楊磊，宋存峰

1 病例介紹

病例1，患者，男，80歲。主因“言語(yǔ)不清、左上下肢無(wú)力80 min”于2015年7月9日入聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂谌朐呵?0 min在吃飯過(guò)程中突然出現(xiàn)言語(yǔ)含糊不清，左側(cè)上下肢無(wú)力，伴有雙眼斜視，飲水嗆咳。當(dāng)時(shí)無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)耳鳴和聽(tīng)力下降，無(wú)肢體麻木、無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便障礙，不伴意識(shí)障礙?；颊咴诩椅从杷幬镏委?，就診后立即行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），未見(jiàn)新鮮梗死灶，未見(jiàn)出血，腦中線結(jié)構(gòu)居中，門診以“急性缺血性卒中”收入院。

既往史：既往有“缺血性卒中”病史5年，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診療，具體用藥及治療方案不詳，遺留有雙眼視物不清，平素口服“阿司匹林、辛伐他汀”等藥物；發(fā)現(xiàn)“心房顫動(dòng)”病史2年，曾口服“美托洛爾”等藥物治療，控制效果欠佳；否認(rèn)其他特殊病史。

個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)、毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史。

入院查體：體溫37℃，脈搏84次/分，呼吸21次/分，右上肢血壓113/64 mmHg，左上肢血壓125/80 mmHg。神志清，精神差，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音；心率102次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不一，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾不大，肋下未及。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：言語(yǔ)欠流利，雙眼球向左側(cè)凝視麻痹，無(wú)眼球震顫，左側(cè)中樞性面舌癱，左上下肢肌力3級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，肌張力正常，深淺感覺(jué)檢查不配合，左巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分8分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

總膽固醇2.99 mmol/L；三酰甘油1.50 mmol/L，脂蛋白a 344.5 mg/L，隨機(jī)血糖6.2 mmol/L；凝血分析：凝血酶原時(shí)間12.3 s，活化部分凝血活酶時(shí)間32.00 s；尿素氮：5.0 mmol/L、肌酐88.2 μmol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶7.0 U/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26 U/L。

輔助檢查：入院時(shí)顱腦CT示左側(cè)小腦半球、雙側(cè)顳枕葉、半卵圓中心區(qū)及左側(cè)額葉見(jiàn)點(diǎn)片狀低密度影，右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)無(wú)明顯低密度影。

入院診斷：

缺血性卒中

右側(cè)大腦中動(dòng)脈

心源性栓塞

心房顫動(dòng)

