聲諾維經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影診斷不孕癥的臨床應(yīng)用

鄧萍郭媛媛楊巧汪淼李慧

(遂寧市中心醫(yī)院超聲科， 四川 遂寧 629000)

【摘要】目的 探討聲諾維(SonoVue)經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影(SonoVue-HyCoSy) 診斷不孕癥的臨床應(yīng)用價值。方法對120例不孕癥患者進行SonoVue經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影檢查，在實時超聲下觀察造影劑通過宮腔及輸卵管時的流動情況及進入盆腔后的分布情況，從而判斷輸卵管是否通暢及通暢程度。其結(jié)果與X線下子宮輸卵管碘油造影(hysterosa1pingography，HSG) 作為對照，評價SonoVue經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影的診斷符合率。結(jié)果本組120例患者，其中2例宮頸粘連插管失敗，3例因推注造影劑時腹痛明顯難忍而放棄,6例曾患病單側(cè)輸卵管被切除，其余224條輸卵管超聲造影成功。SonoVue超聲造影診斷輸卵管通暢性的診斷敏感性為96.1%，特異性為93.3%，準確率為94.6%。與X線子宮輸卵管碘油造影評價輸卵管是否通暢及通暢程度的準確性相似，無顯著性差異(>0.05)。結(jié)論SonoVue經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影是一種簡便易行、無創(chuàng)，費用較低，有效、安全、重復(fù)性強的檢查方法，診斷準確率高，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】子宮; 輸卵管; 不孕癥; 超聲造影; 聲諾維; X線碘油造影

【中圖分類號】R 711.6【文獻標志碼】A

收稿日期：( 2014-05-22； 編輯： 張文秀)

Clinical application of SonoVue ultrasound transvaginal uterine oviduct radiography on diagnosis of infertilityDENG Ping, GUO Yuanyuan, YANG Qiao,etal

(DepartmentofUltrasound,SuiningCentralHospital,Suining, 629000,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical value of SonoVue ultrasound transvaginal uterine oviduct radiography on diagnosis of infertility. MethodsTransvaginal SonoVue-hysterosalpingo-contrast sonography was performed on 120 infertility patients. In order to determine whether tubal was unobstrcted or unobstructed degree, the flow of the contrast agent through the uterine cavity and fallopian tubes and the distribution in pelvic were observed in real time. Compared with X-ray hysterosalpingography (hysterosa1pingography, HSG), the coincidence rate diagnosis of SonoVue ultrasound transvaginal uterine oviduct radiography was evaluated.ResultsAccording to sonogram features of contrast agent SonoVue, in the group of 120 patients, 2 cases failed intubation because of cervical adhesions, 3 cases give up of unbearable pain under pushing injection of contrast agent, 6 cases had unilateral tubal resection because of diseases, and the rest of 224 cases were successful in tubal CEUS. Diagnostic sensitivity of SonoVue contrast-enhanced ultrasound diagnosis of tubal patency was 96.1%, specificity was 93.3% and accuracy was 94.6%, which was similar to the evaluation of X-ray hysterosalpingography on accuracy of tubal patency, there was no significant difference (P>0.05).ConclusionSonoVue ultrasound transvaginal uterine oviduct radiography is a simple, non-invasive, low cost, effective, safe, reproducible, and high diagnostic method of examination, which can make explicite about tubal patency and obstruction site, and with good clinical application value.

【Key words】Uterus; Fallopian tubes; Infertility; Ultrasound contrast; SonoVue; X-ray lipiodol

輸卵管因受各種疾病侵襲導(dǎo)致管腔梗阻、扭曲、僵硬、蠕動不協(xié)調(diào)等形態(tài)及功能的改變是引起女性不孕的首要原因[1]，及時、準確的評價輸卵管通暢與否是決定臨床治療方案的關(guān)鍵因素。本文應(yīng)用經(jīng)陰道超聲對子宮輸卵管進行造影檢查(SonoVue-HyCoSy)，利用聲諾維造影劑的回聲特點，在超聲監(jiān)視下實時觀察造影劑在子宮腔輸卵管內(nèi)的流動情況，診斷子宮腔病變和輸卵管的通暢性[2]，并與X線子宮輸卵管碘油造影(hysterosa1pingography，HSG)對照。旨在評價SonoVue經(jīng)陰道超聲造影在輸卵管通暢性檢查中的效果，及其對診斷不孕癥的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1～12月，我院婦科門診不孕癥患者120例，年齡23～38歲，平均年齡為28歲；其中原發(fā)性不孕51例，繼發(fā)性不孕69例；不孕時間2～8年，月經(jīng)周期正常，基礎(chǔ)體溫雙相或卵泡監(jiān)測有排卵，男性精液檢查正常，性生活史正常，造影前超聲檢查子宮附件及盆腔無異常。

