胡森安，艾紅紅，嚴(yán)麗花，鐘劍文(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院.檢驗(yàn)科；.兒科，廣東佛山 528500)

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高及生活方式的改變，單純性肥胖兒童逐年增多。兒童期肥胖與許多成年期慢性疾病如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病等密切相關(guān)，肥胖使這些疾病的患病率和病死率急劇上升[1]。肥胖是由機(jī)體脂肪細(xì)胞數(shù)量增多和體積變大引起，而脂肪細(xì)胞不僅僅是作為脂質(zhì)的儲(chǔ)存庫(kù)，它更是一個(gè)分泌器官，瘦素(Leptin)就是主要從脂肪細(xì)胞分泌出來(lái)的一種激素類物質(zhì)[2]。瘦素具有廣泛的生物學(xué)活性，其受體分布于人體的多種組織器官表面，瘦素可以影響人體食欲及能量代謝，是影響肥胖的一個(gè)重要因素。維生素D(VitD)曾經(jīng)被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是一種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但是近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，VitD的生物學(xué)作用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)范疇，它除了調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝平衡外，還參與免疫、生殖、內(nèi)分泌等各方面的調(diào)節(jié)，其中肥胖與VitD水平的關(guān)系受到越來(lái)越多的關(guān)注。近年來(lái)的研究表明，肥胖與體內(nèi)VitD含量減少有關(guān)[3]，有研究認(rèn)為VitD含量降低后，體內(nèi)甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加，PTH使大量的鈣離子涌入脂肪細(xì)胞內(nèi)，刺激了脂肪細(xì)胞的生長(zhǎng)，所以導(dǎo)致肥胖[3]。本研究設(shè)計(jì)了針對(duì)維生素D水平及日照量對(duì)單純性肥胖兒童干預(yù)的影響情況，并進(jìn)行前瞻性研究，觀察分析VitD及日照量與肥胖兒童血液中25羥基VitD[25(OH)D]含量和血清瘦素水平的關(guān)系，以期對(duì)兒童單純性肥胖的預(yù)防及治療帶來(lái)幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)受試者的身體質(zhì)量指數(shù)[BMI= 體重(kg)/身高2(m2)]，參照單純性肥胖兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，收集2015年6月～12月期間，來(lái)佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院兒科體檢的單純性肥胖兒童150例作為研究對(duì)象，其中男性102例，女性48例，年齡5～7歲，平均年齡6.4±0.6歲，平均BMI 25.6±0.4 kg/m2。

1.1.1 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1年內(nèi)系統(tǒng)服用過(guò)VitD或近2周內(nèi)連續(xù)服用過(guò)VitD者；②遺傳性、代謝性、內(nèi)分泌性肥胖者；③有重要器官功能障礙，如肝衰竭、腎衰竭者；④腫瘤患者。同期隨機(jī)選擇來(lái)我院健康體檢的入學(xué)兒童50例作為對(duì)照組，其中男性34例，女性16例，平均年齡6.2±0.5歲，BMI指數(shù)均正常，平均15.6±0.4 kg/m2，所有受試者的性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異。

1.1.2 倫理道德要求：組織受試者家長(zhǎng)，采取觀看錄像、講座等方式，宣傳肥胖防治知識(shí)，并告知其治療方法、目的及采取的干預(yù)措施，所有受試對(duì)象均經(jīng)家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書后納入研究，整個(gè)實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理道德委員會(huì)評(píng)定符合要求。

