曾思琳，郭毅，蔡智立，楊焱，梁宇彬，常鑫

腦梗死是全球致死、致殘的主要疾病之一，目前已知的腦梗死的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、心臟疾病如心房顫動(dòng)及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、吸煙、飲酒過(guò)量、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等[1]。有研究顯示睡眠相關(guān)因素如睡眠呼吸暫停綜合征[2-3]、睡眠時(shí)間[4-5]及情感障礙如抑郁[6]、負(fù)性事件打擊[7]等和心腦血管疾病均具有相關(guān)性。本研究通過(guò)評(píng)估新發(fā)腦梗死患者發(fā)病前的睡眠質(zhì)量及生活事件的量化，與非腦梗死患者進(jìn)行比較，探討睡眠質(zhì)量、生活事件與腦梗死之間的關(guān)系，以及睡眠質(zhì)量、生活實(shí)踐對(duì)腦梗死后功能障礙及情感障礙的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 腦梗死組：連續(xù)入組暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年5月-9月住院的新發(fā)急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上；②符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，發(fā)病時(shí)間＜14 d；③經(jīng)過(guò)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）確診；④患者能完成問(wèn)卷調(diào)查并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血患者及短暫性腦缺血發(fā)作患者；②因言語(yǔ)障礙、精神狀態(tài)、思維或記憶障礙等不能配合問(wèn)卷調(diào)查者；③伴有嚴(yán)重心肺功能不全、外傷、腫瘤、呼吸衰竭、手術(shù)及合并其他嚴(yán)重疾病者。

對(duì)照組：同期在深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的非新發(fā)急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱MRI檢查，彌散加權(quán)像（diffusionweighted imaging，DWI）未見(jiàn)新發(fā)腦梗死病灶者；②年齡、職業(yè)、文化程度等與腦梗死組相匹配；③知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)同腦梗死組。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床基本資料登記 所有研究對(duì)象均采用統(tǒng)一的基本資料調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包括：①一般人口學(xué)情況（年齡、性別、文化程度、職業(yè)等）；②既往心血管相關(guān)疾病史（高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中病史）；③行為因素（吸煙、飲酒）。其中吸煙史定義為≥10支/日，＞12個(gè)月或＞20支/日，≥10年，現(xiàn)戒煙＜10年。飲酒史定義為：根據(jù)世界衛(wèi)生組織的飲酒分類標(biāo)準(zhǔn)[9]，白酒＞10 ml/d或啤酒＞750 ml/d或葡萄酒＞360 ml/d。

所有研究對(duì)象在入院后次日清晨采集空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)血脂（甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、同型半胱氨酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白，住院1～3 d清晨測(cè)量血壓，取平均值。

1.2.2 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)。PSQI量表可用于評(píng)定被試者最近1個(gè)月的睡眠。所有研究對(duì)象入院時(shí)以問(wèn)卷調(diào)查形式完成PSQI量表評(píng)分，分別記錄各個(gè)因子得分及PSQI總分。PSQI總分≥7分判定為有睡眠障礙[10]。

1.2.3 生活事件刺激評(píng)價(jià) 采用生活事件量表（Life Event Scale，LES）進(jìn)行生活事件刺激評(píng)價(jià)。LES含有48條我國(guó)較常見(jiàn)的生活事件，包括3個(gè)方面的問(wèn)題：①家庭生活方面（28條）；②工作學(xué)習(xí)方面（13條）；③社交及其他方面（7條）。另設(shè)有2條空白條目，供受試者填寫(xiě)已經(jīng)歷而表中未列出的事件。一次性的事件如流產(chǎn)、失竊要記錄發(fā)生次數(shù)；長(zhǎng)期性事件，如住房擁擠、夫妻分居等不到半年記為1次，超過(guò)半年記為2次。影響程度分為5級(jí)，從毫無(wú)影響到影響極重分別記0～4分；影響持續(xù)時(shí)間分1個(gè)月內(nèi)、半年內(nèi)、1年內(nèi)、1年以上共4個(gè)等級(jí)，分別記1～4分。生活事件刺激量的計(jì)算方法：

（1）某事件刺激量＝該事件影響程度分×該事件持續(xù)時(shí)間分×該事件發(fā)生次數(shù)

