肘關節(jié)斜位片在兒童輕度肱骨外髁骨折中的應用

陳姬1蔡靜怡2王蘇明1劉興存1徐蘊嵐3

(1.成都婦女兒童中心醫(yī)院骨科，四川 成都 610091；2. 哈爾濱兒童醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；

3. 上海交通大學醫(yī)學院上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127)

【摘要】目的探討肘關節(jié)斜位片在兒童輕度肱骨外髁骨折的臨床價值。方法回顧性分析2011~2012年診治的57例肘關節(jié)正側位片可疑或Ⅰ型肱骨外髁骨折兒童，在常規(guī)正側位片基礎上加照肘關節(jié)斜位片。結果57例患兒均得到了明確的診斷及骨折的分級：34例疑似骨折中的13例確診為Ⅰ型肱骨外髁骨折；23例Ⅰ型骨折中的8例確診為Ⅱ型肱骨外髁骨折。臨床根據(jù)X線斜位片診斷，更改了相應的治療方法。結論肘關節(jié)斜位投照，是對臨床可疑或輕度肱骨外髁骨折常規(guī)投照體位外首選的加照體位，可明顯提高骨折的檢出率及分型的準確性，是肘關節(jié)標準正側位攝片的重要補充。

【關鍵詞】肘關節(jié); 斜位片; 肱骨外髁骨折; 兒童

【中圖分類號】R 687.4【文獻標志碼】A

收稿日期：( 2013-12-17； 修回日期： 2014-06-25； 編輯： 張文秀)

The appliance of oblique-view X-ray of the elbow joint in pediatric cases of mild lateral condylar fracture of humerus CHEN Ji1,CAI Jingyi2, WANG Suming1,etal

1.ChengduWomenandChildrenCenterHospital,Chengdu610091;2.HaerbinChildrenHospital,Haerbin150001;

3.ShanghaiChildren’sMedicalCenter,Shanghai200127,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical value of oblique-view X-ray of the elbow joint in pediatric cases of mild lateral condylar fracture of humerus. MethodsA retrospective study was applied in 57 children with suspected or Type I lateral condylar fracture of humerus showed from X-ray films of posterior-anterior view and lateral view of the elbow joint, diagnosed and treated in 2011 and 2012. In addition, all children had oblique-view X-ray of the elbow joint. ResultsDefinite diagnosis and fracture classification were made for all 57 cases. Of the 34 suspected fracture cases, 13 cases were diagnosed as Type I lateral condylar fracture of humerus. Of the 23 Type I fracture cases, 8 were diagnosed as Type II lateral condylar fracture of humerus. Modifications of the treatment were made accordingly so that patients were given appropriate treatment. ConclusionOblique-view projection of the elbow is the first choice when, in addition to conventional X-ray projections, extra X-ray examination is needed for clinical cases of suspected or mild lateral condylar fracture of humerus. Oblique-view X-ray improved the accuracy of the identification and classification of fracture. It is an important supplement to standard posterior-anterior view and lateral view X-ray of elbow joint.

【Key words】Elbow joint; Oblique-view X-ray; Lateral condylar fracture of humerus; Children

在兒童肘關節(jié)外傷的X線攝片檢查中，一般采用的是常規(guī)正位和側位片檢查。這種常規(guī)攝片對于中、重度移位明顯的肱骨外髁骨折能夠準確診斷，但在隱匿型或輕度肱骨外髁骨折的診斷和分型上存在一定困難。即常規(guī)正側位X片不能清晰顯示骨折線或不能準確顯示骨折的移位程度，而在斜位片上發(fā)現(xiàn)骨折及移位[1]。所以在隱匿型或輕度肱骨外髁骨折診斷中，僅攝常規(guī)正側位片可能出現(xiàn)漏診、誤診，影響治療方法的選擇并導致不必要的醫(yī)療糾紛。

我院從2011~ 2012 年開展對疑似和輕型肱骨外髁骨折加拍肘關節(jié)正、側斜位片，提高了隱匿性骨折的檢出并使輕型骨折得到準確分型，現(xiàn)總結報告如下。

1材料與方法

1.1一般資料 A、B兩組患兒共57例，年齡3.5~ 13歲，其中4~6歲兒童占38例。A組患兒34例中男23例，女11例，左側13例，右側21例；B組患兒23例中男14例，女9例，左側8例，右側15例；均有明確的肘部外傷史，臨床肘關節(jié)均出現(xiàn)不同程度疼痛、腫脹及肘關節(jié)功能受限。

1.2適應證A組病例：肘關節(jié)標準正側位投照或被動體位投照外側軟組織腫脹但未見明確骨折線者；B組病例：肘關節(jié)標準正側位投照提示I型(骨折移位<2mm)肱骨外髁骨折者。

