·臨床研究·

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合穴位埋線治療缺血性中風

江根深，朱新漢，楊梅，朱榮華，劉宣，何麗麗，孫雷，畢慧，肖雪梅，戴軍龍，竇正川

(銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復科，安徽 銅陵 244000)

摘要：目的探討聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯及穴位埋線治療對缺血性中風后功能障礙康復的臨床療效性。方法將符合入選條件的缺血性中風恢復期患者252例隨機分為4組，均接受常規(guī)康復訓練及對癥藥物治療，療程共6周。對照組：對照3組給予常規(guī)治療，對癥藥物治療(基礎(chǔ)疾病如控制血壓、血糖、血脂等以及缺血性中風的二級預防)、常規(guī)康復訓練及針灸治療；對照2組在對照3組基礎(chǔ)上增加穴位埋線治療；對照1組在對照3組基礎(chǔ)上增加星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療；觀察組：在對照3組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)及穴位埋線治療。4組患者在康復治療前后均進行Fugl-Meyer運動功能評定、日常生活活動能力-ADL(改良Barthel指數(shù))評定。結(jié)果4組治療后均能提高FMA評分(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于3組對照組(P<0.05)；4組治療后均能提高MBI評分，且觀察組優(yōu)于其他3組對照組(P<0.05)；出院3月后評分，觀察組明顯優(yōu)于出院時(P<0.05)，其他3組則差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯及穴位埋線治療能更好地促進缺血性中風后功能障礙的改善。

關(guān)鍵詞：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；穴位埋線；缺血性中風；Fugl-Meyer評分

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.00

中圖分類號：R255.2文獻標志碼：A

文章編號：2095-6258(2015)06-1178-05

基金項目：銅陵市科技計劃項目(2009NS22)。

作者簡介：江根深(1962-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事心腦血管疾病康復研究。

收稿日期:(2015-06-26)

Clinical Research of Stellate Ganglion Block (SGB) Combined Acupoint Catgut Embedding (ACE) for Treatment of Ischemic Stroke

JIANG Genshen, ZHU Xinhan, YANG Mei, ZHU Ronghua, LIU Xuan,HE Lili, SUN Lei

BI Hui, XIAO Xuemei, DAI Junlong,DOU Zhengchuan

(Rehabilitation Department, TCM Hospital of Tongling City, Tongling 244000, Anhui Province, China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the clinical efficiency of stellate ganglion block (SGB) combined acupoint catgut embedding (ACE) for treatment of dysfunction after ischemic stroke. MethodsThe 252 patients with ischemic stroke at recovery phase conformed to selected condition were randomly divided into 4 groups which were all received routine rehabilitation training and symptomatic medicine treatment with a 6-month treatment course. On basis of that, 65 cases of observation group were given SGB combined ACE for treatment; 60 cases of control one group were given single SGB for treatment; 64 cases of control two group were given single ACE for treatment; 63 cases of control three group were given nothing except the above basic treatments. Patients of the 4 groups were all given Fugl-Meyer assessment and ADL (improved Barthel index) assessment before and after rehabilitation treatment. ResultsAfter treatment, FMA scores of the 4 groups were all improved (P<0.05), and observation group was more obviously than the 3 control groups (P<0.05); after treatment, MBI scores of the 4 groups were all improved, and observation group was more obviously than the 3 control groups (P<0.05). Aspects of the patients during hospitalization expense, the observation group was significantly lower than the other 3 groups(P<0.05)，Discharge in March after the score, the observation group was significantly better than discharge (P<0.05), but no statistically significant differences in the other 3 groups (P>0.05). ConclusionSGB combined ACE can better promote improvement of dysfunction after ischemic stroke, and accelerate rehabilitation process, so it is worth of being popularized clinically.