1.2儀器與造影劑使用Philips iU22型超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭，頻率5～9MHz， Contrast General造影模式，機械指數(shù)0.06。意大利Bracco公司聲諾維造影劑SonoVue，每瓶造影劑含凍干粉25mg，內(nèi)充六氟化硫氣體，使用前加入5ml生理鹽水振蕩2min形成微泡混懸液，抽取微泡混懸液1.2 ml，與20 ml生理鹽水混合振蕩備用。X線子宮輸卵管造影劑是用40%碘化油10ml。

1.3術(shù)前準備無急性盆腔炎或慢性盆腔炎的急性或亞急性發(fā)作，無全身性或心、肺、血管等重要器官疾病者；陰道分泌物常規(guī)檢查陰道無真菌，滴蟲，細菌感染，陰道清潔度I度；月經(jīng)干凈后3～7天，無陰道流血，3天內(nèi)無性生活者。X線碘油造影于超聲造影術(shù)后2日進行，術(shù)前先行碘過敏試驗，陰性者方可檢查。造影前簽暑知情同意書后再進行。

1.4造影方法

1.4.1超聲造影在門診超聲科進行。患者取膀胱截石位，抬高臀部，墊一次性消毒巾，常規(guī)陰道消毒，碘伏長棉棒消毒宮頸管外口及部分宮頸管。在腹部超聲監(jiān)視下，將6號雙腔導(dǎo)尿管緩慢插入宮腔，根據(jù)宮頸松弛程度于氣囊內(nèi)注入生理鹽水1.0～2.0ml，調(diào)整氣囊位置以阻塞頸內(nèi)口。先緩慢注入5.0～15.0ml生理鹽水充盈宮腔，使用陰式探頭，頻率5～9MHz，探頭套一次性無菌的避孕套，然后緩慢地將探頭伸入至陰道穹隆位置，掃查盆腔、輸卵管、子宮情況，觀察有無宮腔粘連、宮腔占位，尋找子宮角部的最佳切面，抽凈先前注入宮腔內(nèi)的生理鹽水。儀器切換至Contrast General造影狀態(tài)，side by side對照模式，調(diào)整機械指數(shù)至0.06，調(diào)節(jié)增益，使二維對照圖像顯示清晰，造影圖像調(diào)至組織背景抑制。將配制好的SonoVue生理鹽水10～20ml勻速注入宮腔，邊推注邊觀察造影劑在宮腔及輸卵管的顯影情況，并沿著造影劑流動方向分別追蹤至雙側(cè)輸卵管傘部，觀察子宮直腸陷窩積液的變化情況，注意推注時壓力的大小、反流情況，同時注意觀察患者有無不良反應(yīng)出現(xiàn)。造影圖像全過程儲存于超聲儀器內(nèi)，以備反復(fù)調(diào)用進行圖像分析。

1.4.2X線子宮輸卵管碘油造影于超聲造影后第2天進行。術(shù)前做碘過敏試驗，陰性者可做造影。子宮腔插管過程同超聲造影。在X線熒屏監(jiān)視下緩慢注入40%碘化油10ml，在透視下觀察子宮腔及輸卵管充盈情況。待子宮充盈顯露子宮角時攝第1張正位盆腔片；繼續(xù)推注造影劑使輸卵管全程充盈后攝第2張片；注藥完畢20 min后攝第3張片，以觀察盆腔內(nèi)有無游離碘化油，判斷結(jié)果。