1.3方法 ①肘關節(jié)正斜位：患兒伸肘旋后位， X 線球管向橈骨側傾斜30~ 35° 對準肘關節(jié)中心曝光。②肘關節(jié)側斜位：患兒屈肘90°旋前位，X 線球管向肱骨側傾斜40~ 45°對準肱橈間隙曝光。③曝光條件：50 MA， 50 KV，0.25 S。④我們采用萬東400 m A 高頻機， Kodak Direst View CR950 及Kodak Dry View 8900 激光相機。⑤所有影像資料均由5名主任醫(yī)師進行閱片分析。

2結果

A組34例肘關節(jié)外傷可疑肱骨外髁骨折的患兒，標準正側位投照或被動體位投照未見明確骨折線，經肘關節(jié)正斜位或側斜位照片其中13例可見骨折線，診斷為Ⅰ型骨折；21例肘關節(jié)正斜位或側斜位照片未見骨折線。加照肘斜位片減少了骨折38.24%的漏診率，常規(guī)正位片準確率為61.76%。

B組23例Ⅰ型骨折患兒，8例經肘關節(jié)正斜位或側斜位照片提示骨折向外側移位2-4mm，診斷由Ⅰ型改為Ⅱ型(見表1)，15例肘關節(jié)正斜位或側斜位照片提示骨折移位分型仍為Ⅰ型。加照肘斜位片提高了Ⅰ型骨折34.78%準確分型率，常規(guī)正位片與肘斜位片的一致率為65.22%。

A組13例及B組15例Ⅰ型骨折均進行保守治療，屈肘旋后位長臂管型石膏固定4周，1、2周攝片復查，其中27例保守治療成功，骨折原位愈合或移位<2mm愈合，1例2周攝片復查發(fā)現(xiàn)骨片移位>2毫米，接受手術治療；B組8例Ⅱ型骨折，7例手術治療，1例拒絕手術，家長堅持保守治療。54例隨訪2~12月，平均4.3個月，52例肘關節(jié)功能完全正常，2例肘關節(jié)功能輕度受限，肘關節(jié)伸直5~15°受限。

表1　A、B組兩種攝片方式對診斷的影響情況

3討論

兒童肱骨外髁骨折是兒童肘關節(jié)損傷中較常見的一種骨折類型，系SalterⅡ型或 SalterⅣ型骨骺損傷，要求嚴格解剖復位維持骨關節(jié)面完整，對減少骨骺生長障礙，避免骨骼畸形和關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥至關重要。

臨床上運用較廣的分類系統(tǒng)把肱骨外髁骨折分為三型[3]：Ⅰ型骨折穩(wěn)定無移位或輕度移位<2mm，Ⅱ型骨折向外側移位，移位一般2~4mm，Ⅲ型骨片移位>4mm并有翻轉。北京積水潭醫(yī)院在此基礎上增加了Ⅳ型骨折，肱骨外髁骨折合并肘關節(jié)脫位。此類分型可以指導臨床治療方法的選擇。

對于Ⅰ型完全無移位的骨折屬于穩(wěn)定骨折，石膏固定治療效果優(yōu)[4]。前臂旋后位放松前臂伸肌和肘后肌，屈肘長臂石膏管型固定4周；對于Ⅱ型骨折和骨片輕度移位的Ⅰ型骨折的治療，治療方法目前仍有分歧，除了各種手法復位加外固定的保守治療外，有研究顯示對于輕微移位(<2 mm)的骨折，立即閉合穿針內固定以防止骨折進一步移位。即使有石膏外固定，由于前臂伸肌群的張力持續(xù)存在，長期牽拉再加上腫脹消退外固定松動，骨折易移位。如果患兒未定期復查發(fā)現(xiàn)較晚，轉變?yōu)殛惻f性骨折，治療難度大，預后欠佳。Hardacre[5]已證實在移位骨折中，切開復位內固定比閉合復位療效更好，治療Ⅱ型骨折宜早期切開復位的觀點已逐漸被大家認同[6]。我們對于輕微移位<2 mm的骨折，根據(jù)家長意愿選擇采用閉合穿針內固定或單純外固定治療，后者須密切隨訪，定期攝片復查，時間不少于20天，并告知骨折移位可能且需立即手術治療。一旦發(fā)生陳舊性骨折，臨床處理棘手，手術難度與效果較新鮮骨折差異明顯。

及時準確的診斷決定合理治療方法的選擇，而X片檢查在兒童肱骨外髁骨折的診斷中起著重要作用。由于普通X 線像的重疊問題，國內學者[2]發(fā)現(xiàn)對于四肢長骨干( 骺) 端的部分不典型骨折，常規(guī)投照體位不能完全顯示全部病變，可導致誤診和漏診，或不能全面而客觀地評價骨折分離移位的具體情況，特別是在診斷如肘、腕與踝等復雜結構骨折的時候，常常需要特殊體位的投照。

