李揚(yáng) 冷俊嶺 馬克杰 王建 雎勝勇

急診救治工作是綜合醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和急診資源的不同，醫(yī)院急診科分為依賴(lài)型急診、支援型急診和自主型急診三種模式。多數(shù)三級(jí)綜合醫(yī)院為支援型急診模式[1]，即急診科人員相對(duì)固定或大部分固定，能獨(dú)立完成一定量的普通醫(yī)療任務(wù)，但危重病癥的專(zhuān)科診治能力較為欠缺，對(duì)急診手術(shù)、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)、腦血管病介入溶栓等指征掌握不到位，專(zhuān)病救治能力受到一定限制。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范[2]。而在支援型急診運(yùn)作模式下，不可能要求所有急診醫(yī)師對(duì)以上重點(diǎn)病種的救治水平達(dá)到同質(zhì)化。因此，需要設(shè)計(jì)急診與專(zhuān)科的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，采取急診醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師配合救治的模式，提高急診重點(diǎn)病種的救治水平。

一、急診重點(diǎn)病種處置現(xiàn)狀

(一)專(zhuān)科醫(yī)師綜合處置能力不及急診專(zhuān)科醫(yī)師

由于急診專(zhuān)科醫(yī)師人力資源不足，所缺的急診急救人才只能由其他專(zhuān)業(yè)科室派人支援。專(zhuān)科醫(yī)師往往知識(shí)面較為狹隘，不能掌握其他非本專(zhuān)業(yè)病種救治的前沿知識(shí)[3]，在對(duì)危重癥的實(shí)際診療過(guò)程中往往只能起到“初步處理”和“分診”的職能，容易造成危重疾病救治的延誤。以2014年1至12月?lián)P州市三家大型綜合醫(yī)院不同醫(yī)師對(duì)117例急性腦卒中患者的處置為例，急診專(zhuān)科醫(yī)師的處置時(shí)間明顯短于一般內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師(表1)。

表1 不同專(zhuān)科首診醫(yī)師各處置節(jié)點(diǎn)平均耗時(shí)(min)

(二)專(zhuān)科治療前病情評(píng)估時(shí)間偏長(zhǎng)

由于急診專(zhuān)科醫(yī)師和非相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)急診手術(shù)、急診PTCA、腦血管病介入溶栓等專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的知識(shí)掌握不足，導(dǎo)致如腦卒中、急性心肌梗死等患者不能在較短時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前評(píng)價(jià)和準(zhǔn)備，以致多數(shù)檢查、評(píng)價(jià)工作是在患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房后方能完成，以致延誤急診溶栓或手術(shù)的時(shí)間，專(zhuān)病救治受到一定限制。以筆者醫(yī)院為例，腦卒中發(fā)病后6 h內(nèi)新發(fā)患者，此期間為收治的黃金時(shí)間，單病種質(zhì)控要求45 min內(nèi)應(yīng)完成神經(jīng)功能缺損，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分及相關(guān)病情評(píng)估工作。筆者對(duì)揚(yáng)州市大型綜合醫(yī)院調(diào)查的117例急性腦卒中患者的研究中,急診醫(yī)師僅對(duì)55.4%的患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)(NIHSS、GCS評(píng)分)；全部患者中，在1 h內(nèi)完成CT檢查的占77%；完成血常規(guī)、凝血功能、血生化檢查的僅占46%；完成心電圖檢查的占38%；無(wú)一例在1 h內(nèi)完成溶栓前所有檢查；無(wú)一例在45 min內(nèi)全部完成以上項(xiàng)目。

(三)多科室銜接流程不暢

部分科室不能充分認(rèn)識(shí)急診工作的多科性特點(diǎn)，涉及搶救、會(huì)診、較大的手術(shù)仍響應(yīng)不夠積極，或擔(dān)當(dāng)意識(shí)差，存在互相推委現(xiàn)象，效率較低，造成急診不急，甚至延誤搶救，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[4]。急診診療的順暢與否與醫(yī)輔科室的響應(yīng)程度密切相關(guān)。檢驗(yàn)科不能做到優(yōu)先檢查，心電圖、超聲不能及時(shí)完成床邊檢查，影像檢查等候時(shí)間或報(bào)告時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可能降低急救速度，影響救治效果。

二、基于時(shí)限管理的急診重點(diǎn)病種入院前處置路徑設(shè)計(jì)

(一)專(zhuān)科病情評(píng)估前置

根據(jù)急診重點(diǎn)病種治療前評(píng)估內(nèi)容要求，并結(jié)合醫(yī)院自身管理特點(diǎn)，將各急診重點(diǎn)病種治療前緊急評(píng)估內(nèi)容(評(píng)分、檢查等)固定化、程式化，(如急性心肌梗死患者必須在急診進(jìn)行心電圖、凝血功能、血常規(guī)等檢查，進(jìn)行心肌梗死溶栓治療危險(xiǎn)評(píng)分(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)評(píng)分，給予甘油三酯、阿司匹林、替格瑞洛治療；急性缺血性腦卒中患者必須在急診進(jìn)行頭顱CT、凝血功能、血常規(guī)等檢查，進(jìn)行NIHSS、GCS評(píng)分等，將此工作前移至搶救室，由急診醫(yī)師完成，以節(jié)約無(wú)效等候時(shí)間。各醫(yī)技科室應(yīng)積極配合急診綠色通道管理，盡快完成檢查、檢驗(yàn)，并以危急值形式發(fā)送報(bào)告。