1.5超聲造影圖像質(zhì)量評價優(yōu): 無腹腔氣體干擾, 圖像清晰, 對比度明顯, 造影劑清楚顯示宮腔及近、遠段輸卵管形態(tài)。良: 有干擾, 造影劑顯示宮腔、近段輸卵管形態(tài)尚可, 顯示遠段輸卵管形態(tài)欠佳, 但基本能滿足診斷要求。差: 干擾大, 造影劑顯示宮腔、近段輸卵管形態(tài)尚可, 無法顯示遠段輸卵管形態(tài), 影響診斷。

1.6輸卵管通暢度評估標準

1.6.1超聲造影判斷標準[3]輸卵管通暢 注入造影劑時無阻力、無反流；可見造影劑強回聲快速到達雙側(cè)宮角與宮腔，并由雙側(cè)的輸卵管順利流出，過程中宮腔無發(fā)生擴張；輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細均勻、光滑；傘端大量造影劑溢出，呈漏斗形高回聲，卵巢周圍見環(huán)狀強回聲帶；注入造影劑5s內(nèi)，子宮周圍及盆腔內(nèi)造影劑逐漸增多，微氣泡彌散均勻。

輸卵管通而不暢 注入造影劑時有阻力、少量反流；宮腔發(fā)生輕度的擴張，兩側(cè)的宮角清晰可見呈銳角顯像，同時液體緩慢向雙側(cè)的輸卵管流入，輸卵管局部或全程纖細，呈細條狀的強回聲帶，或呈僵硬結(jié)節(jié)狀，走行形態(tài)明顯扭曲、盤旋、角狀反折或遠端逐漸膨大；輸卵管傘端可見少量氣泡散在溢出，卵巢周圍見半環(huán)狀或不連續(xù)半環(huán)狀強回聲，子宮周圍及盆腔內(nèi)見少量造影劑回聲，微氣泡彌散不均勻。

輸卵管阻塞 注入造影劑時阻力較大，需加壓注射，停止加壓后可見造影劑部分或全部反流，宮腔發(fā)生明顯擴張，兩側(cè)的宮角呈圓鈍顯像，同時造影在宮腔內(nèi)滯留漩轉(zhuǎn)，受阻側(cè)輸卵管全段不顯影或中遠端不顯影，傘端無氣泡溢出，卵巢周圍無放射狀或環(huán)狀強回聲帶，子宮周圍及盆腔內(nèi)未見造影劑回聲。

1.6.2X線碘化油造影評判標準[4]輸卵管通暢 造影劑注入子宮腔，子宮輸卵管充盈顯影，并進入腹腔呈彌散狀。輸卵管通而不暢 若輸卵管造影劑充盈，部分進入腹腔，彌散不佳。輸卵管阻塞 輸卵管近段充盈，無腹腔內(nèi)彌散或輸卵管全程無造影劑顯影。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 13.0軟件進行分析，兩組率的比較用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本組120例患者，其中2例宮頸粘連插管失敗，6例曾患病單側(cè)輸卵管被切除，230條輸卵管均一次插管成功。3例造影失敗者因推注造影劑時腹痛明顯難忍受而放棄，其余224條輸卵管超聲造影成功，見表1。造影獲得較滿意圖像質(zhì)量優(yōu)103例(見圖1～2)，良12例，差5例。以X線子宮輸卵管碘油造影標準對照子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性，敏感性為96.1%，特異性為93.3%，準確率為94.6%。與X線子宮輸卵管碘油造影術(shù)評價輸卵管是否通暢及通暢程度的準確性相似，無顯著性差異(P>0.05)。

表1聲諾維超聲造影與X線碘油造影結(jié)果比較[n(×10-2)]

Table 1Results of SonoVue ultrasound contrast and X-ray hysterosalpingography

組別通暢通而不暢阻塞聲諾維超聲造影54(24.10)40(17.85)130(58.03)X線碘油造影57(25.44)41(18.30)126(56.25)

圖1輸卵管通暢,輸卵管全程顯影

Figure 1The oviduct is unobstructed and oviduct develop image in whole range

圖2輸卵管阻塞,造影劑聚集在宮腔內(nèi)

Figure 2Contrast agents gathered in the intrauterine under the situation of obstruction of fallopian tubes

2.2本組誤診6例，其中1例超聲造影提示輸卵管阻塞，而X線碘油造影結(jié)果通而不暢；3例超聲造影提示輸卵管通而不暢，而X線碘油造影結(jié)果是通暢；1例超聲造影提示輸卵管近段阻塞，X線碘油造影結(jié)果為傘端閉鎖，但走行迂曲。