1.2 試劑和儀器

1.2.1 BMI測(cè)量：采用數(shù)字電子體質(zhì)量計(jì)測(cè)定體質(zhì)量，測(cè)量要求：受測(cè)者必須空腹，只穿貼身衣褲，脫去鞋帽，立于體質(zhì)量計(jì)中央，不接觸其他物體，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兒科護(hù)士測(cè)量讀數(shù)，以千克為計(jì)量單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。采用立式身高坐高計(jì)測(cè)定身高，單位為米，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.2.2 25-羥維生素D和血清瘦素檢測(cè)：取晨起空腹左手肘靜脈血3 ml，室溫放置1～2 h后離心(3 000 r/min，5min)，離心后留取血清，血清送廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢測(cè)25(OH)D含量和瘦素水平。采用Applied Biosystems公司高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜(HPLC-MS/MS)儀和美國(guó)原裝進(jìn)口試劑檢測(cè)25(OH)D含量。而瘦素檢測(cè)采用安科生物生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)瘦素檢測(cè)試劑盒(皖食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第2400014號(hào))，檢測(cè)儀器包括上海科華生物公司生產(chǎn)的KHBST-360自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀和KHBST-96W全自動(dòng)洗板機(jī)，所有實(shí)驗(yàn)過(guò)程均應(yīng)用高、低水平質(zhì)控品監(jiān)測(cè)，以對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行全程質(zhì)量跟蹤管理。

1.3 方法 將150例單純性肥胖兒童按照自愿原則隨機(jī)分配為未添加VitD組、添加VitD組和日照組3個(gè)小組。每組50例，其中未添加VitD組單純的保持合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)。添加VitD組則在合理膳食、保持適量運(yùn)動(dòng)的前提下，每天一次性口服VitD3制劑700IU，并持續(xù)跟蹤6個(gè)月。日照組則在合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)的前提下，堅(jiān)持每周平均日照時(shí)間不少于10 h，持續(xù)6個(gè)月。對(duì)照組不加任何干預(yù)。要求所有受試者每個(gè)季度定期檢測(cè)血液25(OH)D含量和瘦素水平。四組兒童年齡、性別等具有可比性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件包對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用方差方析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在干預(yù)治療前，所有受試者25(OH)D含量、瘦素水平結(jié)果 見(jiàn)表1。單純性肥胖兒童與健康對(duì)照組比較，25(OH)D含量顯著降低，瘦素水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 單純性肥胖兒童與健康兒童25(OH)D含量、瘦素水平比較

2.2 6個(gè)月干預(yù)治療后，四組的25(OH)D含量、瘦素水平結(jié)果 見(jiàn)表2。在合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上適當(dāng)補(bǔ)充VitD或者適度的日照量效果是一樣的，都能使血液25(OH)D含量達(dá)到對(duì)照組水平，同時(shí)對(duì)降低血清瘦素水平也有較明顯的作用。而單純的合理膳食與適量運(yùn)動(dòng)雖然對(duì)降低瘦素水平也有一定的作用，但是效果遠(yuǎn)不及添加VitD組與日照組。

表2 日照量及添加VitD對(duì)單純性肥胖兒童的影響

注：與對(duì)照組比較：aP>0.05,*P<0.01；與添加VitD組比較：★P>0.05,△P<0.01；與日照組比較：◇P<0.01；與未添加VitD組比較：#P<0.01。

3 討論

肥胖是一種疾病，兒童單純性肥胖更應(yīng)受到重視，它可影響兒童體力、智力及生長(zhǎng)發(fā)育，是其成年期各種心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。因此，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注兒童肥胖的問(wèn)題，而影響兒童肥胖發(fā)生的重要因素之一就是瘦素水平。