（2）正性事件刺激量＝全部好事刺激量之和

（3）負(fù)性事件刺激量＝全部壞事刺激量之和

（4）生活事件總刺激量＝正性事件刺激量+負(fù)性事件刺激量

LES總分越高反映個(gè)體承受的精神壓力越大[11]。

1.2.4 腦梗死組抑郁、焦慮、功能受損情況評(píng)定 為進(jìn)一步研究睡眠質(zhì)量及生活事件對(duì)腦梗死患者影響的關(guān)系，對(duì)腦梗死組進(jìn)一步進(jìn)行抑郁、焦慮、功能受損情況的評(píng)定。其中漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）為他評(píng)量表，均由同一受過(guò)精神科量表使用培訓(xùn)的工作人員對(duì)患者在住院期間第1周內(nèi)進(jìn)行評(píng)定。神經(jīng)功能受損情況則根據(jù)患者入院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)查體情況采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）進(jìn)行評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距描述，偏態(tài)分布計(jì)量資料及等級(jí)資料間比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。分類資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析中P＜0.5的因素納入非條件Logistic回歸分析睡眠質(zhì)量、生活事件與腦梗死的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 本研究共收集腦梗死組95例，對(duì)照組85例。病例組年齡33～79歲，對(duì)照組年齡25～83歲，兩組年齡、性別比例方面無(wú)顯著差異。腦梗死組的吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、總膽固醇、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、住院期間收縮壓及舒張壓、睡眠質(zhì)量量表得分、生活事件刺激量較對(duì)照組高（表1）。進(jìn)一步分析PSQI各因子得分顯示腦梗死組的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠紊亂、白天功能紊亂的得分均比對(duì)照組顯著增高（表2）。腦梗死組和對(duì)照組的睡眠時(shí)間構(gòu)成比有顯著差異，腦梗死組睡眠時(shí)間少的比例多于對(duì)照組。腦梗死組和對(duì)照組的生活事件發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)構(gòu)成比有顯著差異，腦梗死組1個(gè)月內(nèi)生活事件發(fā)生率高于對(duì)照組（表3）。

2.2 多因素分析結(jié)果 將單因素分析中P＜0.5的因素納入非條件性Logistic回歸方程。結(jié)果顯示在調(diào)整了混雜因素的影響后，生活負(fù)性事件、睡眠持續(xù)性及舒張壓為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

表1 新發(fā)腦梗死組及對(duì)照組的臨床指標(biāo)比較

表2 新發(fā)腦梗死組及對(duì)照組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分結(jié)果比較

表3 腦梗死組和對(duì)照組睡眠時(shí)間和生活事件發(fā)生時(shí)間比較

2.3 腦梗死組患者抑郁狀態(tài)與生活事件和睡眠障礙的關(guān)系分析 腦梗死患者中有生活事件者74例，無(wú)生活事件者21例，兩者漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、NHISS評(píng)分及ADL評(píng)分無(wú)差異（表5）。腦梗死組中睡眠障礙患者（PSQI≥7分）61例，無(wú)睡眠障礙者34例，其中有睡眠障礙者的漢密爾頓抑郁量表得分顯著高于無(wú)睡眠障礙者，但漢密爾頓焦慮量表評(píng)分無(wú)顯著差異（表6）。

3 討論

目前，探索睡眠質(zhì)量和腦梗死相關(guān)性的研究較少。一項(xiàng)關(guān)于青年卒中及腦梗死的相關(guān)性研究結(jié)果提示，睡眠質(zhì)量差是腦梗死的危險(xiǎn)因素之一，其比值比（odds ratio，OR）值為1.811，[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.116～2.939，P=0.016][12]，與本研究結(jié)果相符合。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量與腦小血管病具有相關(guān)性。Brutto等發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量差與腦白質(zhì)變性的患病率（OR2.44，95%CI1.26～4.71，P=0.008）及嚴(yán)重程度關(guān)系密切[貝塔系數(shù)（β coefficient）0.77，P=0.037]，提示睡眠質(zhì)量越差，腦小血管病變發(fā)病率及嚴(yán)重程度越高[13]。一定程度上也提示了睡眠質(zhì)量與腦血管病的相關(guān)。

表4 非條件性Logistic回歸分析結(jié)果

表5 腦梗死組焦慮抑郁狀態(tài)與生活事件關(guān)系分析

表6 腦梗死組后抑郁焦慮及生活能力受損與睡眠質(zhì)量關(guān)系分析

本研究的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是腦梗死組的睡眠時(shí)間顯著短于對(duì)照組，許多研究亦支持本結(jié)果。一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間＜7.5 h組的腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是睡眠時(shí)間＞7.5 h組的2.21倍，并且這種風(fēng)險(xiǎn)在無(wú)癥狀性腦梗死患者中更加明顯[14]。Petrov等[4]研究結(jié)果表明，在5666例無(wú)既往卒中病史、無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作或任何卒中癥狀的睡眠呼吸暫停低風(fēng)險(xiǎn)受試者中，睡眠時(shí)間＜6 h作為卒中危險(xiǎn)因素在單因素回歸分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2014年，Pan等[5]一項(xiàng)針對(duì)亞洲人的大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，短睡眠時(shí)間（≤5 h）及長(zhǎng)睡眠時(shí)間（≥9 h）在合并有高血壓病的受試者中是腦梗死死亡的危險(xiǎn)因素。

