外周動脈粥樣硬化與冠狀動脈病變Gensini評分的相關(guān)性

楊文慧楊莉何燕蘇璇1魏云鴻?quán)嚌嵧跞鹌紕煿?jié)董陽

摘要〔〕目的探討頸動脈和足背動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化病變Gensini評分的相關(guān)性。方法對270例行冠脈造影的患者進(jìn)行Gensini積分評分。所有患者同時(shí)行血管超聲檢查，檢測頸動脈IMT、粥樣斑塊面積、Crouse積分以及足背動脈IMT、血管內(nèi)徑、峰值流速，并與冠狀動脈Gensini積分行相關(guān)性分析。結(jié)果(1)從Gensini積分0組到積分4組，頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分和足背動脈IMT逐漸增高，足背動脈內(nèi)徑和峰值流速逐漸降低；(2)頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分、足背動脈IMT與冠狀動脈Gensini積分呈正相關(guān)(P<0.01)，足背動脈內(nèi)徑與冠狀動脈Gensini積分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；(3)頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分、足背動脈IMT以及足背動脈內(nèi)徑均為冠狀動脈病變程度的獨(dú)立相關(guān)因子。結(jié)論血管超聲檢查頸動脈和足背動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化病變程度相關(guān)性較好，包括冠脈早期病變，通過外周血管超聲檢查可客觀評估冠狀動脈病變的進(jìn)展情況，尤其可為早期冠狀動脈粥樣硬化病變?nèi)巳旱墓芾砗透深A(yù)提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞〔〕冠心病；頸動脈疾??；足背動脈；動脈粥樣硬化；超聲檢查

中圖分類號〔〕R541.4；R445.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項(xiàng)目：云南省社會發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目(2010ZC199)

通訊作者：楊莉(1962-)，女，主任醫(yī)師，主要從事老年心腦血管疾病的臨床診治學(xué)研究。

1昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院超聲科

第一作者：楊文慧(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事老年心腦血管疾病的臨床和科學(xué)研究。

外周動脈和冠狀動脈粥樣硬化都有共同的病理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。《2014美國國家脂質(zhì)協(xié)會成人血脂異常集中管理建議》〔1〕再次明確了動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的定義，其中就包括了頸動脈斑塊。外周動脈粥樣硬化與冠心病關(guān)系密切，但對于臨床上未達(dá)到冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的亞臨床冠脈病變患者，其相關(guān)性如何、是否有臨床指導(dǎo)意義有待于進(jìn)一步研究。另外，既往對頸動脈粥樣硬化研究較多，而對足背動脈與冠脈病變相關(guān)性的研究尚少。本研究采用血管超聲檢測頸動脈和足背動脈粥樣硬化病變情況，并與冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行比較，探討其與冠狀動脈粥樣硬化病變過程的關(guān)系。

1對象與方法

1.1對象選取2012年1月至2014年6月因心絞痛、心肌梗死以及不明原因反復(fù)胸悶、胸痛而初次行冠狀動脈造影(CAG)的住院患者共270例，男173例，女97例，年齡41～83歲,平均61.7歲。入選病例均排除腫瘤、結(jié)核、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、凝血功能異常、肝腎功能異常者。

1.2方法

1.2.1冠狀動脈造影以改良Seldinger法穿刺右橈動脈或右股動脈分別進(jìn)行左、右冠狀動脈造影。采用Gensini積分法〔2〕評估冠狀動脈病變程度和范圍。冠狀動脈狹窄≤25%為1分,26%～50%為2分,51%～75%為4分,76%～90%為8分,91%～99%為16分,100%為32分。根據(jù)冠狀動脈病變部位確定評分系數(shù)：左主干病變系數(shù)為5.0,前降支近、中、遠(yuǎn)段分別為2.5、1.5和1.0,第一對角支為1.0,第二對角支為0.5,回旋支近段為2.5,遠(yuǎn)段為1.0,鈍緣支為1.0,后降支為1.0。根據(jù)每例冠狀動脈的狹窄程度所獲得的基本得分值乘以該病變部位的系數(shù),即為該處病變的積分。如患者有多處病變,則各處病變的積分累計(jì)總和為該患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的總積分。根據(jù)患者Gensini評分的分值進(jìn)行分組：Gensini評分0分,納入積分0組；Gensini評分1～20分,納入積分1組；Gensini評分21～40分,納入積分2組；Gensini評分41～60分,納入積分3組；Gensini評分大于60分,納入積分4組。

