經(jīng)股動(dòng)脈途徑和橈動(dòng)脈途徑穿刺介入術(shù)治療高齡冠心病的臨床對(duì)比

盧思稼韋偉1馬建林

(海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南海口570311)

關(guān)鍵詞〔〕經(jīng)股動(dòng)脈途徑；經(jīng)橈動(dòng)脈途徑；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；冠心病

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R541.4〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：海南省自然科學(xué)基金(No.806109)

1新生兒科

第一作者：盧思稼(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療研究。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入成為治療心肌梗死等冠狀動(dòng)脈病變的重要療法〔1〕。但高齡冠狀動(dòng)脈病變患者身體的基礎(chǔ)情況較差，多合并多種基礎(chǔ)疾病，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的風(fēng)險(xiǎn)較大。目前臨床上行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的穿刺途徑主要有橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈。研究〔2,3〕顯示，對(duì)于年輕患者，兩種穿刺途徑的臨床療效相似，但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的血管并發(fā)癥較少。本研究對(duì)比高齡冠心病患者經(jīng)橈動(dòng)脈及經(jīng)股動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的療效和安全性，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析自2008年1月至2014年1月在我院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的高齡冠心病患者216例的臨床資料。根據(jù)動(dòng)脈穿刺途徑的不同，將126例經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺介入治療的患者設(shè)為觀察組，將90例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺介入治療的患者為對(duì)照組。觀察組男78例，女48例，年齡70~92〔平均(78.38±6.52)〕歲，合并糖尿病46例，合并高血壓86例，既往不穩(wěn)定型心絞痛病史51例，心肌梗死病史68例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療史13例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史6例；對(duì)照組男61例，女29例，年齡71~90〔平均(77.81±5.26)〕歲，合并糖尿病35例，高血壓68例，既往不穩(wěn)定型心絞痛病史36例，心肌梗死病史61例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療史10例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史4例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病以及既往史均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《冠心病診斷和治療指南》〔4〕中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。所有患者均經(jīng)過(guò)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查，明確冠心病的臨床診斷。同時(shí)排除合并風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等其他嚴(yán)重心臟病變者、合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭、凝血功能異常等具有介入治療禁忌證的患者、已經(jīng)接受溶栓治療以及拒絕接受介入治療的患者。

1.3研究方法所有患者明確診斷后，給予實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療。觀察組采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷∑脚P位，雙腿稍分開(kāi)、外旋，以右側(cè)腹股溝橫紋下約2 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處稍下方為穿刺點(diǎn)。采用利多卡因局部麻醉后，在穿刺點(diǎn)處開(kāi)始切開(kāi)1個(gè)3 cm的與橫紋平行的切口。以和皮膚成30°的角度將穿刺針刺入，緩慢推進(jìn)直至見(jiàn)到血流噴出。插入導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲將7F動(dòng)脈鞘管送入。行冠狀動(dòng)脈造影，了解冠狀動(dòng)脈病變的情況。根據(jù)病變的情況，選用相應(yīng)的球囊和支架完成介入治療。動(dòng)脈鞘管在術(shù)后約4 h后拔除，局部壓迫10 min，穿刺部位無(wú)明顯滲血后，加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后需臥床24 h。對(duì)照組采用經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷∑脚P位，右手臂取外伸外展位，手心向上置于血管造影機(jī)上。固定右側(cè)手腕部后，以橈骨莖突上1 cm動(dòng)脈搏動(dòng)處為穿刺點(diǎn)，利多卡因局部麻醉后，以和皮膚成60°進(jìn)行穿刺，緩慢推進(jìn)至有血流噴出。插入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲將6F橈動(dòng)脈鞘管送入。行冠狀動(dòng)脈造影，了解冠狀動(dòng)脈病變情況。根據(jù)病變情況選取相應(yīng)的球囊和支架完成介入治療。動(dòng)脈鞘管于術(shù)后立即拔除，局部加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變情況、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療情況和成功率；對(duì)比兩組患者術(shù)后臥床時(shí)間、住院天數(shù)、發(fā)生死亡和再次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的情況；對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者冠狀動(dòng)脈病變情況以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)時(shí)間和成功率的對(duì)比兩組患者冠狀動(dòng)脈的病變情況、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)成功率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組患者導(dǎo)管插入時(shí)間、X線曝光時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組患者冠狀動(dòng)脈病變情況以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)時(shí)間和成功率的對(duì)比

