術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)治療胰腺癌的臨床療效

董鋒林叢施思1

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科，福建福州350000)

摘要〔〕目的探討術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)治療胰腺癌的療效及對預(yù)后的影響。方法76例胰腺癌患者分為新輔助治療組(術(shù)前放化療+手術(shù))和輔助治療組(手術(shù)+術(shù)后放化療)，比較兩組患者的療效及毒副作用，并進(jìn)一步分析兩組患者的1、3、5年生存率和腫瘤不良事件(復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者均順利完成治療方案，且相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),均未見嚴(yán)重毒副作用發(fā)生，患者均可耐受。輔助治療組中位生存期為(14.58±2.48)個月，新輔助治療組為(24.18±2.90)個月；兩組患者的l、3、5年生存率分別為44.4%、11.1%、5.6%和65.0%、20.0%、15.0%，新輔助治療組均優(yōu)于輔助治療組(P<0.05)。新輔助治療組局部復(fù)發(fā)率及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于輔助治療組(P<0.05)。結(jié)論胰腺癌手術(shù)治療前給予放化療有助于改善患者生存期和不良預(yù)后。

關(guān)鍵詞〔〕新輔助治療；胰腺癌；生存率；毒副作用

中圖分類號〔〕R73〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺肝膽外科

第一作者：董鋒(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤放療學(xué)研究。

目前，胰腺癌的治療以手術(shù)為主，但根治術(shù)后的5年生存率并未見明顯提高〔1,2〕。因此，尋求能夠有效提高胰腺癌患者預(yù)后和生存期的治療方法是目前亟待解決的問題。對于胰腺癌術(shù)后輔助放化療的作用仍不明確，且多項研究結(jié)論不一致，而對于術(shù)前放化療(新輔助治療)在胰腺癌中的應(yīng)用尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。有學(xué)者〔3〕認(rèn)為，術(shù)前放化療可對病人進(jìn)行重新評價，利于避免不必要的手術(shù)，并可能降低腫瘤分級，尤其可能有助于減少術(shù)中、術(shù)后的腫瘤播散。本研究對手術(shù)+輔助放化療患者和新輔助放化療+手術(shù)患者的療效、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和生存情況進(jìn)行比較研究。

1資料和方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)選擇年齡<75歲ⅠA~ⅡB期胰腺癌，且術(shù)中探查腫瘤未累及腹腔動脈或腸系膜上動脈，無癌性腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最終行根治手術(shù)并結(jié)合術(shù)前或術(shù)后放化療者作為本研究的受試對象。共獲得完整臨床病理資料76份。

1.2治療分組輔助治療組36例，給予根治性外科切除術(shù)+術(shù)后輔助同步放化療，男22例，女14例，平均年齡(55.8±8.9)歲；CA19-9≥37 U/L有31例，<37 U/L有5例。新輔助治療組40例，給予術(shù)前新輔助同步放化療+根治性外科切除術(shù)，男26例，女14例，平均年齡(56.7±7.8)歲；CA19-9≥37 U/L有34例，<37 U/L有6例。兩組患者的KPS評分均為60~80分，臨床資料比較無顯著差異(P>0.05)，具備可比性。見表1。

1.2.1手術(shù)包括胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)和聯(lián)合臟器切除術(shù)。兩組患者采用的術(shù)式無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2.2放療輔助治療組患者的外放療在術(shù)后2 w以后開始。靶區(qū)主要包含腫瘤所在區(qū)域及其淋巴結(jié)危險區(qū)。胰頭腫瘤放療淋巴結(jié)區(qū)域包括胰十二指腸、肝門、腹腔及胰前淋巴結(jié)等，胰頭癌常侵犯十二指腸內(nèi)側(cè)壁，因而應(yīng)包括整個十二指腸。胰體尾部腫瘤包含胰十二指腸、肝門、胰前和脾門淋巴結(jié)，可不包括整個十二指腸。采用前后兩野加兩側(cè)野(四野照射)或一前野、兩側(cè)野加楔形板的方法。根據(jù)螺旋CT結(jié)果給予個體化定位照射。因胰尾腫瘤位置略偏高，可略提高上界。側(cè)野劑量掌握在15~18 Gy。給予總劑量約45~54 Gy(陽性切緣可酌情加量6 Gy)，1.8~2 Gy/次。放療結(jié)束后給予化療。新輔助治療組40例患者均采用同樣方法進(jìn)行外照射加同步化療，放療劑量掌握在36 Gy/15次，并予同步足量吉西他濱(1 000 mg/m2，第1、8天，每3 w方案)化療，其中29例完成5個周期化療，其余11例完成4個周期化療。

表1兩組患者臨床資料比較(n)

項目新輔助治療組(n=40)輔助治療組(n=36)P值腫瘤部位 胰頭35320.852 胰體或胰尾54組織學(xué)類型 導(dǎo)管腺癌38350.619 其他21分化程度 高或中分化24210.893 中或低分化1615臨床分期 ⅠA或ⅠB21200.790 ⅡA或ⅡB1916淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無22200.961 有1816腫瘤切緣 陰性33310.666 陽性75