1.2.2外周動脈多普勒超聲檢查(1)頸動脈超聲檢查：患者取仰臥位，頸后墊薄枕，頭部稍偏向非檢查側(cè)。采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超聲診斷儀，檢查雙側(cè)頸總動脈、分叉處、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，并于頸總動脈遠(yuǎn)段距離頸內(nèi)、外動脈分叉部1~1.5 cm 處測量頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，觀察有無粥樣硬化斑塊。以頸動脈IMT≥1.0 mm 定義為頸動脈內(nèi)-中膜增厚，厚度超過周圍血管IMT 的50%或局部IMT≥1.5 mm 定義為粥樣硬化斑塊〔3，4〕。計(jì)算頸動脈粥樣硬化斑塊Crouse積分：不考慮粥樣硬化斑塊的長徑，分別將雙側(cè)頸動脈各個(gè)孤立的粥樣硬化斑塊的最大厚度(mm)相加，即為頸動脈粥樣硬化斑塊積分〔5〕。 (2)足背動脈超聲檢查：患者取仰臥位，檢查側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位。采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超聲診斷儀，觀察雙側(cè)足背動脈走行,管壁回聲厚度,內(nèi)膜光滑程度,測量足背動脈內(nèi)徑、足背動脈峰值流速及IMT值。各指標(biāo)均為同一檢測人員操作，檢測3個(gè)心動周期，取其平均值。

目前最急需的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范包括：CRP電子文件歸檔管理辦法和網(wǎng)上行政審批電子文件歸檔管理辦法，從制度上確立業(yè)務(wù)活動開展和業(yè)務(wù)事項(xiàng)辦理形成電子文件歸檔的必要性和基本原則、基本流程、基本方法、基本要求，作為電子文件歸檔的政策和法律依據(jù)；確立CRP平臺電子文件歸檔范圍及保管期限表；確立CRP平臺電子文件歸檔元數(shù)據(jù)方案，包括文件內(nèi)容信息、屬性信息、產(chǎn)生環(huán)境信息、掃描加工信息、辦理過程信息、歸檔信息等內(nèi)容，具有實(shí)用性、前瞻性；確立CRP電子文件歸檔數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，明確CRP電子文件歸檔時(shí)的存儲結(jié)構(gòu)、交換方式、數(shù)據(jù)來源及歸檔入庫后的存儲架構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)CRP系統(tǒng)和電子檔案管理系統(tǒng)之間的平滑對接。

1.2.3臨床指標(biāo)檢測所有患者禁食12 h，清晨空腹抽靜脈血。應(yīng)用全自動生化分析儀檢測膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。記錄患者年齡；測量身高、體重并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)；行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，記錄患者平均收縮壓和舒張壓；記錄患者吸煙和糖尿病史。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件行χ2檢驗(yàn)、One-Way ANOVA，各因素間關(guān)系采用多元回歸分析。

2結(jié)果

2.1臨床資料比較根據(jù)Gensini評分將患者分為5組：積分0組(0分)共42例,積分1組(1～20分)共123例，積分2組(21～40分)共52例，積分3組(41～60分)共23例，積分4組(大于60分)共30例。各組間年齡、BMI、24 h平均收縮壓、舒張壓、血清TC、HDL-C、LDL-C、TG水平,以及吸煙比例、高血壓、糖尿病患病率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O.05),見表1。

2.2外周動脈檢測結(jié)果從Gensini積分0組到積分4組，頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分和足背動脈IMT逐漸增高，足背動脈內(nèi)徑和峰值流速逐漸降低；與積分0組比較，積分1組頸動脈IMT、斑塊面積增高和足背動脈峰值流速降低(P<0.05)；其余各組均有頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分和足背動脈IMT增高，足背動脈內(nèi)徑和峰值流速降低(P<0.05)，積分4組頸動脈IMT高于其他各組(P<0.05)；就頸動脈斑塊面積而言，積分3組大于積分2組，積分4組大于積分3組(P<0.05)；積分3組頸動脈斑塊Crouse積分大于積分1組和2組，而積分4組又大于積分3組(P<0.05)。從積分1組到積分4組，各組兩兩比較結(jié)果顯示，足背動脈IMT、動脈內(nèi)徑和峰值流速差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Gensini積分越高足背動脈IMT越高、動脈內(nèi)徑和峰值流速越低，見表2。

Gensini評分組n年齡(歲)BMI(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)吸煙(%)糖尿病(%)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)積分0組4260.4±8.124.1±3.2121.4±18.372.5±11.025.816.74.6±1.01.0±0.22.9±0.91.8±1.2積分1組12363.1±8.424.0±2.9125.6±17.276.0±11.626.717.34.5±1.21.0±0.22.5±0.82.0±1.5積分2組5259.8±7.522.9±2.8119.8±17.876.5±12.928.317.14.7±0.91.0±0.22.7±0.71.9±1.2積分3組2359.8±7.423.2±3.0125.3±15.980.9±14.334.419.44.7±1.21.1±0.33.0±1.01.6±0.9積分4組3062.4±8.224.5±2.6112.7±12.776.8±7.929.622.64.6±1.01.1±0.22.5±0.91.9±1.0P值0.0560.0760.2540.0910.9450.9210.7660.7530.0600.713

