·論著·

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不同時(shí)期保守和微創(chuàng)治療的療效比較

陳小兵，趙洪普

作者單位：510150廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科一區(qū)

通信作者：陳小兵，510150廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科一區(qū)；E-mail：xbhd88@163.com

【摘要】背景我國(guó)醫(yī)改逐步實(shí)行分級(jí)診療，老齡化社會(huì)中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)患者增多。保守治療和微創(chuàng)治療是主要治療方法，治療方法和時(shí)期不同，效果有差異，以此為臨床醫(yī)生選擇治療方法提供參考。目的比較微創(chuàng)治療和保守治療對(duì)OVCF不同時(shí)期患者治療效果的差異。方法收集2009年1月—2014年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨外科住院治療的臨床資料完整且有隨訪資料的OVCF患者197例，以受傷到醫(yī)院接受正規(guī)治療的時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為0～7 d治療組(A組，79例)、8～21 d治療組(B組，60例)、>21 d治療組(C組，58例)。再根據(jù)住院期間患者所采用的治療方法，將各組中采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療者分為微創(chuàng)亞組，將采用體位復(fù)位、支具固定、功能鍛煉、藥物治療而沒(méi)有采用PVP或PKP治療者分為保守亞組。觀察不同時(shí)期采用不同方法治療的患者治療前及治療后24 h、1周、末次隨訪的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷(ODI)評(píng)分、治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果A組：兩亞組治療前后VAS、ODI評(píng)分時(shí)間與組間存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間比較：治療前后VAS、ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS、ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)亞組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(3/42)，低于保守亞組的37.8%(14/37)(χ2=10.974，P<0.05)。B組：兩亞組治療前后VAS、ODI評(píng)分時(shí)間與組間存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間比較：治療前后VAS、ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩亞組ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)亞組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(2/30)，低于保守亞組的43.3%(13/30)(χ2=10.756，P<0.05)。C組：兩亞組治療前后VAS、ODI評(píng)分時(shí)間與組間存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間比較：治療前后VAS、ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS、ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)亞組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(2/28)，低于保守亞組的30.0%(9/30)(χ2=4.923，P<0.05)。結(jié)論OVCF患者在損傷后21 d內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)治療的效果優(yōu)于保守治療，而超過(guò)21 d進(jìn)行治療時(shí)微創(chuàng)和保守治療在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面差異不明顯，但微創(chuàng)治療并發(fā)癥發(fā)生率低于保守治療。

【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松性骨折；骨折，壓縮性；微創(chuàng)治療；保守治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 683

收稿日期：(2014-11-02；修回日期：2015-08-13)

陳小兵，趙洪普.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不同時(shí)期保守和微創(chuàng)治療的療效比較[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(35)：4320-4324.[www.chinagp.net]

Chen XB，Zhao HP.Efficacy comparison between conservative treatment and minimally invasive treatment in different time periods of osteoporotic vertebral compression fracture[J].Chinese General Practice，2015，18(35)：4320-4324.

Efficacy Comparison Between Conservative Treatment and Minimally Invasive Treatment in Different Time Periods of Osteoporotic Vertebral Compression FractureCHENXiao-bing，ZHAOHong-pu.DepartmentofOrthopedics，theThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510150，China