診療經(jīng)過(guò)：患者行顱腦CT排除腦出血后，綜合評(píng)估未發(fā)現(xiàn)存在溶栓禁忌證，符合重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓的適應(yīng)證，向家屬告知病情及溶栓出血等風(fēng)險(xiǎn)，家屬同意靜脈溶栓，給予靜脈推注rt-PA 6.3 mg后，靜脈滴注56.7 mg。在靜脈溶栓1 h后患者突發(fā)嗜睡，雙眼向左側(cè)凝視麻痹，左側(cè)肢體肌力進(jìn)一步下降，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分升至13分，急診復(fù)查顱腦CT較前無(wú)明顯變化，排除顱內(nèi)出血，考慮為大血管閉塞所致的急性腦梗死，經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書(shū)后，立即給予血管內(nèi)治療。發(fā)病5 h給予數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段閉塞（圖1A），考慮為本次發(fā)病的主要責(zé)任血管?；颊咴诰植柯樽硐滦腥∷ㄐg(shù)，使用泥鰍導(dǎo)絲攜8F指引導(dǎo)管、Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段遠(yuǎn)端，然后將PT2微導(dǎo)絲（0.014 cm×300 cm）微導(dǎo)絲攜Rebar 18微導(dǎo)管置于右頸內(nèi)動(dòng)脈末端，微導(dǎo)絲小心通過(guò)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞處，通過(guò)路徑圖指引，將導(dǎo)絲選入右大腦中動(dòng)脈M2段，順微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至大腦中動(dòng)脈M1段水平段遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲，自微導(dǎo)管造影，可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影，證實(shí)微導(dǎo)管位于真腔中，沿微導(dǎo)管送入Solitaire支架（4.0 mm×20 mm），于右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段水平段末端釋放，回拉Solitaire系統(tǒng)，可見(jiàn)紅色血栓拉出。反復(fù)操作共拉栓3次，均有紅色血栓拉出（圖2A）。此時(shí)造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端仍閉塞（圖1B），故在微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管的協(xié)助下，將Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管頭端置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段，使用20 ml注射器連接導(dǎo)管末端，用力抽吸導(dǎo)管，可見(jiàn)有大量紅色血栓吸出（圖2B）。此時(shí)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端前向血流較前明顯改善，可至腦梗死溶栓治療（Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI）分級(jí)3級(jí)，無(wú)明顯殘余狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支顯影較前佳（圖1C）。患者距發(fā)病6 h獲得了血管再通，觀察20 min后造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈顯影佳，前向血流TICI分級(jí)3級(jí)。術(shù)中、術(shù)后患者無(wú)明顯不適，生命體征平穩(wěn)，血管開(kāi)通后患者意識(shí)較前清楚，雙眼球凝視消失，言語(yǔ)表達(dá)較前明顯改善，左側(cè)上下肢肌力為2級(jí)，NIHSS評(píng)分降低至8分。

患者于術(shù)后48 h復(fù)查顱腦磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）示右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流通暢（圖3），患者肢體功能較前有所改善，左側(cè)上下肢肌力至3級(jí)，NIHSS評(píng)分為6分?；颊咝g(shù)后應(yīng)用阿司匹林100 mg，qd；阿托伐他汀鈣片20 mg，qd。同時(shí)給予康復(fù)治療干預(yù)，于術(shù)后14 d復(fù)查NIHSS評(píng)分降低至4分；3個(gè)月電話隨訪時(shí)，患者未再出現(xiàn)肢體無(wú)力發(fā)作，一直規(guī)律服藥，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分為1分，Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）100分。

病例2，患者，女，65歲。主因“言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體無(wú)力2 h”于2015年7月21日入院?；颊呷朐? h前吃午飯時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不靈，左手持物不能，并有言語(yǔ)欠流利，伴有嘔吐1次，為非咖啡色胃內(nèi)容物。病程中無(wú)頭痛頭暈，無(wú)肢體不自主活動(dòng)，無(wú)耳鳴及耳聾，無(wú)視物不清，無(wú)意識(shí)障礙及大小便失禁。上述癥狀持續(xù)存在，進(jìn)行性加重，急來(lái)醫(yī)院就診，頭顱CT檢查排除腦出血，以急性缺血性卒中收入院。

既往史：既往有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)等病史5年，未規(guī)律服藥，具體用藥及控制效果不詳。

圖1 例1不同時(shí)點(diǎn)DSA檢查結(jié)果

圖2 例1中取出及吸出血栓

圖3 例1術(shù)后48 h顱腦MRA及MRI結(jié)果

入院時(shí)體檢：右側(cè)上肢血壓156/94 mmHg，左側(cè)上肢血壓150/89 mmHg，神志清，精神差，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)凝視麻痹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射存在，無(wú)眼球震顫，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)上下肢肌力0級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，痛溫覺(jué)檢查不配合，雙巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。NIHSS評(píng)分17分。

入院診斷：

缺血性卒中

右側(cè)大腦中動(dòng)脈

心源性栓塞

高血壓?。?級(jí)，極高危分層）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

心房顫動(dòng)

