·重點人群關注·

家庭跟進照料模式對老年臥床患者家庭康復效果的評價

盧少萍，任曉曉，徐永能，李繡球，林建華，黃巧，肖鳳霞

作者單位：510080廣東省廣州市，廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省老年醫(yī)學研究所

通信作者：盧少萍，510080廣東省廣州市，廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省老年醫(yī)學研究所；E-mail：lushaopingjia @126.com

【摘要】目的探討家庭跟進照料模式對老年臥床患者家庭康復效果的影響。方法選擇2012年10月—2013年7月在廣東省人民醫(yī)院出院的老年臥床患者120例，按照患者的出院時間順序編號，奇數號為試驗組，偶數號為對照組,每組各60例。試驗組在出院時由醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復治療師和康復?？谱o士根據患者的病情制定家庭康復計劃，并通過家庭跟進照料來保證家庭康復計劃的實施，指導照顧者減少老年臥床患者臥床時間及預防并發(fā)癥的發(fā)生；對照組給予口頭指導并告知患者家庭康復注意事項，定期電話隨訪。比較兩組患者出院時及出院后3、6、9、12個月時Barthel指數評分與并發(fā)癥發(fā)生情況。結果重復測量結果顯示，干預措施與時間對Barthel指數評分的影響不存在交互作用(F=0.139，P=0.710)；干預措施對Barthel指數評分的影響有統(tǒng)計學意義(F=10.272，P=0.002)；時間對Barthel指數評分的影響有統(tǒng)計學意義(F=14.515，P<0.01)。干預12個月內壓瘡、尿路感染、肺炎、肌肉萎縮、便秘、尿失禁的發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論對老年臥床患者由醫(yī)生、護士、康復治療師和營養(yǎng)師進行評估，由經過康復專科培訓的護士進行家庭跟進照料，能提高老年臥床患者的日常生活能力，減少壓瘡、尿路感染、肺炎、肌肉萎縮、便秘、尿失禁并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】老年人；寄養(yǎng)家庭照護；康復護理；出院后醫(yī)療；日常生活活動；并發(fā)癥

基金項目：廣東省科技計劃基金資助項目(2012B040301039)；廣東省醫(yī)學科學技術研究基金資助項目(A2012004)

【中圖分類號】R 473.2

收稿日期：(2015-05-26；修回日期：2015-08-10)

盧少萍，任曉曉，徐永能，等.家庭跟進照料模式對老年臥床患者家庭康復效果的評價[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(35)：4354-4357.[www.chinagp.net]

Lu SP,Ren XX,Xu YN,et al.Evaluation of the effect of family follow-up care model on the family rehabilitation of bedridden elderly patients[J].Chinese General Practice，2015，18(35)：4354-4357.

Evaluation of the Effect of Family Follow-up Care Model on the Family Rehabilitation of Bedridden Elderly PatientsLUShao-ping,RENXiao-xiao,XUYong-neng,etal.GuangdongGeneralHospital,GuangdongAcademyofMedicalSciences,InstituteofGeriatricMedicineofGuangdongProvince，Guangzhou510080,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effect of family follow-up care model on the family rehabilitation of elderly bedridden patients.MethodsWe enrolled 120 elderly bedridden patients who discharged from the Guangdong General Hospital from October 2012 to July 2013.According to the sequence number of discharge,we assigned the patients with odd sequence numbers into trial group and the patients with even sequence numbers into control group,with 60 patients in each group.For trial group,a family rehabilitation plan was made at discharge based on the state of illness by doctors,nutritionists,rehabilitation therapists and specialist nurses of rehabilitation,family follow-up care model was undertaken to ensure the plans being carried out,and guidance was provided to caregivers in order to reduce the bedridden time of the patients and prevent the occurrence of complications;for control group,verbal instruction about family rehabilitation was given and the matters that need attention were told to the family members of the patients,and regular telephone follow-up was conducted.Comparison was made between the two groups in Barthel score and the incidence rates of complications at discharge,and 3,6,9,12 months after discharge.ResultsThe results of repeated measurements showed the follow results:there was no interaction effect between intervention measure and time in terms of their influence on Barthel score(F=0.139，P=0.710);intervention measure had significant influence on Barthel score (F=10.272，P=0.002);time had significant influence on Barthel score (F=14.515，P<0.01).Within 12 months after intervention,the two groups were significantly different in pressure sores,urinary tract infection,pneumonia,muscle atrophy,constipation and urinary incontinence (P<0.01).ConclusionThe evaluation of bedridden elderly patients by doctors,nurses,therapists and nutritionists and the family follow-up care model provided by nurses who have received specialist rehabilitation training can improve the activities of daily living of bedridden elderly patients and reduce the incidence rates of pressure sores,urinary tract infection,pneumonia,muscle atrophy,constipation and urinary incontinence.

