劉榮鳳，石巖巖，欒海霞，張永志，牟 莉，周 玲，袁 慧，曾小莉

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100029；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心，北京 100191)

蛋白尿長(zhǎng)期以來被公認(rèn)為腎小球疾病的標(biāo)志，近年來研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿不僅可用于慢性腎病的診斷，在糖尿病、心血管疾病的診斷、預(yù)后和危險(xiǎn)分層方面也提供重要信息。因此，蛋白尿已成為一種輔助診斷慢性腎病及指導(dǎo)預(yù)后和治療的指標(biāo)。但是，在臨床上采用哪種檢測(cè)方法篩查蛋白尿，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。本文就目前臨床常見的尿蛋白檢測(cè)指標(biāo)包括干化學(xué)尿蛋白檢測(cè)、尿清蛋白檢測(cè)、尿總蛋白檢測(cè)這三者之間的一致性及相關(guān)性進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)尿清蛋白/尿總蛋白比值進(jìn)行相關(guān)研究。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年10月～2016年7月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院臨床門診及住院就診的正常人及高血壓、糖尿病和慢性腎病患者的新鮮隨機(jī)尿液樣本，共計(jì)282例，其中男性142例，女性140例，兩組人員的性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 儀器與試劑 尿清蛋白檢測(cè)試劑盒(德國(guó)德賽診斷系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))；尿總蛋白檢測(cè)試劑盒(美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn))；尿干化學(xué)試劑條(愛科來醫(yī)療電子有限公司產(chǎn)品)。尿蛋白定性應(yīng)用愛科來AX-4280尿液分析儀，尿清蛋白、尿總蛋白水平檢測(cè)應(yīng)用貝克曼DXC880I全自動(dòng)免疫生化分析儀。

1.3 方法 應(yīng)用干化學(xué)法檢測(cè)尿蛋白定性，免疫比濁法檢測(cè)尿清蛋白，鄰苯三酚比色法檢測(cè)尿總蛋白。根據(jù)2012 年提高全球腎臟病預(yù)后國(guó)際指南(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)，分別以尿清蛋白/肌酐(ACR)≤30 mg/g，30～300 mg/g及>300 mg/g為標(biāo)準(zhǔn)，將尿液分為3類：正常清蛋白尿、輕度清蛋白尿、大量清蛋白尿。

2 結(jié)果

2.1 以干化學(xué)尿蛋白定性結(jié)果分組，比較尿清蛋白、尿總蛋白及尿清蛋白/尿總蛋白的水平 見表1。除弱陽性組外，尿蛋白干化學(xué)定性陽性各組與陰性組相比，尿清蛋白和尿總蛋白定量結(jié)果之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=68.196～81.66，P值均<0.01)；尿蛋白干化學(xué)陽性各組與陰性組相比，尿清蛋白與總蛋白比值之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=46.63，P<0.001)。

表1 各組尿清蛋白、尿總蛋白及尿清蛋白/尿總蛋白比值比較

2.2 干化學(xué)尿蛋白定性、尿清蛋白、尿總蛋白的相關(guān)性 見表2。ACR≤30 mg/g時(shí)，干化學(xué)蛋白定性、尿清蛋白、總蛋白相關(guān)性較差；ACR>30 mg/g時(shí)，三者相關(guān)性良好。

表2 干化學(xué)尿蛋白定性、清蛋白、總蛋白的相關(guān)性比較

2.3 尿清蛋白/尿總蛋白在不同程度清蛋白尿中的差別 尿清蛋白/尿總蛋白比值在正常清蛋白尿(157例，9.65%±0.72%)、輕度清蛋白尿(89例，42.38%±1.99%)、大量清蛋白尿(36例，69.01%±2.30%)中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

慢性腎病是一種在世界范圍內(nèi)發(fā)病率達(dá)8%～16%的疾病，其并發(fā)癥包括心因性死亡、急性腎損傷、認(rèn)知能力障礙、貧血、骨代謝異常和骨折等。早期篩查并及時(shí)干預(yù)，能夠預(yù)防該疾病進(jìn)展，減少終末期腎病等發(fā)病率[1]。自從2002年慢性腎病定義為連續(xù)3個(gè)月或以上的腎小球?yàn)V過率<60 ml/min/1.73 m2以來[2]，大量研究顯示蛋白尿?qū)颊叩念A(yù)后具有重要影響[3，4]，這促使KDIGO組織在2012年將蛋白尿列為慢性腎病分層的指標(biāo)之一[5]。因此，蛋白尿的檢測(cè)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群及腎病患者具有重要意義。蛋白尿診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是24 h尿蛋白，但是24 h尿準(zhǔn)確留取不方便，患者依從性不好，而研究顯示隨機(jī)尿蛋白的檢測(cè)結(jié)果與24 h尿蛋白相關(guān)性較好，因而隨機(jī)尿蛋白檢測(cè)成為方便又可靠的方法[6]。