Keywords：SGB; ACE; ischemic stroke; Fugl-Meyer

在2013年的中國腦卒中大會報告中稱，我國腦中風的患病率為1.82%，每年發(fā)生腦中風患者高達200萬，現(xiàn)幸存中風患者700萬，其中450萬患者發(fā)生不同程度的勞動力喪失，嚴重者生活不能自理。缺血性中風是最常見的腦卒中類型之一，占全部腦卒中的60%～80%[1]，缺血性中風神經(jīng)功能缺損的改善是國內(nèi)外學者共同關(guān)注的課題。穴位埋線治療缺血性腦卒中可更好的促進治療對局部的刺激作用，而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有效增加血漿中具有舒張血管效應(yīng)的物質(zhì)并能夠減少具有收縮血管作用的物質(zhì)并平衡兩種物質(zhì)的總量以降低血管痙攣發(fā)生風險，本研究納入就診于本院的缺血性腦卒中患者，采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合穴位埋線治療，以期探討該聯(lián)合治療對缺血性中風患者偏癱肢體運動功能、日常生活活動能力方面的影響。現(xiàn)將其結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月—2014年4月在銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復科住院治療的缺血性中風恢復期患者252例。診斷標準：1)中醫(yī)診斷標準參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病診斷療效評定標準》。2)西醫(yī)診斷標準參照1995年中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中關(guān)于腦梗死的診斷要點。3)中風恢復期時間參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》第9版。納入標準：1)符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會《各類腦血管疾病診斷要點》中關(guān)于腦梗死的診斷標準，經(jīng)CT或MRI證實；2)患肢肌力0～4級；3)年齡40～65歲；4)腦梗死恢復期(發(fā)病后2~4周至6月)，病情穩(wěn)定，意識清醒，同意相關(guān)治療方案。排除標準：1)短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；2)穿刺部位感染，氣管造口，腫瘤，有凝血功能障礙，肺結(jié)核活動期、骨結(jié)核，嚴重的心肺功能及肝腎功能不全；3)有重癥感染、嚴重糖尿病等合并癥不適合針刺者；4)年齡<40歲或>65歲；5)患肢肌力>4級；6)病程不在恢復期內(nèi)；7)合并嚴重認知功能障礙不能配合治療的患者。中止與脫落試驗標準：1)治療過程中發(fā)生嚴重不良事件或患者病情加重或腦血管病再發(fā)者應(yīng)中止治療；2)未完成療程(<6周)而影響療效判斷的病例；3)試驗期間患者不愿繼續(xù)接受試驗者。所有患者按入院先后隨機分為4組，4組在年齡、病程、性別比例的比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　4組基線資料比較

1.2治療方法

1.2.1對照組對照3組給予常規(guī)治療，即對癥藥物治療(基礎(chǔ)疾病如控制血壓、血糖、血脂等以及缺血性中風的二級預防)、常規(guī)康復訓練及針灸治療。對照2組在對照3組基礎(chǔ)上給予穴位埋線治療。對照1組在對照3組基礎(chǔ)上給予星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。

1.2.2觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)及穴位埋線治療。

1.2.2.1星狀神經(jīng)節(jié)阻滯按診療操作常規(guī)進行。前側(cè)入路穿刺法(氣管旁接近法)：患者取仰臥位，肩下墊一薄枕，稍伸展頸部，令患者微張口，以消除肌緊張。常規(guī)皮膚消毒，先用左手的食指和中指將頸總動脈和胸鎖乳突肌推向外側(cè)。在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指(環(huán)狀軟骨平面相當于第6頸椎橫突)處，用牙科5 mL無菌注射器針頭與皮膚垂直進針，一般的患者用食指尖可觸及第6頸椎橫突，引導進針，約穿刺2～3 cm觸到骨質(zhì)，表明針尖已經(jīng)到達第6頸椎橫突的前外側(cè)，退針少許(0.2～0.4 cm)以后固定針頭，回吸無血和腦脊液即可緩慢注入鹽酸利多卡因注射液4 mL、維生素B12注射液1 mL。阻滯成功的標志為注射藥物側(cè)出現(xiàn)霍納氏綜合征，表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球下陷，鼻塞，眼結(jié)膜充血，面微紅，無汗，溫暖感。左右交替進行阻滯，1次/d，2周為1療程，間隔2周后開始第2療程。

1.2.2.2穴位埋線患側(cè)取穴：上肢取曲池、外關(guān)，下肢取伏兔、足三里。按診療操作常規(guī)進行。取得患者合作后，取坐位或臥位，局部常規(guī)消毒，鑷取一段剪好的1～2 cm無菌的羊腸線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用羊腸線，“0”號)，放置在腰椎穿刺針(揚州市江洲醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的腰椎穿刺針，“12”號)針管的前端，后接針芯，左手拇、食指繃緊或提起進針部位皮膚，右手持著腰穿針刺入穴位內(nèi)，達到應(yīng)有深度及有酸脹感后，一邊推針芯，一邊將穿刺針抽出使羊腸線埋入穴位內(nèi)(皮下組織或肌層內(nèi))，然后用創(chuàng)口貼把穴位貼住，以防感染。針眼3 d內(nèi)勿接觸水。每3周1次，2次為1療程。