Abstract【】BackgroundThe classification of diagnosis and treatment has been gradually carried out in the medical reform in China.In the aging population of China，the number of patients with osteoporotic vertebral compression fracture(OVCF)has been increasing.Conservative treatment and minimally invasive treatment are the primary treatment methods for the disease，while they have efficacy differences in different time periods，which may provide a reference for clinical doctors.ObjectiveTo compare the therapeutic efficacy of minimally invasive treatment with that of conservative treatment in different periods of OVCF.MethodsWe collected the clinical data and follow-up data of 197 OVCF patients who received hospitalized treatment in the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from January 2009 to January 2014.According to the time range from getting injured to the beginning of formal treatment，the patients were divided into three groups：0-7 d group(group A，n=79)，8-21 d group(group B，n=60)and >21 d group(group C，n=58).According to the treatment method used，the patients who received percutaneous vertebroplasty(PVP)or percutaneous kyphoplasty(PKP)were assigned into minimal invasion subgroup，and the patients who received postural reduction，braces fixation，functional exercise and drug therapy instead of PVP or PKP were assigned into conservation subgroup.Data about VAS，ODI score and complications were collected before treatment，24 hours after treatment，1 week after treatment and in the last follow-up visit.ResultsIn group A，interaction effect was found between the two subgroups before and after treatment in VAS and ODI score by temporal comparison and inter-group comparison(P<0.05)；by temporal comparison，VAS and ODI score after treatment were significantly different from those before treatment(P<0.05)；by inter-group comparison，24 h，7 d after treatment and at last follow-up，the two subgroups were significantly different in VAS and ODI score irrespective of measuring time(P<0.05)；the complication incidence of minimally invasive subgroup was 7.1%(3/42)，lower than that of conservation group，which was 37.8%(14/37)(χ2=10.974，P<0.05).In group B，interaction effect was found between the two subgroups before and after treatment in VAS and ODI score by temporal comparison and inter-group comparison(P<0.05)；by temporal comparison，VAS and ODI score after treatment were significantly different from those before treatment(P<0.05)；by inter-group comparison，the two subgroups were significantly different in VAS 24 h，7 d after treatment and at last follow-up(P<0.05) ，and were not significantly in ODI score(P>0.05)；the complication incidence of minimal invasion subgroup was 6.7%(2/30)，lower than that of conservation group，which was 43.3%(13/30)(χ2=10.756，P<0.05).In group C，interaction effect was found between the two subgroups before and after treatment in VAS and ODI score by temporal comparison and inter-group comparison(P<0.05)；by temporal comparison，VAS and ODI score after treatment were significantly different from those before treatment(P<0.05)；by inter-group comparison，the two subgroups were not significantly different in VAS and ODI score 24 h，7 d after treatment and at last follow-up(P>0.05)；the complication incidence of minimally invasive subgroup was 7.1%(2/28)，lower than that of conservation group，which was 30.0%(9/30)(χ2=4.923，P<0.05).ConclusionThe efficacy of minimally invasive treatment within 21 days after injury is better than conservative treatment for osteoporotic vertebral compression fracture，while the two therapies have no obvious differences in relieving pain and restoring function in more than 21 days after injury，yet the complication incidence by minimally invasive treatment is lower than conservative treatment.

【Key words】Osteoporotic fractures；Fractures，compression；Minimally invasive treatment；Conservative treatment

隨著我國(guó)老年人口增多，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)患病率增高，成為臨床常見(jiàn)疾病[1-3]，也是影響老年人生活質(zhì)量的常見(jiàn)病[4-6]。OVCF相對(duì)容易診斷，治療方法主要有保守治療和以經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebral plasty，PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous keratoplasty，PKP)為主的微創(chuàng)治療，治療效果有差異[7]。有研究報(bào)道微創(chuàng)治療在OVCF急性期優(yōu)于保守治療，而6個(gè)月后兩者無(wú)明顯差異[3，8]。也有研究報(bào)道在OVCF慢性期行PVP效果優(yōu)于保守治療[9]。本研究旨在探討OVCF不同時(shí)期選擇不同治療方法效果有無(wú)差異，為臨床選擇治療方法提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2009年1月—2014年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨外科住院治療的臨床資料完整且有隨訪資料的OVCF患者197例，其中男71例，女126例；年齡60～95歲，平均年齡(75.7±11.6)歲；病因：跌傷129例，無(wú)誘因27例，扭傷11例，高處墜落11例，搬重物7例，他科轉(zhuǎn)入(病因不明確)6例，輕微車(chē)禍3例，撞傷(非車(chē)禍)2例，電擊傷1例；主要臨床表現(xiàn)為腰痛；骨折椎體分布：T6~L5；按照Genant分級(jí)方法[10]進(jìn)行骨折椎體分型：依據(jù)側(cè)位胸腰椎X線片椎體高度降低百分比，分為輕度壓縮(15%～25%)59例，中度壓縮(26%~40%)114例和重度壓縮(>40%)24例?；颊呔M(jìn)行胸腰椎X線片、雙能X線骨密度測(cè)定等檢查，依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)[11-12]診斷為骨質(zhì)疏松癥。其中骨密度測(cè)定采用美國(guó)GE公司的GE-Prodigy雙能X線新型骨密度測(cè)定儀，常規(guī)測(cè)定L1～4椎體和股骨頸的骨密度，取T值。排除：嚴(yán)重車(chē)禍、嚴(yán)重高處墜落傷、脊柱爆裂性骨折壓迫脊髓、合并椎管狹窄下肢神經(jīng)癥狀明顯，需行非微創(chuàng)手術(shù)治療者。