診療經(jīng)過(guò)：入院時(shí)顱腦CT排除腦出血及顱內(nèi)腫瘤，該患者在評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)后，未發(fā)現(xiàn)存在靜脈溶栓相關(guān)的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證，給予rt-PA靜脈溶栓，首先給予rt-PA 5.4 mg靜脈推注，然后給予48.6 mg靜脈滴注，30 min后癥狀無(wú)緩解，NIHSS評(píng)分仍為17分，遂給予動(dòng)脈取栓術(shù)。發(fā)病4 h后行動(dòng)脈穿刺，全腦DSA示，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，為本次發(fā)病的主要責(zé)任血管（圖4A）。遂使用泥鰍導(dǎo)絲攜8F指引導(dǎo)管、Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段遠(yuǎn)端，將PT2（0.014 cm×300 cm）微導(dǎo)絲攜Rebar微導(dǎo)管置于右大腦中動(dòng)脈起始部，微導(dǎo)絲小心通過(guò)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞處，通過(guò)路徑圖指引，將導(dǎo)絲選入右大腦中動(dòng)脈M2段遠(yuǎn)端，順微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至大腦中動(dòng)脈M1段水平段遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲，自微導(dǎo)管造影，可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影，證實(shí)微導(dǎo)管位于真腔中，沿微導(dǎo)管送入Solitaire支架（4.0 mm×15 mm），于右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段水平段末端釋放，回拉Solitaire系統(tǒng)，未見(jiàn)血栓拉出。反復(fù)操作共拉栓3次，均無(wú)血栓拉出。此時(shí)造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段仍閉塞，故使用Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管頭端置于右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段，使用20 ml注射器抽吸導(dǎo)管末端，可見(jiàn)有混合性血栓吸出，質(zhì)韌，約1 mm×2 mm。DSA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈前向血流較前明顯改善，可至TICI分級(jí)3級(jí)，無(wú)明顯殘余狹窄，其遠(yuǎn)端分支顯影較前佳（圖4B）。此時(shí)距動(dòng)脈穿刺時(shí)間約30 min，閉塞的右側(cè)大腦中動(dòng)脈獲得了再通。20 min后DSA可見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流通暢，無(wú)殘余狹窄及急性血栓形成，前向血流仍為3級(jí)。術(shù)中及術(shù)后患者無(wú)明顯不適，生命體征平穩(wěn)，血管開(kāi)通后患者雙眼球凝視消失，言語(yǔ)表達(dá)較前流利，左側(cè)上下肢肌力可至1級(jí)，NIHSS評(píng)分降低為15分。

患者于術(shù)后48 h復(fù)查顱腦MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干顯影良好（圖5）。此時(shí)患者左側(cè)上下肢肌力仍為1級(jí)，NIHSS評(píng)分為15分?；颊咝g(shù)后21 d復(fù)查NIHSS評(píng)分降低至12分，3個(gè)月門診復(fù)診時(shí)，患者未再出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力，一直規(guī)律服藥，應(yīng)用拜阿司匹林100 mg，qd；阿托伐他汀鈣片20 mg，qd。NIHSS評(píng)分為6分，mRS評(píng)分為2分，BI指數(shù)90分。

2 討論

在時(shí)間窗內(nèi)，以最短的時(shí)間開(kāi)通閉塞的血管，使腦組織恢復(fù)灌注是治療急性缺血性卒中的關(guān)鍵所在，并且與臨床預(yù)后密切相關(guān)[1]。目前，開(kāi)通閉塞血管的形式主要有靜脈溶栓及血管內(nèi)治療。傳統(tǒng)的靜脈溶栓血管再通率低，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，并且溶栓后血管再閉塞的發(fā)生率也高[2]。一般情況下，血管內(nèi)治療可以使用裝置直接取栓，在顯示器的監(jiān)視下盡快開(kāi)通閉塞的血管，可減少甚至避免溶栓藥物的使用，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。在使用靜脈藥物溶栓的過(guò)程中，要求靜脈滴注藥物的時(shí)間單位為分鐘，這些操作的平均時(shí)間至少在60 min左右，此外，心源性栓塞無(wú)論進(jìn)行靜脈溶栓或非溶栓治療均有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，故建議心源性腦栓塞的患者應(yīng)直接行血管內(nèi)治療，從而可以大大縮短閉塞血管的開(kāi)通時(shí)間。