項(xiàng)目觀察組(n=126)對(duì)照組(n=90)左主干病變〔n(%)〕3(2.38)2(2.22)前降支病變〔n(%)〕83(65.87)58(64.44)左旋支病變〔n(%)〕25(19.84)17(18.89)右冠狀動(dòng)脈病變〔n(%)〕45(35.71)35(38.89)單支病變〔n(%)〕59(46.83)41(45.56)多支病變〔n(%)〕67(53.17)49(54.44)導(dǎo)管插入時(shí)間(min)2.05±1.833.12±2.641)X線曝光時(shí)間(min)18.71±11.6224.02±14.751)手術(shù)時(shí)間(min)58.83±9.5760.36±9.95手術(shù)成功率〔n(%)〕123(97.62)87(96.67)

與觀察組比較:1)P<0.05

2.2兩組患者術(shù)后臥床時(shí)間、住院天數(shù)、死亡以及再次手術(shù)情況的對(duì)比觀察組術(shù)后臥床時(shí)間〔(19.85±3.62)h〕顯著長(zhǎng)于對(duì)照組〔15.03±1.96)h〕(P<0.05)，而兩組患者的術(shù)后住院天數(shù)〔(5.31±2.01)d vs (4.85±2.33)d)〕、死亡率(均為0)以及再次接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療比例〔4例(3.17%) vs 3例(3.33%)〕的對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比觀察組術(shù)后并發(fā)穿刺部位血腫的有5例(3.97%)，皮下淤血4例(3.17%)，迷走神經(jīng)反射2例(1.59%)，假性動(dòng)脈瘤3例(2.38%)，尿潴留3例(3.28%)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.49%；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)穿刺部位血腫、皮下淤血、動(dòng)脈痙攣、迷走神經(jīng)反射均有1例(1.11%)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.44%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異顯著(P<0.05)。

3討論

冠心病是一種缺血性心臟病，使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，心肌細(xì)胞供血供氧減少。隨著病情的進(jìn)展，心肌缺血缺氧的加重，可出現(xiàn)心肌細(xì)胞的凋亡，心肌壞死而發(fā)生心肌梗死。冠心病、心肌梗死是臨床較為常見(jiàn)的心血管事件，如果患者不能得到及時(shí)診治，可迅速并發(fā)惡性心律失常、心源性休克，引起患者死亡。隨著血管內(nèi)介入治療的不斷發(fā)展，冠脈介入逐漸成為了急性心肌梗死最重要的治療方法，有利于提高急性心肌梗死的搶救成功率，改善患者的預(yù)后〔5，6〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療主要可經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)橈動(dòng)脈兩個(gè)途徑實(shí)施，在年青患者中，臨床研究顯示，上述兩種手術(shù)途徑的療效和安全性相當(dāng)〔7〕。對(duì)于高齡患者，由于其多合并各種慢性疾病，機(jī)體的基礎(chǔ)情況較差，實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大〔8〕。本研究提示兩種介入方法各有特點(diǎn)，臨床可根據(jù)具體情況實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療。

在本研究中，通過(guò)兩種穿刺途徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的近期療效相當(dāng)。但相對(duì)于橈動(dòng)脈，股動(dòng)脈的管徑更粗，有利于手術(shù)操作，且橈動(dòng)脈由于管徑更細(xì)，穿刺過(guò)程中容易發(fā)生血管痙攣〔9〕。因此，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑必須注意患者手腕位置的擺放，并選擇橈動(dòng)脈波動(dòng)最明顯的位置，以有利于手術(shù)的順利操作。由于股動(dòng)脈穿刺后要求患者臥床以避免穿刺部位血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于高齡患者，術(shù)后臥床時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生下肢血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。有研究結(jié)果也顯示，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)患者術(shù)后體循環(huán)栓塞、肺動(dòng)脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率顯著高于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)。因此，經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺介入術(shù)后，應(yīng)更加密切觀察患者下肢腫脹等病情的變化情況以及早干預(yù)。在手術(shù)操作中，要注意動(dòng)作輕柔，減少對(duì)橈動(dòng)脈的刺激，同時(shí)，導(dǎo)管插入前可通過(guò)硝酸甘油的注射預(yù)防動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。如果遇到患者迂曲明顯，導(dǎo)絲通過(guò)困難時(shí)，可通過(guò)配合患者深呼吸或者咳嗽等方式，幫助導(dǎo)絲順利通過(guò)〔10，11〕。

綜上所述，高齡冠心病患者行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)和經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)的臨床療效相當(dāng)，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但操作難度較大，臨床可根據(jù)患者術(shù)前評(píng)估的情況，選擇適當(dāng)?shù)拇┐掏緩健?/p>

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〔2014-05-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)