1.2組別以受傷到醫(yī)院接受正規(guī)治療的時(shí)間為依據(jù)，將患者分為0～7 d治療組(A組，79例)、8～21 d治療組(B組，60例)、>21 d治療組(C組，58例)。再根據(jù)住院期間患者所采用的治療方法，將各組中采用PVP或PKP治療者分為微創(chuàng)亞組，將采用體位復(fù)位、支具固定、功能鍛煉、藥物治療而沒(méi)有采用PVP或PKP治療者分為保守亞組。3組中各亞組之間性別、年齡、骨折平面(L1~2)、入院視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、骨折椎體分型、T值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1～3)。

表1　A組患者兩亞組一般資料比較

注：a為χ2值；VAS=視覺(jué)模擬評(píng)分

表2　B組患者兩亞組一般資料比較

注：a為χ2值

表3　C組患者兩亞組一般資料比較

注：a為χ2值

1.3治療方法入院后完善胸腰椎X線片以及磁共振、CT和雙能X線骨密度等檢查，明確診斷以及引起此次疼痛的骨折責(zé)任椎。保守治療：(1)體位復(fù)位：仰臥硬板床，在背部骨折部墊高度約4 cm軟枕并腰圍外固定。(2)功能鍛煉：入院3～5 d疼痛緩解后開(kāi)始指導(dǎo)患者挺腹，手足頭部支撐鍛煉腰背肌；10～14 d后，若患者癥狀好轉(zhuǎn)，嘗試在腰圍或支具保護(hù)下以及護(hù)理人員輔助下開(kāi)始下地活動(dòng)。(3)止痛治療：期間疼痛按照WHO疼痛治療指南[13]給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛治療，常用藥物：曲馬多、依托考昔、塞來(lái)昔布膠囊、雙氯芬酸軟膏等。(4)抗骨質(zhì)疏松治療：入院后如無(wú)禁忌證，即開(kāi)始予以藥物抗骨質(zhì)疏松治療，常選用鈣爾奇D片、骨化三醇、阿侖膦酸鈉、鮭魚(yú)降鈣素等。

手術(shù)治療：一般根據(jù)壓縮骨折椎體后壁完整性等選擇PVP或PKP，后壁完整者常采用PVP，后壁不完整者常采用PKP。手術(shù)方法：(1)復(fù)位：俯臥于骨科手術(shù)床上，肩部及骨盆部墊高，腹部懸空，以責(zé)任椎為中心調(diào)整手術(shù)床行脊柱過(guò)伸位復(fù)位。(2)定位：C型臂X線機(jī)透視下定位，明確責(zé)任椎體和兩側(cè)椎弓根，并標(biāo)記。(3)穿刺：常規(guī)背部消毒、鋪無(wú)菌巾。1%利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，行椎弓根入路，置入工作管道，PKP則通過(guò)工作管道置入球囊擴(kuò)張器，加壓球囊擴(kuò)張。(4)骨水泥注射：調(diào)制骨水泥成拉絲狀，經(jīng)專用注射器由工作管道注入，過(guò)程中透視監(jiān)視，待骨水泥彌散良好后停止注射，骨水泥凝固后稍旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針，無(wú)菌敷料覆蓋術(shù)口。(5)術(shù)后治療：術(shù)后常規(guī)觀察生命體征、術(shù)口疼痛和雙下肢活動(dòng)感覺(jué)情況。術(shù)后6 h可床上翻身坐起，術(shù)后1 d可以鍛煉腰背肌，術(shù)后2 d可在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。抗骨質(zhì)疏松治療、止痛治療方案同保守治療。

1.4療效評(píng)價(jià)方法觀察指標(biāo)：觀察不同時(shí)期不同方法治療的患者治療前及治療后24 h、7 d、末次隨訪的VAS，Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷(Oswestry Diability Index，ODI)評(píng)分，治療期間并發(fā)癥(常見(jiàn)并發(fā)癥有：尿路感染、壓瘡、肺部感染、心功能不全、消化性潰瘍出血等)。VAS：在紙上劃一條10 cm的橫線，患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度，據(jù)標(biāo)示分?jǐn)?shù)而評(píng)分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重[14]。ODI是由10個(gè)問(wèn)題組成的評(píng)分表，表中包含關(guān)于疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，單個(gè)問(wèn)題最高得分為5分，選擇第一項(xiàng)得分為0分，選擇最后一項(xiàng)得分為5分，中間得分依次遞增，假如有10個(gè)問(wèn)題都做了問(wèn)答，記分方法是：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，評(píng)分越高表明功能障礙越嚴(yán)重[15]。