2.3副作用：超聲造影過程中有9例有明顯腹痛，其中3例疼痛難忍受而放棄，21例僅有輕微腹痛，余患者無不適，結(jié)束后腹痛均緩解，無過敏發(fā)生。X線碘油造影中，32例有明顯腹痛等不良反應(yīng)。

3討論

輸卵管炎癥除引起黏膜不同程度粘連，使輸卵管管壁增厚、變硬、管腔阻塞外，還可使輸卵管蠕動受到影響，阻礙精子與卵子結(jié)合。輸卵管內(nèi)的炎性積液可直接影響精子的活力，降低受精率，并對胚胎產(chǎn)生毒性作用，是導(dǎo)致女性不孕的重要原因之一，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢[5]。因此，及時、準確地評價輸卵管通暢與否，了解輸卵管阻塞的原因，制定恰當?shù)闹委煼桨甘桥R床醫(yī)生必須考慮的問題。

既往檢查輸卵管病變的主要方法有: 輸卵管通液(氣)術(shù)，X-線下碘油造影，腹腔鏡下通染液實驗等，但都有各自的優(yōu)缺點。輸卵管通液(氣)術(shù)的準確性低；X線子宮輸卵管碘油造影是臨床上較為常用的評價輸卵管通暢性的方法，結(jié)果客觀準確，但也存在著不足之處和局限性，醫(yī)生與患者均受X線輻射，對碘過敏者禁用。因碘化油吸收較慢可導(dǎo)致肉芽腫形成、粘連等，如油栓進入血循環(huán)可引起肺動脈栓塞的風險[6]。輸卵管遠端阻塞者，碘化油一旦進入輸卵管就很難再排出來，還可能刺激輸卵管內(nèi)膜引起反應(yīng)性增生，從而進一步加重輸卵管阻塞[7]；腹腔鏡下通染液實驗是診斷輸卵管通暢性的可靠方法，但需麻醉、操作復(fù)雜、有創(chuàng)傷及費用高，并有一定的手術(shù)風險。隨著超聲技術(shù)的不斷更新，子宮輸卵管超聲造影由于無創(chuàng)、簡便、可免除放射線的影響，并可同時觀察子宮及輸卵管等優(yōu)點，成為近年來評價輸卵管通暢性的一種新方法。多數(shù)傳統(tǒng)的子宮輸卵管超聲造影是使用過氧化氫溶液、Eehovist等造影劑，這些造影劑氣泡無外殼保護或外殼穩(wěn)定性差，容易破裂，在體內(nèi)持續(xù)時間短，無法保證輸卵管遠段清楚顯影，使診斷準確性降低[8]。Echovist造影劑是半乳糖制劑，對半乳糖過敏者慎用；雙氧水是強氧化劑，對子宮輸卵管黏膜有一定的損傷，容易引起患者較明顯的不適反應(yīng)，對周圍組織回聲無抑制，與周圍組織對比度差，診斷準確率難以提高。SonoVue作為一種新型第2代超聲造影劑，以磷脂作為微泡包膜，內(nèi)含六氟化硫氣體，具有良好的氣泡穩(wěn)定性，造影劑在宮腔及輸卵管腔內(nèi)可持續(xù)顯影4min以上，造影劑微泡在輸卵管遠段仍保持完好，保證輸卵管全程能夠清楚顯影，能清晰顯示宮腔及輸卵管形態(tài)或病變，對黏膜無刺激，對人體無危害，靜脈使用時無需過敏試驗，腔內(nèi)使用無劑量依賴性，安全性高，已被廣泛應(yīng)用于心血管及腹部臟器的造影檢查中，未見明顯不良反應(yīng)[9-11]。

輸卵管顯影主要觀察造影劑充盈輸卵管腔后顯示的輸卵管管腔內(nèi)徑和走行形態(tài)，如輸卵管形態(tài)正常者走行柔順稍彎曲，近端管徑稍細，壺腹部管徑稍粗，管徑粗細變化自然均勻；而輸卵管走行形態(tài)異常時走行明顯扭曲、僵硬、角狀反折等，管徑局部膨大、明顯纖細或顯影不連續(xù)。盆腔主要觀察造影劑從輸卵管傘端溢出后，在雙側(cè)卵巢和子宮周圍包繞的回聲形態(tài)以及盆腔內(nèi)彌散的多少和均勻程度等。