目前常用的隨機(jī)尿蛋白的檢測(cè)方法包括尿蛋白干化學(xué)定性、尿清蛋白和尿總蛋白定量檢測(cè)。尿蛋白干化學(xué)定性由于其方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的原因，目前在流行病學(xué)調(diào)查中最受歡迎，但該方法為半定量的方法，其準(zhǔn)確性有待證實(shí)。尿清蛋白與尿總蛋白為定量檢測(cè)方法，操作簡(jiǎn)便，測(cè)定的精密度較高，而且可以實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化操作，結(jié)果穩(wěn)定可靠，其缺點(diǎn)是需要全自動(dòng)生化分析儀或特種蛋白分析儀。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示：半定量和定量檢測(cè)的陰性似然比分別為0.26(95%CI 0.16～0.40)和0.04(95%CI 0.01～0.25)[7]。國(guó)外某項(xiàng)研究比較尿蛋白定性與尿清蛋白在一般人群中預(yù)測(cè)慢性腎病的能力[8]，亦發(fā)現(xiàn)以尿清蛋白為篩查試驗(yàn)指標(biāo)雖然會(huì)使慢性腎病的流行率偏高，但其對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于尿蛋白干化學(xué)定性。而另外一項(xiàng)研究比較尿清蛋白與尿總蛋白與慢性腎病并發(fā)癥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)尿蛋白含量較高時(shí)，二者與慢性腎病并發(fā)癥較一致[9]。這三種尿蛋白檢測(cè)結(jié)果之間相關(guān)性如何，哪種檢測(cè)更適合人群篩查，此類研究較少，筆者對(duì)此進(jìn)行了分析。

本研究發(fā)現(xiàn)干化學(xué)定性為弱陽性的標(biāo)本與陰性組比較，其尿清蛋白和總蛋白的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該方法不能準(zhǔn)確區(qū)分陰性蛋白尿和微量蛋白尿，用于篩查試驗(yàn)時(shí)會(huì)造成漏檢和錯(cuò)檢，因此不適宜用作蛋白尿的篩查試驗(yàn)。此研究結(jié)果與其他研究結(jié)果一致[10，11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，ACR≤30 mg/g時(shí)，尿蛋白干化學(xué)定性、尿清蛋白、尿總蛋白檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性較差；而ACR>30 mg/g時(shí)，三者的相關(guān)性良好?？梢婋S著尿清蛋白含量的增加，三種尿蛋白檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性越高，提示在大量清蛋白尿時(shí)，尿蛋白干化學(xué)定性、尿清蛋白、尿總蛋白檢測(cè)結(jié)果具有臨床可比性。

與尿蛋白干化學(xué)定性相比，尿清蛋白/尿總蛋白比值可以很好地區(qū)分正常尿和微量蛋白尿；尿清蛋白與尿總蛋白雖為定量檢測(cè)方法，但其日間變異大，即使嚴(yán)格采樣要求，如采用肌酐校正數(shù)據(jù)，固定時(shí)間點(diǎn)留尿，其日間變異仍達(dá)到400%以上[12，13]。且尿清蛋白受性別、年齡、采集時(shí)間、尿液濃度的影響[14]。國(guó)外報(bào)道，異常蛋白尿中尿清蛋白占總蛋白的比例可能達(dá)到正常尿的2～3倍[15，16]?；诖?，我們首次提出使用尿清蛋白/尿總蛋白比值作為腎病患者及高危人群的篩查試驗(yàn)，并比較了尿清蛋白含量不同時(shí)該比值的變化。研究發(fā)現(xiàn)，隨著尿清蛋白含量的增高，尿清蛋白/尿總蛋白比值也在不斷升高，結(jié)果顯示該比值可以很好地區(qū)分正常清蛋白尿、輕度清蛋白尿和大量清蛋白尿。但是本研究是單中心研究，研究的樣本量較小，而且尿清蛋白及尿總蛋白檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化等問題尚需解決[17]，因此，對(duì)尿清蛋白/尿總蛋白比值在疾病中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。

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