2分(頭皮裂傷術后、腦震蕩等)。

4.暫時不需要轉運：極重傷病員或瀕臨死亡傷病員是第四類，創(chuàng)傷AIS評分5～6分，這類傷病員生命體征經(jīng)處理后仍不穩(wěn)定，轉運風險極大。如冒險轉運，可能會消耗大量的醫(yī)療資源，且預后特別差、生存機會極小。用黑色帶“錨”圖標的傷病員標志來標示。

(三)轉運前的初步處理

1.氣道控制和呼吸功能維持：檢查呼吸道的通暢情況，有氣管插管或氣管切開指征者，在轉運前完成氣管插管或氣管切開操作，備足氧氣。對存在有張力性氣胸、氣道阻塞、大動脈損傷、實質(zhì)性臟器損傷、嚴重顱腦損傷影響生命者，在轉運前均應給予確定性治療，保證轉運途中的安全。

2.循環(huán)功能維持：對危重傷病員，應在上肢建立2條或2條以上液體通道，有條件時可行頸內(nèi)靜脈置管。對嚴重創(chuàng)傷伴失血性休克傷病員，需要通過液體復蘇糾正休克。

3.其他：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能維持轉運前需記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結果和GCS評分；對外傷傷病員應對骨折進行固定，妥善處理肌腱、血管、神經(jīng)損傷傷病員。

(四)轉運工具的選擇

1.轉運工具：由于災難種類各不相同、轉運距離長遠不一、地區(qū)路況各有差異以及傷病員病情的千變?nèi)f化，轉運方式的選擇十分復雜。目前常見的轉運方式有空運、陸運、海運，具體的轉運工具有汽車、火車、飛機、摩托車等。災難醫(yī)學救援早期，在毫無準備的情況下，無專門的轉運工具或現(xiàn)有運力不足時，可在當?shù)卣嚓P部門的協(xié)調(diào)配合下，征用社會車輛(平板卡車、大客車、小客車、拖拉機等)進行短時間、短距離的轉運。

2.選擇依據(jù)：選擇何種轉運交通工具，應根據(jù)人力、物力、財力、安全性、緊迫性、距離進行考慮。但無論選擇那一種轉運工具，各有優(yōu)缺點。保證轉運的安全始終是第一位。在保證安全的情況下，直升飛機空運最迅速、效果最好，但目前國家還不能完全保證所有傷病員都使用空中轉運這種方式，因此，陸地運輸仍然是今后災難應急救援的主要轉運方式[12]。

三、轉運途中的管理

(一)醫(yī)務人員

1.醫(yī)護人員能力要求：災難應急救援中，傷病員往往傷病情復雜，要求承擔轉運任務的醫(yī)護人員應具備良好的身體素質(zhì)，具備處理各種急、危、重癥的能力。組隊時，應選擇急救技能精湛、知識全面、經(jīng)驗豐富、遇事沉著的醫(yī)務人員承擔轉運工作，以確保能順利完成在轉運途中各種突發(fā)事件的醫(yī)療救護。

2.醫(yī)護人員的配置比例：一般有1名醫(yī)療組長總負責，根據(jù)轉運傷員的數(shù)量，每組另配置若干名醫(yī)師和若干名護士(醫(yī)護配置為1∶3)，明確各自工作職責，做好分工協(xié)作。

(二)物資、藥品配備

1.醫(yī)療物資、設備的準備：主要有便攜式呼吸機、除顫器、腳踏式吸引器、多功能心電監(jiān)護儀、便攜式血氧飽和度計等急救醫(yī)療設備，具體數(shù)量應由需轉運的傷病員數(shù)量、病情等因素決定。對各種需要攜帶的儀器，護士均應事先檢查性能，以免轉運途中因器械問題影響治療與搶救工作。

2.急救藥品的配備：除各種常規(guī)的急救藥品外，針對某些傷員病情需要，還需為其準備足夠的后備液體和藥品。對于危重燒傷患者，每例傷病員每小時需配備1 000 mL 液體及200 mL血漿。

3.應對飛行導致的異常癥狀：為防止因飛行而導致的轉運傷員腦部缺血和體位性低血壓，要求飛機起飛時，傷病員的頭部應轉向機尾；而當飛機降落時，傷員頭部又應轉向機頭；并在整個飛行轉運途中常規(guī)給氧以緩解氣壓過低引起轉運傷員呼吸困難的問題[13]。