為了減少患者不良反應(yīng)，子宮輸卵管超聲造影者宮腔置管時間宜選擇在月經(jīng)干凈后3～7天，主要是由于此時子宮內(nèi)膜較薄，厚度<4～5mm為佳。如果在宮內(nèi)膜增厚時進行造影，由于增厚的子宮內(nèi)膜可阻塞間質(zhì)部輸卵管易造成假陽性，所以宮腔置管前最好經(jīng)陰道超聲檢查內(nèi)膜厚度。宮腔置管前肌注阿托品可預(yù)防子宮痙攣收縮壓迫輸卵管或輸卵管痙攣導(dǎo)致的輸卵管阻塞的假陽性[3]，并可以減輕患者置管后因水囊充盈可刺激子宮收縮引起的疼痛癥狀。在沖洗導(dǎo)管時注意使液體盡量充滿導(dǎo)管氣內(nèi)囊，防止空氣進入子宮腔產(chǎn)生偽像和引起疼痛[12]。導(dǎo)管插入不宜過深，盡量避免與子宮底部接觸，以免引起疼痛或迷走神經(jīng)反射；檢查前可根據(jù)宮腔大小調(diào)整水囊的位置和大小，水囊位置過低，導(dǎo)管在宮頸管內(nèi)，推注造影劑壓力高時容易脫管；水囊過大患者疼痛癥狀明顯；水囊過小，當輸卵管不通或通而不暢時，推注影劑壓力逐漸加大后易造成造影劑向陰道方向反流，進入宮腔和輸卵管內(nèi)的造影劑量減少，影響輸卵管顯影；由此可見，推注造影劑阻力大小以及有無反流等是評估通暢度的參考指標之一。當發(fā)生子宮肌層和宮旁靜脈叢逆流時可引起宮腔內(nèi)壓力減低，也是影響評價輸卵管通暢的因素之一[3]。因此，在推注造影劑時要注意，初始輕柔緩慢地推注，觀察到輸卵管開始顯影時適當加壓，既可避免引起子宮輸卵管痙攣產(chǎn)生疼痛，又可提高輸卵管顯示率。術(shù)后2周內(nèi)禁止盆浴及性生活，避免感染。

SonoVue子宮輸卵管超聲造影與 X線子宮輸卵管碘油造影在性價比上存在明顯優(yōu)勢，經(jīng)陰道超聲檢查安全無輻射，患者易于接受，不受肥胖限制。SonoVue造影圖像清晰可靠，醫(yī)生可以動態(tài)觀察造影全過程，對微小病變不易遺漏，能全面了解輸卵管的走行及通暢程度，診斷的準確率高。與40%碘化油相比較SonoVue對黏膜無刺激，無蓄積，無明顯副作用，可以避免X線碘油造影瞬間拍攝而造成的假象，尤其適用碘過敏者。SonoVue超聲造影時由于產(chǎn)生了許多微小氣泡，在通過輸卵管時還能起到一定的治療作用[13]。

SonoVue子宮輸卵管超聲造影除檢測輸卵管通暢度外，還可觀察輸卵管走行形態(tài)，并可根據(jù)輸卵管傘端造影劑溢出速度的快慢和劑量的多少等的觀察，客觀而全面地評估子宮、輸卵管病變程度，在篩查輸卵管源性不孕、判斷不孕癥患者預(yù)后、研究輸卵管功能改變在不孕癥中起到的作用等方面，已經(jīng)受到越來越多研究者的關(guān)注，也為早期診斷和正確處理輸卵管源性不孕提供了有價值的信息。

4結(jié)論

應(yīng)用SonoVue經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影可于門診進行，患者容易接受，是一種安全、簡便、準確性高、無損傷、無副作用、重復(fù)性強的檢查方法。能對女性不孕癥患者的輸卵管通暢程度做出準確而客觀的評價，對臨床治療有一定的指導(dǎo)作用，是檢查輸卵管通暢性的有效方法。

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