【Key words】Aged；Foster home care；Rehabilitation nursing；Aftercare；Activities of daily living；Complication

老年臥床患者由于日常生活活動受限，易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡、大小便失禁、肌肉萎縮等并發(fā)癥[1]，導致生活質量下降，并增加患者身心痛苦及家庭負擔。目前國內社區(qū)衛(wèi)生服務不完善[2]，多數老年臥床患者出院后得不到醫(yī)護人員專業(yè)指導,導致長期臥床、日常生活能力下降及反復出現并發(fā)癥而再次住院。本研究應用以醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復治療師和康復?？谱o士為團隊的家庭跟進照料模式對老年臥床患者實施家庭康復，減少老年臥床患者的臥床時間并評價其效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月—2013年7月在廣東省人民醫(yī)院出院的老年臥床患者120例，按照患者的出院時間順序編號，奇數號為試驗組，偶數號為對照組,每組各60例。納入標準：(1)患者及家屬自愿參加本研究；(2)通過簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)篩查，MMSE評分≥10分；(3)年齡≥65歲；(4)根據日本的臥床分級[3]，納入第三、四級的臥床患者，臥床狀態(tài)持續(xù)1個月以上；(5)采用Barthel指數評定，評分≤61分。排除標準：(1) 有精神病史者；(2)晚期腫瘤、嚴重心肺疾病或體質極度衰弱臥床患者、臨終患者。

共117例患者完成隨訪，其中試驗組2例患者脫落，對照組1例患者脫落。對照組患者年齡72~97歲，平均年齡(85.7±5.6)歲，試驗組年齡70~95歲，平均年齡(85.1±5.3)歲，MMSE評分分別為(21.0±5.1)、(20.1±4.4)分,兩組年齡和MMSE評分間差異均無統(tǒng)計學意義(t=-0.588，P=0.558;t=-1.160，P=0.267)。兩組性別、文化程度、民族、職業(yè)、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2干預方法兩組患者住院時均按照老年病房護理常規(guī)措施進行護理，并對長期臥床的并發(fā)癥和康復的重要性進行教育，發(fā)給老年臥床患者書面康復手冊。

1.2.1對照組按照老年患者護理常規(guī)要求在患者出院時給予出院指導，指導患者和家屬進行自我康復訓練，出院1周內電話隨訪1次，以后每周進行電話隨訪，隨訪時間1年。

1.2.2試驗組實施家庭跟進照料模式，在患者出院后3 d內上門家訪1次，以后每2周上門家訪1次、每周電話隨訪1次；開通24 h護理咨詢電話，隨時接受患者或照顧者的咨詢，必要時按需上門解決實際照顧問題；每2個月舉辦群組活動1次，每組20例患者和照顧者，每次活動持續(xù)2 h，其中1.5 h熱身、健康教育、休息、問題互答，0.5 h進行個體診療。

家庭跟進照料內容：(1)出院前2 d由經過規(guī)范培訓的醫(yī)生、護士、康復治療師、營養(yǎng)師組成的外展服務小組對老年臥床患者進行綜合評估，制定家庭康復計劃。(2)第1次上門隨訪時，與家屬溝通，根據患者的日常生活能力改善家居環(huán)境，如在客廳、走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，洗手間安裝防護墊等，幫助其適應家居生活。(3)設計表格式康復計劃，方便患者和照顧者了解康復計劃的內容和執(zhí)行情況。(4)根據患者的家庭康復計劃，分階段指導照顧者協助患者減少臥床時間的方法，如指導患者進行肢體功能訓練、坐位與站立平衡訓練、臥坐與坐站轉移訓練、步行訓練等。(5)協助患者選擇使用適當的輔助康復用具，如鞋跋、助行器、輪椅或其他代步工具外出活動。(6)由經過康復?？婆嘤柕淖o士按計劃的時間、順序、內容對患者實施指導，教會照顧者和患者進行主動或被動的康復鍛煉。(7)要求患者定期按時完成康復鍛煉項目，患者每完成一次，在相應的項目打鉤。(8)每次上門隨訪后，將患者存在的主要問題寫在隨訪護理記錄單上，以便下次跟進。