(三)轉運中的監(jiān)測

1.呼吸監(jiān)測和管理：主要監(jiān)測傷病員的呼吸道是否通暢、呼吸次數(shù)、呼吸頻率、血氧飽和度、呼吸機工作是否正常等。對于可能影響呼吸道的傷型如頜面外傷、頸部外傷，特別注意觀察和保持呼吸道通暢，如發(fā)生血腫堵塞和壓迫呼吸道，必須處理，必要時停車搶救。對已行氣管切開和氣管插管的傷病員，要注意觀察插管的位置是否合適，并加以妥善固定，在搬運過程中注意保護，防止脫落。對使用呼吸機的傷員，要根據(jù)傷員的病情變化及時更改呼吸模式。

2.循環(huán)功能管理：對掛紅色傷病員標志的重傷病員，病情變化快，應重點監(jiān)測。如有休克存在，應進行積極的液體復蘇，因失血引起的休克，需要立即進行確定性止血，必要時暫停轉運，積極搶救，待生命體征平衡穩(wěn)后再考慮轉運。

3.顱腦外傷傷病員的管理：需要嚴密觀察全腦征，有條件時，還應監(jiān)測顱內(nèi)壓。在轉運途中如出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，此時應做好心肺復蘇，必要時停止轉運[14]。

4.四肢損傷傷病員的管理：觀察肢體末端的血循環(huán)，肢體的感覺、運動情況[15]；觀察肢體有無大出血、骨筋膜間室綜合征的發(fā)生；長時間轉運時，注意止血帶要定時放松，及時進行止血和復蘇準備，防止失血性休克和肢體壞死。

5.轉運中的體位：一般上車時，頭朝前，下車時相反；傷病員順車體而臥，以減少交通工具運行時對傷病員腦部血流灌注的影響?；杳詡T需要采用側臥位，有嘔吐、咯血致窒息可能時，可取頭低足高位及頭偏向一側位。胸部損傷有呼吸困難者，應取半臥位，軀干妥善固定于平車上，避免劇烈振蕩加重出血和再損傷。顱腦損傷者可將頭部墊高。

6.與外界保持聯(lián)系：轉運途中應隨時與相關管理機構和接收醫(yī)院保持聯(lián)系，及時通知負責接收傷病員的醫(yī)院，詳細告知轉運傷員的數(shù)量、轉運工具的類型和數(shù)量以及具體到達的時間，便于對方做好接收準備。

四、轉運后的交接

(一)醫(yī)療文書的交接

交接前應完善所有傷病員的醫(yī)療文書，傷病員的基本信息、基本傷情及處理描述都盡可能詳細記錄在案。在與接收醫(yī)院交接時，根據(jù)傷情記錄上有關傷病員的信息向接收醫(yī)院詳細報告?zhèn)T病情和途中用藥情況，向接收醫(yī)院轉交所有的救治記錄文件，包括主要病情摘要、相關輔助檢查結果、所有影像學資料和病歷復印件等。

(二)傷病員的交接

協(xié)助接收醫(yī)院醫(yī)務人員，按先重后輕的順序，有秩序地將傷員轉運到相應病房內(nèi)，防止輕傷病員走失，對傷情進行床旁交接，內(nèi)容包括姓名、診斷、病情、藥品、各種管道、傷員的物品、皮膚情況等，應做仔細清點后交接。傷病員交接完成后，需帶回接收醫(yī)院的接收傷病員簽字文件，統(tǒng)計轉運物品的消耗并及時向災區(qū)轉運指揮部匯報成功轉運的消息，報告返回災區(qū)時間，安排下一輪的轉運任務。

總之，災難應急救援轉運工作是災難救援工作中非常重要的部分，關系到整個災難醫(yī)學救援工作的成敗。平時就要做好批量傷員的轉運預案，擬訂相關制度及進行演練，災難時根據(jù)災情進行科學、合理的謀劃、調(diào)整、布置。轉運前需明確分工，統(tǒng)一行動。使用后送分類方法對轉運對象進行轉運風險評估，確定傷員轉運的優(yōu)先順序，應用國際通用的傷員分類顏色標志對轉運傷員進行標識。在選擇轉運工具時，應綜合考慮到災區(qū)的人力、物力、財力、安全性、緊迫性、距離等因素。陸路轉運為主的多種轉運工具結合仍是我國今后災難救援轉運的主要方式，空中轉運是今后災難救援轉運的發(fā)展趨勢。轉運中注意醫(yī)務人員、物資、藥品配備齊全，重點觀察傷病員的呼吸、循環(huán)功能，做好與接收單位的醫(yī)療文書及傷病員交接。轉運結束后要匯總傷病員的資料，及時對整個轉運工作進行總結，完善轉運計劃，提高轉運效率。

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