在兒童肘關節(jié)外傷的X 線攝片檢查中，一般采用常規(guī)正側位片檢查，多能夠發(fā)現(xiàn)典型骨折和部分不典型骨折，對于輕度、無明顯移位的骨折則存在一定困難，因此常規(guī)正側位片檢查不能完全滿足及時準確發(fā)現(xiàn)骨折和正確判斷骨折的嚴重程度的需求，要求必須詳細檢查以防漏、誤診發(fā)生，有時在斜位片上可以發(fā)現(xiàn)骨折線及移位程度。

1982年Greenspan[7]介紹了橈骨頭、肱骨小頭斜位投照法并提倡把它作為肘部創(chuàng)傷的常規(guī)檢查。Bother[8]，Hall[9]等都一致肯定這種方法對檢查肘部外傷的意義。國內文獻也報道了肘關節(jié)斜位投照方式，指出肘關節(jié)正斜位向橈側傾斜30°-35°、側斜位向肱骨側傾斜40°~45°較好的平衡了骨關節(jié)結構的顯示和影像失真、重疊間的關系，為最佳投照角度[10-12]。其最重要的意義在于避開了尺骨冠突和橈骨小頭的重疊，可清楚顯示肱骨小頭、肱橈關節(jié)等結構，為上述部位骨折的診斷提供了影像學基礎，并可明確骨折的范圍和移位的程度，為臨床治療提供了準確依據(jù)，彌補了常規(guī)正側片的不足。

在影像放大失真上，正斜位稍小于側斜位；而在顯示面積上，正斜位小于側斜位。按照攝片體位的要求，側斜位擺位難度大于正斜位，因側位片要求肘部彎曲成直角，正位片相對簡單。在臨床使用中，依患兒合作情況及疼痛之強迫體位選擇正斜位或側斜位。從我們使用兒童肘關節(jié)斜位的情況看，正斜位的使用幾率較高。

對所有肘部外傷者行常規(guī)肘關節(jié)斜位攝片檢查是不必要的，但對于肘部創(chuàng)傷而有相應癥狀和體征的患者，若常規(guī)攝片不能發(fā)現(xiàn)骨折時，即可加用此斜位攝片，以發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折。因為肘關節(jié)斜位投照不僅消除了關節(jié)面的重疊，又使骨的關節(jié)端影像放大有利于觀察肘關節(jié)的細微結構，從而提高診斷準確性。我們對疑似和輕型肱骨外髁骨折加拍肘關節(jié)正、側斜位片，明顯提高了臨床診斷準確性和治療的合理性。

4結論

肘關節(jié)斜位投照技術并未得到廣泛的開展，該方法是肘關節(jié)標準正側位和被動體位投照的重要補充，可以避免或減少兒童輕度肱骨外髁骨折的誤診和漏診，為臨床早期治療提供影像學依據(jù)，具有簡便、快捷、效果好、價廉的特點，應在臨床推廣應用。

【參考文獻】

[1]吉士俊，潘少川，王繼孟.小兒骨科學[M].第1版.山東科學技術出版社.2001：522.

[2]陳建礎.長骨干骺端不曲型骨折的診斷[J].中國臨床醫(yī)學,1999, 6( 3) : 264- 265.

[3]J. Andy Sullivan. Fracture of the lateral condyle of the humerus[J]. J Am Acad Of Orthop Surg 2006;14:58-62.

[4]湯優(yōu)民. 對兒童肱骨外髁骨折分型的商榷[J]. 中國骨傷，1993，6(6)：30-31.

[5]JOHN A. OGDEN 著. 柳用墨等譯. 兒童骨骺損傷[M]. 北京：人民出版社，1987，201-206.

[6]彭朝安，王介義，朱登峰等. 兒童肱骨外髁骨折的早期手術治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，5：398-399.

[7]Greenspan A. The Radial Head, Capitallum View:Useful Technique in Elbow Trauma[J]. AJR 1982;138:1186.

[8]Bother. Another View on the Radial Headcapitellumless[J]. Useful Technique or Routine View?AJR 1982;139:1240.

[9]Hall. Radiologic Assessment of Injuries about the Elbow[J]. AJR 1982;139:1239.

[10] 唐光健譯，骨放射學[M].北京：中國醫(yī)藥出版社，2003.127.

[11] 馮乃濤，杭柏亞.橈骨小頭攝影方法的改進[J].中華放射學雜志，1993，2：238.

[12] 梁文華，錢立.肘關節(jié)斜位投照方法選擇及臨床應用價值初探[J].影像診斷與介入放射學，2004， 13( 1) ：54.