本研究的另外一個(gè)發(fā)現(xiàn)是睡眠質(zhì)量差的腦梗死患者與睡眠質(zhì)量好的腦梗死患者相比，存在有更嚴(yán)重的抑郁癥狀。抑郁癥患者存在睡眠障礙的情況非常普遍，睡眠障礙與抑郁可相互影響[15-16]。本研究中，不排除部分腦梗死患者在發(fā)病前即有抑郁狀態(tài)并合并睡眠障礙。睡眠障礙是否促進(jìn)卒中后抑郁的發(fā)生，則需要進(jìn)一步的研究。

睡眠與腦梗死的相關(guān)性是長(zhǎng)久以來(lái)研究的熱點(diǎn)，然而睡眠障礙對(duì)腦梗死的影響機(jī)制則有待進(jìn)一步研究。一些臨床研究表明，睡眠障礙與肥胖、糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等息息相關(guān)，睡眠時(shí)間＜5 h顯著提高高脂血癥、糖尿病及肥胖的患病率，而睡眠時(shí)間5～6 h則與高血壓病、肥胖具有顯著相關(guān)性[17-18]。這些疾病均為腦梗死的危險(xiǎn)因素。睡眠質(zhì)量有可能通過(guò)影響心腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而對(duì)腦梗死的發(fā)病產(chǎn)生影響。

近年來(lái)，越來(lái)越多研究探索了社會(huì)心理壓力對(duì)心腦血管疾病發(fā)病及發(fā)展的影響，并認(rèn)為社會(huì)心理壓力是心腦血管疾病如心肌梗死及卒中發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素[1]。有研究表明，當(dāng)社會(huì)再適應(yīng)量表（Social Readjustment Rating Scale，SRRS）得分超過(guò)300分時(shí)，其罹患卒中的概率是得分低于150分的5.35倍[19]。Ashish等[20]發(fā)現(xiàn)44.2%的新發(fā)卒中患者發(fā)病前1 h至1個(gè)月期間有遭遇過(guò)心理應(yīng)激、憤怒、急性濫用酒精、感染、大量應(yīng)用咖啡、手術(shù)或腫瘤、突然的體位改變及強(qiáng)體力活動(dòng)等11項(xiàng)可能的觸發(fā)事件，其中心理應(yīng)激是最常見(jiàn)的觸發(fā)因素，其比例高達(dá)17.6%。Henriette等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，結(jié)果表明經(jīng)濟(jì)壓力與腦梗死相關(guān)，患者所遭遇的生活事件的累積可增加罹患腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，提示生活事件的累積與罹患腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)具有劑量效應(yīng)關(guān)系。另一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果則從反方面提示，強(qiáng)社會(huì)應(yīng)激適應(yīng)能力者遭遇的生活事件更少，與弱社會(huì)應(yīng)激適應(yīng)能力者相比，發(fā)生腦梗死的概率減低了25%，且這種社會(huì)適應(yīng)能力的強(qiáng)弱與腦梗死發(fā)病率亦具有劑量效應(yīng)，社會(huì)適應(yīng)能力最強(qiáng)組與最弱組相比，腦梗死發(fā)病率降低了40%[21]。除了心源性腦梗死外，其余不同分型的腦梗死均與應(yīng)激相關(guān)[22]。這些結(jié)果均和本研究的結(jié)果相符。生活事件對(duì)腦梗死的影響機(jī)制可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸相關(guān)，精神緊張應(yīng)激可以通過(guò)對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響從而提高個(gè)體罹患身心疾病的易感性，且臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果均提示腦梗死前的應(yīng)激及糖皮質(zhì)激素濃度的升高與腦梗死不良預(yù)后相關(guān)[23]。

本研究樣本量較小，研究對(duì)象僅選擇了單一醫(yī)院的住院患者，對(duì)卒中類型未分類，且部分患者在入院前已接受了控制血壓、血糖、血脂等治療，這些可能是導(dǎo)致傳統(tǒng)因素如高血壓病、糖尿病、血脂等因素在本研究危險(xiǎn)因素分析中未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。下一步尚需大樣本、多中心、隨訪觀察的深入研究。

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【點(diǎn)睛】本文對(duì)急性腦梗死患者的基線和臨床特點(diǎn)進(jìn)行了多因素分析，證實(shí)負(fù)性生活事件、睡眠持續(xù)性均可導(dǎo)致腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)升高。