1.3療效評定方法1)用簡化Fugl-Meyer量表(FMA)進行運動功能評定。共50項，最高總積分100分，分值越高功能越好。其中上肢功能33項共66分，下肢功能17項共34分。2)用改良Barthel指數(shù)(MBI)進行日常生活活動能力(ADL)評定。共10項，最高總積分100分，分值越高功能越好。分別對4組治療前、治療后進行評定，評定由同一人完成，評定者不參加治療，為單盲法評定。并隨訪患者出院后1、3月的FMA評分及MBI評分。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標準差(±s)表示，多組間計量資料比較采用方差因素分析，F(xiàn)isher檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1各組治療前后各項指標評定結(jié)果比較見表2。

表2　各組治療前后各項指標評定結(jié)果( ± s)　分

表2　各組治療前后各項指標評定結(jié)果( ± s)　分

組 別例數(shù)FMA評分治療前治療后MBI評分治療前治療后觀察組 6537.8±7.360.7±7.9##△44.8±5.168.7±6.3##△對照1組6037.1±7.148.2±5.5# 43.9±7.557.9±7.9# 對照2組6436.9±6.847.6±6.7# 44.5±6.255.7±8.1# 對照3組6337.0±7.445.1±7.2# 43.8±7.352.9±9.2#

注：與治療前比較，#P<0.05，##P<0.01；與對照1、2、3組比較，△P<0.05

2.2各組隨訪結(jié)果比較見表3。

表3　各組隨訪結(jié)果比較( ± s)　分

表3　各組隨訪結(jié)果比較( ± s)　分

組 別例數(shù)出院時FMA評分MBI評分出院后1個月FMA評分MBI評分出院后3個月FMA評分MBI評分觀察組 6560.7±7.968.7±6.360.4±7.268.7±6.365.9±7.0#75.3±3.5#對照1組6048.2±5.557.9±7.948.3±5.557.9±7.449.9±5.3 59.2±7.7 對照2組6447.6±6.755.7±8.147.2±6.755.7±8.148.4±6.4 56.9±8.2 對照3組6345.1±7.252.9±9.245.4±7.252.9±9.546.2±7.1 52.9±9.1