瘦素是由167個(gè)氨基酸組成的蛋白活性因子，其作用主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是使機(jī)體進(jìn)食減少，二是促進(jìn)能量代謝，瘦素系統(tǒng)通過(guò)對(duì)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)的調(diào)節(jié)參與肥胖的發(fā)病機(jī)制[6]，如果瘦素在人體內(nèi)有相同的生物學(xué)效應(yīng)，肥胖應(yīng)該和瘦素表達(dá)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但是本研究顯示，單純性肥胖兒童體內(nèi)血清瘦素水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康兒童，這一現(xiàn)象與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。目前研究認(rèn)為發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能是由于肥胖個(gè)體內(nèi)存在瘦素抵抗現(xiàn)象，使瘦素沒(méi)能發(fā)揮其應(yīng)有的調(diào)節(jié)作用[8]。具體機(jī)制的確認(rèn)有待未來(lái)研究者的努力。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)VitD是一種具有多種生物調(diào)節(jié)作用的激素類物質(zhì)，新近研究表明肥胖與體內(nèi)VitD含量減少有關(guān)[3]，而英國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，肥胖也會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)VitD含量不足，兩者之間互成因果[9]，與本研究觀點(diǎn)相近。25(OH)D是目前公認(rèn)的可以反映體內(nèi)VitD缺乏的可靠指標(biāo)，一般認(rèn)為：血清25(OH)D濃度>50 nmol/L為適宜水平，37.5～50 nmol/L為VitD不足，<37.5 nmol/L為VitD缺乏[10]。本研究依據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，采用了25(OH)D檢測(cè)的參考方法(液相色譜-質(zhì)譜法)[11]，檢測(cè)分析了150例單純性肥胖兒童的血清25(OH)D水平，結(jié)果顯示，在這150例單純性肥胖兒童中，VitD缺乏者超過(guò)30%，超過(guò)60%患兒處在VitD不足狀態(tài)，經(jīng)過(guò)回歸分析發(fā)現(xiàn)，患兒體內(nèi)25(OH)D含量與患兒BMI指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。反面證明，適量補(bǔ)充VitD對(duì)單純性肥胖兒童控制體重有正面積極的效應(yīng)。血清25(OH)D缺乏可導(dǎo)致兒童肥胖的原因仍在研究中，目前有部分學(xué)者認(rèn)為可能與VitD是血清PTH水平的重要調(diào)節(jié)因子有關(guān)，VitD缺乏可導(dǎo)致血PTH水平升高，PTH能刺激鈣離子流入脂肪細(xì)胞內(nèi)，刺激脂肪細(xì)胞數(shù)量增加，導(dǎo)致體質(zhì)量增加。1，25(OH)2D通過(guò)VDR抑制脂肪形成過(guò)程中的關(guān)鍵分子過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體γ及CCAAT增強(qiáng)子結(jié)合蛋白a來(lái)調(diào)節(jié)脂肪形成。因此VitD儲(chǔ)存的減少可導(dǎo)致前脂肪細(xì)胞向脂肪細(xì)胞的過(guò)度分化。還有部分學(xué)者認(rèn)為1，25-(OH)2-D3通過(guò)nVDR(維生素D受體)介導(dǎo)的基因調(diào)節(jié)作用抑制脂肪細(xì)胞UCP2(解耦聯(lián)蛋白2)的表達(dá)，并通過(guò)mVDR刺激脂肪細(xì)胞Ca2+的非基因作用，促進(jìn)脂肪分解[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，在合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)補(bǔ)充VitD或者適度的日照量，都有利于補(bǔ)充單純性肥胖患兒體內(nèi)25(OH)D含量，改變肥胖兒童VitD不足甚至缺乏的狀況，并降低瘦素水平，有利于控制肥胖。從而為兒童單純性肥胖提供了新的防控思路。

本研究的結(jié)果數(shù)據(jù)表明，適當(dāng)補(bǔ)充VitD和適度的日照量對(duì)改觀單純性肥胖兒童體內(nèi)25(OH)D缺乏及不足均有積極的作用，并能有效降低患兒血清瘦素水平，可作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單快捷的防控兒童單純性肥胖的有效手段，且對(duì)于機(jī)體的其它機(jī)能的調(diào)節(jié)有正面作用。當(dāng)然，過(guò)度的日照會(huì)增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期大劑量的服用VitD也會(huì)帶來(lái)諸如高鈣血癥等潛在不良反應(yīng)，關(guān)于VitD含量及日照量最適參考范圍的確立，有待未來(lái)研究者們開展大范圍前瞻性的研究來(lái)解決。

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