1.3評價方法比較兩組患者出院時及出院3、6、9、12個月時的日常生活能力和并發(fā)癥的發(fā)生情況。(1)采用國際通用的Barthel指數對日常生活能力進行評分，該量表包括10項檢查內容，有0、5、10、15分4種不同的評分標準(不同指標總評分不同)，總評分范圍0~100分，0分表示日常生活能力完全依賴，≤40分表示日常生活能力重度損害，41~60分表示日常生活能力中度損害，61~99分表示日常生活能力輕度損害，100分表示日常生活能力正常。(2)并發(fā)癥的發(fā)生：本研究中的并發(fā)癥指老年患者因臥床而發(fā)生的疾病或癥狀，經文獻檢索參考老年臨床評估中臥床相關并發(fā)癥定義[1]，咨詢老年康復醫(yī)學專家,總結出易判斷的臥床相關并發(fā)癥，包括壓瘡、尿路感染、肌肉萎縮、肺炎、下肢靜脈血栓、便秘、墜床/跌倒、關節(jié)攣縮/強直、尿失禁。在隨訪期間內，觀察記錄兩組患者出院后12個月內上述臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，干預結束后比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用Greenhouse-Geisser校正法分析干預方法與時間的交互作用、試驗組與對照組組間差異及時間趨勢，檢驗水準α=0.01；計量資料組間比較采用t檢驗；采用χ2檢驗比較兩組患者出院后12個月內并發(fā)癥的發(fā)生率，檢驗水準α=0.05。

2結果

兩組Barthel指數評分的重復測量結果顯示，干預措施(分組)與時間對Barthel指數評分的影響不存在交互作用(P=0.710)，干預措施對Barthel指數評分的影響有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，時間對Barthel指數評分的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表2)。

兩組患者干預12個月內壓瘡、尿路感染、肺炎、肌肉萎縮、便秘、尿失禁的發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表1　兩組患者一般資料比較(例)

表3　兩組患者干預12個月內并發(fā)癥發(fā)生率比較〔 n(%)〕

Table 2Comparison of Barthel score between the two groups at different time points

組別例數出院時出院后3個月出院后6個月出院后9個月出院后12個月對照組5947.6±13.047.7±11.946.1±11.843.4±9.841.0±8.7試驗組5848.2±11.552.8±11.151.6±12.752.2±11.953.3±11.9F值F交互=0.139,F組間=10.272,F時間=14.515P值P交互=0.710,P組間=0.002,P時間<0.001

3討論

3.1家庭跟進照料對老年臥床患者日常生活能力的影響本研究重復測量結果表明，干預措施與時間對老年臥床患者日常生活能力量表評分的影響不存在交互作用，而干預措施對日常生活能力有明顯影響，隨著隨訪時間延長，試驗組Barthel指數評分逐漸上升，對照組Barthel指數評分逐漸下降。分析原因為：(1)對照組患者的大部分照顧者僅是單純的“照顧”患者，局限于日常生活的滿足，對于改善患者的日常生活能力、促進患者的康復關注不足[4]，普遍缺乏協助患者進行日常生活能力訓練的意識,僅是盡量幫助患者完成一些基本的日?；顒?包括其本身能獨立完成的部分，這樣患者始終接受被動式的替代護理,得不到良好的鍛煉。隨著出院時間的延長，臥床時間也逐漸增加，導致患者的依賴心理助長，加之活動受限，更不愿做力所能及的事情，患者的日常生活能力逐步下降。而試驗組的照顧者由醫(yī)院的外展服務小組對其培訓和指導，通過家庭康復計劃來保證對患者進行家庭康復訓練，隨著干預時間的延長，一方面通過肢體功能的訓練改善了老年患者的肢體活動能力；另一方面，通過提供輔助用具，如鞋跋、穿衣輔助器等，減少了患者活動受限的程度，提高了患者的日常生活能力。謝鳳蘭等[5]研究也認為從醫(yī)院到家庭的跟進式延續(xù)護理需要由?？漆t(yī)生、康復治療師、營養(yǎng)師、專職護士組成的延續(xù)護理團隊。(2)對照組的患者沒有遵從出院指導繼續(xù)進行居家的康復訓練,也沒有醫(yī)護人員的督促和指導,單純以護理人員為中心的電話隨訪多關注患者病情的變化，難以全面了解老年臥床患者的居家康復情況，對患者日常生活能力的康復訓練無法提出針對性的指導。而試驗組患者實施家庭跟進護理，護士通過上門評估老年臥床患者居家康復中存在的問題，能消除影響老年臥床患者日常生活能力的不利因素。黃曉琴等[6]也認為上門服務是家庭護理支持較為理想的方式，上門服務的最大優(yōu)勢是對患者和家庭護理的真實評估，能針對相關問題提出解決方案，能及時緩解患者及家屬的焦慮情緒，是家庭護理質量的根本保障，本研究也證實了上門護理質量的效果。(3)老年臥床患者步入暮年，性格較為固執(zhí)，短期單純的健康教育難以改變老年臥床患者的日常生活習慣。而試驗組的患者通過家庭跟進，并定期舉辦群組活動，使得老年臥床患者感覺被重視，也給老年臥床患者提供了交流的平臺，一些康復效果好的患者為其他患者樹立了榜樣；而且隨著家庭跟進照料時間的延長，護士和患者、照顧者建立了良好的護患關系，更容易聽從護士的指導，發(fā)揮其主觀能動性，改變不良的生活習慣，使其日常生活能力有所提高。