注：與出院時比較，#P<0.05

3討論

腦卒中有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復發(fā)率的特點，根據(jù)全國腦血管病防治辦公室的統(tǒng)計，在存活的腦卒中患者中，75%左右的患者不同程度地喪失勞動能力，40%重度致殘。腦卒中康復是經(jīng)循證醫(yī)學證實為降低致殘率的有效方法，是卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。故針對腦卒中患者的康復治療具有重要的社會及臨床意義。目前,中國傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代康復治療手段的結(jié)合已成為缺血性腦卒中康復治療的重要發(fā)展方向[3]。在早期康復中結(jié)合針刺治療,可以更好地促進神經(jīng)功能的恢復，并能預防或減輕并發(fā)癥[4-5]。 近年來，有關(guān)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦梗死的研究很多[6-8]，已證實其能降低交感神經(jīng)的興奮性，消除其功能亢進，可調(diào)節(jié)高級的自主神經(jīng)中樞和內(nèi)分泌中樞的功能，使神經(jīng)功能和激素分泌量失衡得到糾正，有利于神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復，其機理可能與下列因素有關(guān)[9]:1)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能減少腦缺血再灌注損傷時強烈縮血管物質(zhì)血漿內(nèi)皮素的釋放，增加舒血管物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽的含量，緩解自主神經(jīng)功能紊亂所引起的顱內(nèi)、外血管舒縮功能障礙，解除血管痙攣，使大腦皮質(zhì)、丘腦、下丘腦、垂體等中樞神經(jīng)組織血流增加，營養(yǎng)得到改善；2)及時清除顱內(nèi)組織的代謝產(chǎn)物，減少代謝產(chǎn)物對局部組織的刺激，改善組織的營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高了局部組織的抗病能力并促進病變組織的修復；3)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子對神經(jīng)系統(tǒng)損傷有較好的保護作用，能促進神經(jīng)細胞生長分化，可維持神經(jīng)細胞的存活和正常功能，本研究中，對照1組及觀察組在FMA評分及MBI評分方面顯著優(yōu)于對照3組(P<0.05)，說明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療可改善腦梗死患者的神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量。 傳統(tǒng)針刺治療腦梗死主要利用反復多次的針刺方式刺激經(jīng)穴取得治療效果，療效持續(xù)時間短，患者的依從性不好，這在一定程度上影響了針刺治療腦梗死的臨床療效[10]。近年來關(guān)于針灸時間效應(yīng)的研究表明針灸作用的時間是有限度的，超過某一時間限度針灸效應(yīng)會逐漸下降直至消失[11-12]，產(chǎn)生這種效應(yīng)變化的主要原因是停止了針灸刺激[13]。石學敏院士認為針灸治療腦梗死的2次施術(shù)間隔時間的最佳參數(shù)為3～6 h。穴位埋線是集多種刺激效應(yīng)于一體的復合性治療，借助埋入線體對穴位持續(xù)刺激作用替代傳統(tǒng)針刺治療，埋線療法使針刺治療從短效反復治療模式發(fā)展到了長效治療模式，充分利用其“長效針感效應(yīng)”，達到調(diào)理臟腑功能，協(xié)調(diào)陰陽[14]。本研究中，對照2組及觀察組在FMA評分及MBI評分方面顯著優(yōu)于對照3組(P<0.05)，說明了穴位埋線的療效可靠性[15]。 穴位埋線患側(cè)取穴：上肢取曲池、外關(guān)，下肢取伏兔、足三里。曲池為陽明經(jīng)之合穴，主治痿癥；外關(guān)穴乃手少陽三焦經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會穴之一，通陽維脈，有解表清熱、疏風利脅、通經(jīng)活絡(luò)之功效；伏兔穴為足陽明脈氣所發(fā)，脈絡(luò)之會，故具有強腰益腎，通經(jīng)活絡(luò)之用；足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，選其以扶正，補后天氣血生化之源以治本，調(diào)和經(jīng)脈，疏通氣血，有利于腦部氣血的恢復。大量文獻檢索發(fā)現(xiàn)曲池穴、足三里穴是歷代醫(yī)家治療腦卒中使用頻率最高的2個穴位，《醫(yī)宗金鑒》曰：“曲池主治是腦卒中，手攣筋急痛痹風，兼治一切瘧疾病，先寒后熱自然平?！薄夺樉拇蟪伞酚性疲骸拔茨X卒中時，一兩月前或三四個月前，不時足脛上發(fā)酸重麻，良久方解，此將腦卒中之候也，便宜急灸三里、絕骨、四處各三壯?！蓖貘櫜ǖ萚16]研究針刺曲池穴后大腦中動脈血流速度顯著增加。閆立平等[17]研究電針曲池穴可引起大腦多個區(qū)域的激活包括同側(cè)初級軀體運動區(qū)、輔助運動區(qū)、雙側(cè)感覺區(qū)，以及這些感覺的高級整合區(qū)，并且皮層下結(jié)構(gòu)存在復雜的信息整合過程，證明了電針曲池穴通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活相應(yīng)的腦皮層。吳萌萌等[18]研究針刺足三里穴可引起多個腦功能區(qū)的激活，通過多個腦功能區(qū)的相互作用和協(xié)調(diào)，產(chǎn)生血液動力學和代謝變化，促進神經(jīng)細胞的神經(jīng)合成功能、能量代謝及代謝產(chǎn)物的清除，從而影響神經(jīng)元的代償、修復和功能重塑。孫曌等[19]研究外關(guān)穴能調(diào)節(jié)腦梗死病人運動區(qū)的腦功能活動，針刺外關(guān)捻針狀態(tài)下，其穴位效應(yīng)的覆蓋腦區(qū)主要涉及軀體運動、軀體感覺、視覺、聽覺、情志，與腦卒中后偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和假性球麻痹引起失語以及中風后的抑郁有關(guān)。這表明外關(guān)穴能夠治療穴位所在的上肢疾患(運動、感覺障礙)。國醫(yī)大師賀普仁單穴針刺伏兔穴對血脈閉阻不通，邪氣襲入而導致的經(jīng)絡(luò)運行受阻之半身不遂取得較好的療效[20]。伏兔穴在股四頭肌的肌腹上。而肌腹是肌梭的集中點，刺激肌梭可產(chǎn)生牽張反射，使癱瘓肌肉產(chǎn)生自主性收縮，從而起到防止肌肉萎縮的作用；再者通過反復刺激外周感受器，可以將針刺信息傳入中樞神經(jīng)，以興奮腦細胞，幫助恢復和重新建立正常的反射弧。 綜上所述，本研究結(jié)果表明，4組治療后FMA評分、MBI評分均能明顯提高，觀察組更優(yōu)于對照組(P<0.05)，且出院3月后評分，觀察組明顯優(yōu)于出院時(P<0.05)，而其他3組則差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療過程中未見明顯不良作用，患者耐受性和依從性好，聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯及穴位埋線治療對缺血性中風患者早日回歸家庭、回歸社會具有重要的社會意義。但其聯(lián)合應(yīng)用目前僅是本文通過臨床研究中得到部分證實，尚有待于更大樣本的數(shù)據(jù)證實及實驗室動物模型和微觀理論驗證。

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