2結(jié)果

2.1A組兩亞組治療前后VAS、ODI評(píng)分時(shí)間與組間存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間比較：治療前后VAS、ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS、ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。微創(chuàng)亞組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(3/42)，保守亞組為37.8%(14/37)，兩亞組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.974，P<0.05)。

2.2B組兩亞組治療前后VAS、ODI評(píng)分時(shí)間與組間存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間比較：治療前后VAS、ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩亞組ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。微創(chuàng)亞組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(2/30)，保守亞組為43.3%(13/30)，兩亞組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.756，P<0.05)。

2.3C組兩亞組治療前后VAS、ODI評(píng)分時(shí)間與組間存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間比較：治療前后VAS、ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS、ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表6)。微創(chuàng)亞組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(2/28)，保守亞組為30.0%(9/30)，兩亞組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.923，P<0.05)。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們生活水平的提高，目前OVCF患者多選擇微創(chuàng)治療[16-17]。本研究結(jié)果提示，OVCF損傷后建議早期治療，在損傷后21 d內(nèi)治療效果較好并且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。而時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)21 d，微創(chuàng)治療和保守治療在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面差異不明顯，但微創(chuàng)治療并發(fā)癥發(fā)生率低于保守治療?？紤]是損傷后早期患者因?yàn)閴嚎s性骨折所引起的癥狀明顯，早期手術(shù)治療，骨折處及時(shí)復(fù)位和骨水泥較穩(wěn)固的固定和支撐；并且骨水泥硬化過(guò)程中釋放的熱量對(duì)骨折處的感覺(jué)神經(jīng)末梢的變性作用，均可以起到止痛和改善功能的作用，而臥床時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加臥床并發(fā)癥的發(fā)生，不利于抗骨質(zhì)疏松治療[9，17]，所以早期微創(chuàng)治療，效果相對(duì)較好[18-19]。而隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者會(huì)自行休息和藥物治療；另外骨折處也在自然生長(zhǎng)，相對(duì)穩(wěn)定性好轉(zhuǎn)；并且年齡較大的患者合并有骨質(zhì)增生癥、椎管狹窄等疾病，也會(huì)引起腰部疼痛等癥狀，故而單純因椎體壓縮性骨折所引起的癥狀有所減少，所以治療效果在緩解疼痛和改善生活質(zhì)量方面和保守治療相比并不是很明顯。

本研究的不足之處在于評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是評(píng)分，患者主觀性較高，客觀性檢查資料較少，變異性較大；老年患者常合并有腰椎骨質(zhì)增生、椎管狹窄等病變，癥狀不是全由OVCF所引起，研究中沒(méi)有將這些因素均衡化；

表4　A組兩亞組不同時(shí)間VAS、ODI評(píng)分比較 ，分)

注：ODI=Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷

表5　B組兩亞組不同時(shí)間VAS、ODI評(píng)分比較 ，分)

表6　C組兩亞組不同時(shí)間VAS、ODI評(píng)分比較 ，分)

另外，本研究沒(méi)有對(duì)3個(gè)時(shí)期，尤其是7 d和8～21 d微創(chuàng)治療效果的比較。有研究稱，在亞急性期進(jìn)行微創(chuàng)治療效果較好[20]；也有研究稱，早期手術(shù)效果較好[17]。本研究結(jié)果顯示：對(duì)于OVCF患者來(lái)說(shuō)，在3周前進(jìn)行治療，微創(chuàng)治療較保守治療效果好；3周后微創(chuàng)治療和保守治療在緩解疼痛和改善功能方面差異不顯著，但是微創(chuàng)治療并發(fā)癥發(fā)生率低于保守治療。

綜上所述，OVCF早期積極微創(chuàng)治療效果較好，因這類(lèi)骨折常是輕微的跌傷或者是沒(méi)有明顯誘因下而出現(xiàn)的腰背部疼痛，臨床醫(yī)生需要有敏銳的思維，并且需要及時(shí)進(jìn)行胸腰部X線片等檢查予以輔助診斷，早期診斷，早期治療。如果癥狀較明顯，損傷時(shí)間較短，建議患者早期到有條件的醫(yī)院進(jìn)行微創(chuàng)治療，而對(duì)于損傷時(shí)間比較長(zhǎng)，特別是合并有骨質(zhì)增生癥、椎管狹窄等多種會(huì)引起腰背疼痛疾病的患者，在基層保守治療，也不失是經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，但是需要加強(qiáng)護(hù)理和康復(fù)治療，盡量減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：賈萌萌)