3.2家庭跟進照料模式對老年臥床患者并發(fā)癥的影響老年臥床患者出院后，家庭是康復的主要場所，由于家屬或照顧者康復知識缺乏或照顧技能欠缺，導致患者長期臥床。歐美等國家早在半個世紀之前就對臥床的并發(fā)癥進行研究,認為固定不動8 h就會引起肌肉攣縮[7]。國內陳茜等[1]研究指出，患者臥床導致機體活動減少或缺乏是產生并發(fā)癥的重要原因。由于老年人儲備能力降低,即使偶爾短暫的臥床也可能對機體產生不利影響[8]。因此，為了減少老年臥床患者并發(fā)癥的發(fā)生，就要有針對性的減少老年臥床患者的臥床時間。本研究顯示：試驗組經過家庭跟進照料后，壓瘡、尿路感染、肺炎、肌肉萎縮、便秘、尿失禁的發(fā)生率均較對照組明顯下降，分析原因為：(1)通過家庭跟進照料，對陪護者進行系統(tǒng)的臥床并發(fā)癥預防的健康教育，并手把手地對康復訓練技能進行示范和指導，如翻身、體位轉移、輪椅、拐杖等輔助用具的使用技巧，使得照顧者能夠較好掌握預防并發(fā)癥的知識和減少臥床時間的技能。夏同霞等[9]也認為家庭跟進式護理為照顧者提供了系統(tǒng)規(guī)范的健康教育，便于照顧者掌握并發(fā)癥的預防技能且能遵照施行，從而取得較好的預防效果。(2)通過家庭跟進照料服務以減少臥床時間為目的的康復訓練能減少臥床常見的并發(fā)癥。本研究對臥床患者進行坐位、站立、行走的訓練及指導輔助用具的使用，能明顯改善患者的活動能力、增加老年臥床患者的運動量。運動可以產生抗炎因子，從而減少肺部感染、泌尿系感染等臥床并發(fā)癥[10]。張雪艷等[11]研究也證實定期運動可預防肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、骨質疏松、便秘、心肺功能減弱等并發(fā)癥。本研究兩組患者下肢靜脈血栓、墜床/跌倒、關節(jié)攣縮/強直并發(fā)癥發(fā)生率間無明顯差異，分析可能的原因為：老年臥床患者活動能力和活動頻率的增加也增加了墜床/跌倒的風險；而且大多數老年臥床患者伴隨有腦血管方面疾病需長期口服抗凝藥物，而關節(jié)活動度需專業(yè)的康復治療師進行康復訓練，因此兩組下肢靜脈血栓和關節(jié)攣縮/強直的發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述，家庭跟進照料使患者、照顧者和醫(yī)院聯系起來，形成良好的家庭和社會支持系統(tǒng)，給予患者精神和生活上提供了大力支持。通過家庭跟進式護理，讓患者及家屬能夠正視自身現狀，最大限度使用那些尚有運動功能的肌肉來代償已喪失的功能，達到最大限度地提高獨立生活的能力，而且減少了因臥床而導致的并發(fā)癥而再次入院，減輕了家庭和社會負擔，有較大的社會效益和經濟效益；家庭跟進式護理減少了由于缺乏居家護理技能而拒絕出院的患者占有住院床位等有限的醫(yī)療資源的狀況，符合國家醫(yī)保政策中減少醫(yī)療資源浪費的原則。

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(本文編輯：趙躍翠)