1.2.3化療輔助治療組有10例患者接受吉西他濱化療(1 000 mg/m2，第1、8天，每3周方案)，其中4例完成4個周期化療，6例完成5個周期化療；還有6例患者接受了FM方案(氟尿嘧啶300 mg/m2，第1~5天；絲裂霉素10 mg/m2，第1天，每3 w方案)，其中3例完成6個周期化療，3例完成5個周期化療；且還有4例患者接受FAM方案化療，均完成3個周期(絲裂霉素10 mg/m2，第1天；氟尿嘧啶600 mg/m2，第1、8、29、36天；阿霉素30 mg/m2，第1、29天，每9 w方案)。

1.3隨訪兩組76例胰腺癌患者均接受至少5年的隨訪，并記錄其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡情況，隨訪方式為門診和電話(治療結(jié)束后1、2、4和6個月采取CT和CA19-9等檢查；半年后每3個月復(fù)查一次)，無失訪出現(xiàn)，隨訪率達(dá)100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS11.5軟件。組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或秩和檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法，組間的生存率比較用Log-rank檢驗。

2結(jié)果

2.1并發(fā)癥和毒副作用兩組患者均順利完成治療方案，無特殊原因需暫停治療，均未見嚴(yán)重放化療毒副作用，見表2。

表2兩組患者的相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥比較(n)

項目新輔助治療組(n=40)輔助治療組(n=36)P值胃排空延遲320.749引流或切口感染220.918吻合口梗阻120.512應(yīng)激性消化道潰瘍230.584膽瘺230.584胰瘺220.918腹腔膿腫120.512其他340.620

2.2復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況新輔助治療組復(fù)發(fā)率(36.1%)明顯低于輔助治療組(10.0%)，且區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也低于輔助治療組(P<0.05)，見表3。新輔助治療的主要失敗原因是遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，總發(fā)生率達(dá)77.5%(31/40)。

表3兩組患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較(n)

項目新輔助治療組(n=40)輔助治療組(n=36)P值局部復(fù)發(fā)4130.030腹腔動脈淋巴結(jié)2160.001腸系膜淋巴結(jié)2170.001腹主動脈淋巴結(jié)1110.004其他淋巴結(jié)120.512肝轉(zhuǎn)移12100.874胃十二指腸轉(zhuǎn)移220.918腹盆腔轉(zhuǎn)移980.982大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移430.819其他轉(zhuǎn)移340.620多臟器轉(zhuǎn)移18150.854

2.3生存情況分析隨訪至每位患者治療方案完成后的第5年末。輔助治療組為(14.58±2.48)個月，新輔助治療組中位生存期為(24.18±2.90)個月；輔助治療組和新輔助治療組的1、3及5年生存率分別為44.4%、11.1%、5.6%和65.0%、20.0%、15.0%，新輔助治療組均優(yōu)于輔助治療組(P<0.05)。

3討論

目前認(rèn)為手術(shù)切除是根治胰腺癌的可能最好方法，但常在確診時僅有小部分患者可以接受手術(shù)治療，絕大多數(shù)在術(shù)后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，中位生存期只有約6個月，5年生存率僅有約3%~5%〔4〕。胰腺癌患者單純手術(shù)治療后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)率達(dá)50%~80%，腹腔轉(zhuǎn)移率達(dá)30%~40%，肝轉(zhuǎn)移率達(dá)40%~90%不等〔5〕。根治性術(shù)后放療的主要目的是消滅亞臨床病灶，而化療可殺滅全身微轉(zhuǎn)移灶。而目前對胰腺癌術(shù)后給予輔助放化療的治療作用仍不明確，對于術(shù)前放化療在胰腺癌中的應(yīng)用也尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。Evans等〔3〕早期完成的一系列臨床研究結(jié)果顯示術(shù)前誘導(dǎo)放化療未見明顯提高手術(shù)切除后胰腺癌患者的生存率。但認(rèn)為術(shù)前放化療可能具有以下優(yōu)點：可對病人重新評價，利于避免不必要的手術(shù)，并可能降低腫瘤分級，便于手術(shù)，尤為重要的是可能有助于減少術(shù)中、術(shù)后的腫瘤播散。

本文結(jié)果顯示術(shù)前放化療組的手術(shù)并發(fā)癥及放化療毒副作用情況與術(shù)后放化療組并無統(tǒng)計學(xué)差異。這也與Hoffman等〔6〕研究結(jié)果基本一致，術(shù)前治療方式并未明顯增加手術(shù)病死率和治療并發(fā)癥；本研究新輔助治療組的局部復(fù)發(fā)率，明顯低于輔助治療組，且還發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也低于輔助治療組。Ammori等〔7〕對67例局部晚期患者行術(shù)前放療和吉兩他濱同步化療，隨后進(jìn)行探查和手術(shù)，術(shù)后中位生存期17.6個月，同期未行手術(shù)組中位生存期為11.9個月，這一研究結(jié)果也證明了術(shù)前放化療對于患者生存的療效。Pisters等〔8〕對13例胰腺癌患者行術(shù)前放療及化療，術(shù)中同時進(jìn)行放療，3年生存率達(dá)28%。從現(xiàn)有臨床研究來看，胰腺癌為中等放療敏感性惡性腫瘤，術(shù)前放療(聯(lián)合化療)耐受性良好，其應(yīng)用前景較好，但尚需多中心大樣本的隨機對照臨床研究進(jìn)一步證實。

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〔2013-12-17修回〕

(編輯李相軍)