(二)急診醫(yī)師救治能力同質(zhì)化管理

設(shè)置急診重點(diǎn)病種診治規(guī)范流程，明確必備病情評(píng)估項(xiàng)目、必備檢查內(nèi)容，并印制培訓(xùn)手冊(cè)，利用急診醫(yī)師上崗前培訓(xùn)進(jìn)行宣貫。同時(shí)制作表格式急診重點(diǎn)病種搶救病歷記錄，融入標(biāo)準(zhǔn)診治要求，以達(dá)到急診專(zhuān)科醫(yī)師和急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)急診重點(diǎn)病種處置的同質(zhì)化。

(三)處置時(shí)限的控制

開(kāi)辟急診重點(diǎn)病種診治綠色通道，實(shí)施先檢查后繳費(fèi)，醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，減少排隊(duì)等候時(shí)間。對(duì)各病種處置關(guān)鍵診療技術(shù)行為時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行合理安排，如病情評(píng)估、輔助檢查、專(zhuān)科會(huì)診、轉(zhuǎn)運(yùn)等。要求醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成相應(yīng)工作，以縮短救治時(shí)間[5]。

(四)加強(qiáng)不同科室間的銜接配合

醫(yī)院建立“腦卒中救治綠色通道”等急診重點(diǎn)病種的快速救治流程，并加強(qiáng)預(yù)檢分診工作，對(duì)急診重點(diǎn)病種中符合瀕?；颊吆臀Ｖ鼗颊叩牧⒓磫?dòng)“急診綠色通道”，醫(yī)務(wù)人員予以?xún)?yōu)先處置。對(duì)于急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等急診重點(diǎn)病種患者，除現(xiàn)場(chǎng)搶救外，應(yīng)立即聯(lián)系相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)師到搶救室急會(huì)診，協(xié)助在搶救室進(jìn)行病情評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，并在完成相關(guān)檢查和患者知情同意手續(xù)后，將患者直接護(hù)送至介入室或手術(shù)室，以節(jié)約救治時(shí)間[6]。

(五)基于專(zhuān)病的急救物資儲(chǔ)備

醫(yī)院搶救室可建立“專(zhuān)有病種急救包”，根據(jù)常見(jiàn)急救病種做好對(duì)應(yīng)救治藥品、耗材等物資的儲(chǔ)備。醫(yī)院可建立急診重點(diǎn)病種的專(zhuān)用表格式搶救病歷，對(duì)各急診醫(yī)師醫(yī)學(xué)處置行為(如緊急用藥、評(píng)估內(nèi)容、檢查項(xiàng)目等)作出書(shū)面提醒，以達(dá)到入院前處置措施的全面性。為做好床位管理，應(yīng)要求骨科、心胸外科、神經(jīng)外科等創(chuàng)傷科室以及急診量較大的心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等科室須保留2～3張急診床位應(yīng)急。

三、結(jié)果

本研究組對(duì)2015年10月至2016年3月實(shí)施基于時(shí)限管理的急診重點(diǎn)病種入院前處置路徑管理后，急性缺血性腦卒中、急性心肌梗死兩個(gè)重點(diǎn)病種救治關(guān)鍵診療技術(shù)實(shí)施情況及完成時(shí)間均有改善，見(jiàn)表2，3。

表2 實(shí)施基于時(shí)限管理的急診重點(diǎn)病種入院前處置路徑管理前后急性缺血性腦卒中關(guān)鍵診療技術(shù)實(shí)施情況

注：NIHSS評(píng)分為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分，GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分

表3 實(shí)施基于時(shí)限管理的急診重點(diǎn)病種入院前處置路徑管理前后急性心肌梗死關(guān)鍵診療技術(shù)實(shí)施情況

注：TIMI評(píng)分心肌梗死溶栓治療危險(xiǎn)評(píng)分

三、結(jié)語(yǔ)

制訂急診重點(diǎn)病種入院前規(guī)范化處理流程，結(jié)合自身醫(yī)院特點(diǎn)制訂標(biāo)準(zhǔn)檢查、評(píng)估及處置路徑，并對(duì)急診崗位醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，有利于縮短相關(guān)危重癥處置時(shí)間，提高救治效率。充分利用急診綠色通道政策，從醫(yī)院層面干預(yù)協(xié)調(diào)，加強(qiáng)科室間協(xié)作，并對(duì)急診重點(diǎn)病種重要診療環(huán)節(jié)的時(shí)限加以控制，可以縮短患者檢查、處置時(shí)間，有利于下一步諸如溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)等技術(shù)的開(kāi)展[7]。應(yīng)針對(duì)綜合醫(yī)院人力資源情況、知識(shí)儲(chǔ)備情況、原有診療流程等進(jìn)行急診重點(diǎn)病種入院前處置流程設(shè)計(jì)，逐步優(yōu)化流程，縮短處置時(shí)間，規(guī)范處置行為。

1 張勁松，劉強(qiáng)暉，徐鑫榮.江蘇省急診醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(5):548-550.

2 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)[EB/OL].(2011-04-22)[2016-5-19].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b98329ec713a4e8d812b23a56d13f94f. shtml.

3 徐紹光．醫(yī)院急診急救管理的現(xiàn)狀及對(duì)策研究[J]．醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014,2(2)：463.

4 羅洪文．醫(yī)院急診急救的管理問(wèn)題與對(duì)策分析[J]．醫(yī)藥前沿，2012,2(3)：33-34.

5 孫遠(yuǎn)新，劉義德.急救中心實(shí)施院前院內(nèi)一體化救治的探討[J]．中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，2(z2)：123-124.

6 呂傳柱，張海濤，張偉，等.探索符合國(guó)情的急診流程設(shè)計(jì)[J]．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012,9(1)：6-11.

7 黃繼義，童綏君，楊成彬，等．急診重點(diǎn)病種綠色通道管理模式探討[J]．福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2008,9(4)：47-49.