組別n頸動脈IMT(mm)斑塊面積(mm2)斑塊Crouse積分足背動脈IMT(mm)動脈內(nèi)徑(cm)峰值流速(cm/s)積分0組420.67±0.270.04±0.080.33±0.720.04±0.010.26±0.0381.62±11.22積分1組1231.00±0.401)0.26±0.381)0.80±1.380.06±0.010.26±0.0353.12±9.041)積分2組521.21±0.371)0.42±0.431)1.35±1.361)0.10±0.071)2)0.21±0.011)2)43.54±3.981)2)積分3組231.30±0.361)0.49±0.371)2)2.52±1.751)2)3)0.40±0.151)2)3)0.19±0.011)2)3)25.91±6.891)2)3)積分4組301.60±0.261)2)3)4)0.83±0.671)2)3)4)4.37±2.721)2)3)4)0.75±0.181)2)3)4)0.16±0.031)2)3)18.40±4.481)2)3)

與積分0組比較：1)P<0.05；與積分1組比較：2)P<0.05；與積分2組比較：3)P<0.05；與積分3組比較：4)P<0.05

2.3外周動脈粥樣硬化與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分、足背動脈IMT與冠狀動脈Gensini積分呈正相關(guān)(Bata分別為0.381、0.277、0.148、0.248，均P<0.01)，足背動脈內(nèi)徑與冠狀動脈Gensini積分呈負(fù)相關(guān)(Beta為-0.816,P<0.01)。因此，頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分、足背動脈IMT以及足背動脈內(nèi)徑均為冠狀動脈病變程度的獨(dú)立相關(guān)因子。

3討論

動脈粥樣硬化是全身性動脈疾病，常同時(shí)累及多處動脈血管床。累及冠狀動脈可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、慢性心肌缺血、心力衰竭、猝死等嚴(yán)重不良預(yù)后。目前，臨床醫(yī)生通過冠狀動脈造影將整個(gè)左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔清楚顯示，以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案(介入、手術(shù)或內(nèi)科治療)以及判斷療效。冠狀動脈造影是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：至少1處(或1個(gè)冠狀動脈節(jié)段)冠狀動脈管腔狹窄程度≥50%。診斷冠心病的人群可給予相應(yīng)的介入、外科手術(shù)及藥物二級預(yù)防治療；而對于未達(dá)到冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)但存在冠狀動脈粥樣硬化病變的人群，控制冠心病危險(xiǎn)因素，監(jiān)測并干預(yù)其動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展就顯得更為重要。

采用超聲手段無創(chuàng)檢測外周動脈IMT和斑塊情況是反映冠狀動脈粥樣硬化病變的一個(gè)窗口〔6，7〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分、足背動脈IMT以及足背動脈內(nèi)徑均為冠狀動脈病變程度的獨(dú)立相關(guān)因子；而且，隨Gensini積分逐漸增高，頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分和足背動脈IMT逐漸增高，足背動脈內(nèi)徑和峰值流速逐漸降低。頸動脈粥樣硬化與血管造影證實(shí)的冠心病嚴(yán)重程度具有相關(guān)性〔8〕。冠狀動脈病變程度越重，外周動脈粥樣硬化的病變程度越嚴(yán)重〔9〕。本研究結(jié)果顯示，在動脈粥樣硬化病變發(fā)生的早期或亞臨床階段，外周動脈和冠狀動脈病變的發(fā)生仍具有良好的相關(guān)性；提示頸動脈和足背動脈血管超聲對動脈粥樣硬化病變的監(jiān)測可覆蓋病變發(fā)展的全程。

足背動脈是糖尿病患者血管病變的多發(fā)部位〔10〕,其病理基礎(chǔ)仍然是動脈粥樣硬化。超聲檢測足背動脈粥樣硬化已作為防治糖尿病足的常規(guī)檢查手段。對于冠心病患者，足背動脈粥樣硬化的檢測仍未得到足夠重視。本研究結(jié)果提示，足背動脈粥樣硬化病變的發(fā)展進(jìn)程與冠狀動脈粥樣硬化病變具有明顯的一致性，也是冠狀動脈粥樣硬化病變的獨(dú)立相關(guān)因子。其原因可能是足背動脈與冠狀動脈分支的管徑大小相似。國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)國人足背動脈與冠狀動脈分支的管徑大小基本吻合，可作為冠狀動脈旁路移植術(shù)供體血管〔11〕。管徑相似的動脈其內(nèi)血流速度、方式的變化及所受的血流剪切力也類似，因此血管內(nèi)膜病變、粥樣斑塊形成的程度也接近一致。

以上結(jié)果提示，頸動脈和足背動脈血管超聲檢查與早期冠狀動脈粥樣硬化病變相關(guān)性較好，可作為追蹤冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展的常規(guī)觀察方法。對有動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素年輕人定期隨訪，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的存在，便于對早期冠狀動脈粥樣硬化病變?nèi)巳旱倪M(jìn)行管理和干預(yù)，對冠心病的早診斷、早防治具有重要意義。

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〔2014-11-19修回〕

(編輯李相軍)