圖4 例2術(shù)前及術(shù)后DSA檢查結(jié)果

圖5 例2術(shù)后48 h顱腦MRA及MRI檢查結(jié)果

近年來(lái)使用Solitaire支架取栓治療顱內(nèi)前循環(huán)閉塞取得了良好的療效。有研究發(fā)現(xiàn)，使用支架取栓較動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓、傳統(tǒng)的取栓裝置（Merci螺旋取栓器；Penumbra栓子抽吸系統(tǒng)）可以獲得更高的血管再通率，并顯著減少血管再通的時(shí)間[3]。盡管Solitaire支架廣泛應(yīng)用，并取得了良好的臨床療效，但仍有一些不足之處，例如支架取栓次數(shù)一般不超過(guò)3次[4]。研究顯示，超過(guò)3次的支架取栓可使血管內(nèi)膜的損傷率或者繼發(fā)血栓的發(fā)生率明顯升高[5]。另外，在心房顫動(dòng)患者中，附壁血栓大多數(shù)為混合性血栓，其形成時(shí)間較長(zhǎng)，質(zhì)韌，可致使一些栓子難以附著于支架處而被取出。在本文中的2例患者均有心房顫動(dòng)病史且為心源性栓塞。在病例1中，患者為頸內(nèi)動(dòng)脈末端的閉塞，血栓負(fù)荷較重，使用Solitaire支架取栓3次均有血栓取出，但血管仍未開(kāi)通，遂使用Navien導(dǎo)管抽吸，吸出大量紅色血栓。病例2為大腦中動(dòng)脈處的栓子，使用支架取栓嘗試3次后仍難以取出，當(dāng)支架釋放壓住栓子時(shí)，血管遠(yuǎn)端顯影，支架內(nèi)腔呈偏心樣狹窄，此時(shí)考慮血栓性質(zhì)較韌或?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性狹窄，遂將Navien導(dǎo)管頭端置于閉塞處近端抽吸導(dǎo)管，一次成功取出栓子，肉眼觀察該栓子覆有包膜，考慮難以黏附于支架上。

綜上所述，當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦中動(dòng)脈水平段有急性閉塞時(shí)，使用Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管抽吸血栓是可行的，這可成為一種新的、有效的血管內(nèi)治療辦法。當(dāng)發(fā)現(xiàn)栓子負(fù)荷量較大或已機(jī)化的心源性栓子難以被支架取出時(shí)，使用Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管抽吸血栓可以簡(jiǎn)單、快速地開(kāi)通閉塞的血管，挽救缺血半暗帶的腦細(xì)胞，但其安全性及有效性，以及使用的適應(yīng)證尚需進(jìn)行更大樣本的臨床對(duì)照研究。

1 Khatri P，Yeatts SD，Mazighi M，et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after ischemic stroke：an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial[J]. Lancet Neurol，2014，13：567-574.

2 Carpenter CR，Dorado L，Guerrero C，et al. Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in large artery occlusions of the anterior circulation：a pilot study[J]. Stroke，2010，41：1836-1840.

3 Xavier AR，Tiwari A，Kansara A. Angioplasty and sterting for mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke[J]. Neurology，2012，79(13 suppl 1)：S142-S147.

4 Soize S，Kadziolka K，Estrade L，et al. Outcome after mechanical thrombectomy using a stent retriever under conscious sedation：comparison between tandem and single occlusion of the anterior circulation[J]. J Neuroradiol，2014，41：136-142.

5 Campbell BC，Mitehell PJ，Kleinig TJ，et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection [J]. N Engl J Med，2015，372：1009-1018.