胡利剛 綜述　　謝曉東 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科， 四川 成都 610041)

原發(fā)性惡性顱咽管瘤及顱咽管瘤惡性轉(zhuǎn)化研究進展*

胡利剛 綜述謝曉東 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科， 四川 成都 610041)

【摘要】國內(nèi)外至今惡性顱咽管瘤共見24例報道，其中原發(fā)性惡性顱咽管瘤僅有5例，良性顱咽管瘤惡變也僅見19例。隨著對惡性顱咽管瘤臨床資料的積累以及病理學(xué)研究的進展，其發(fā)病機制研究、病理生理學(xué)過程以及診斷、治療方法逐漸被臨床醫(yī)師所認識。本文就惡性顱咽管瘤的發(fā)病率、臨床及病理特征、診斷及治療進展進行綜述，以期提高國內(nèi)醫(yī)師對惡性顱咽管瘤的認識。

【關(guān)鍵詞】顱咽管瘤； 惡性轉(zhuǎn)化； 惡性顱咽管瘤

Erdheim于1904年首次較為準確地描述了“顱咽管瘤”的病理及臨床特征，1932年由cushing等首次采用顱咽管瘤這一名稱，后廣泛沿用至今。根據(jù)WHO病理分型，顱咽管瘤為WHOⅠ級腫瘤，并分為造釉細胞型及鱗狀上皮細胞型兩種病理類型，有些病人呈混合型。顱咽管瘤的發(fā)病呈雙峰樣分布，造釉細胞型可發(fā)生在任何年齡，主要發(fā)生在5～14歲兒童，而鱗狀上皮型主要發(fā)生在50～70歲的成人，約占其兩種類型的1/3～1/2[1]。然而顱咽管瘤的惡變現(xiàn)象于1973年才被首次報道，在臨床上十分罕見，文獻報道共涉及24例，英文文獻23例，中文文獻1例，其中僅5例為原發(fā)性惡性顱咽管瘤。良性顱咽管瘤患者通過手術(shù)及序貫放化療均可以獲得較好的臨床預(yù)后，而惡變后的顱咽管瘤，盡管其發(fā)病率低，但相對于良性顱咽管瘤，其極差的臨床預(yù)后及未知的發(fā)病機制以及標準治療方案的缺乏，還是有必要提高對其的認識水平[2～9]。本文針對已報道的24例惡性顱咽管瘤進行綜述，旨在介紹顱咽管瘤惡變的發(fā)病率、惡變的機制、現(xiàn)有的治療手段及其中位生存期。

1臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

病史、影像學(xué)檢查在良性顱咽管瘤與惡性顱咽管瘤之間無特異性差異，均可以表現(xiàn)為慢性頭痛、視力逐漸下降，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，表現(xiàn)為惡心、嘔吐等臨床癥狀及體征，其在病程和起病特點上也難以區(qū)別，在24例報道中僅1例原發(fā)性惡性顱咽管瘤報道了在2個月內(nèi)雙眼視力急劇下降。激素檢查僅1例表現(xiàn)為中度高泌乳素血癥，其余均未報道明顯異常。頭顱CT均可見鞍區(qū)囊實性占位病變伴或不伴鈣化，MRI均呈T1相低到高信號，信號強度主要與腫瘤是否囊變及囊液中蛋白質(zhì)的含量相關(guān)，T2相高信號，強化相上呈不規(guī)則增強，影像學(xué)上兩者亦沒有特征性差別。

2病理學(xué)特點

文獻報道的23例惡變病例，男性12例，發(fā)病無明顯的性別差異。組織病理學(xué)中鱗狀上皮細胞癌為最常見的病理類型，共18例，約占總數(shù)的80.96%，其余為牙源性、肌上皮源性、造釉細胞型各1例，病理類型不詳2例(表1)。其病理診斷標準也尚未明確，多數(shù)文獻認為，符合以下4條標準則考慮惡性顱咽管瘤可能：①腫瘤細胞高增值率，尤其是高有絲分裂活動、高細胞增值細胞核抗原表達及Ki-67>7%。②細胞異型性，如細胞核多形性及基底細胞增生或基底膜破壞。③基底細胞染色質(zhì)增多。④其他惡性腫瘤特征，包括血管浸潤、腫瘤細胞浸潤性生長及凝固性壞死等。有人考慮將惡性顱咽管瘤歸為WHOⅢ級分級依據(jù)[10]。也有建議使用p53及p63表達水平作為分級依據(jù)[10]。

表1　文獻報道的24例惡性顱咽管瘤

3良性顱咽管瘤惡變及惡性顱咽管瘤的發(fā)病機制、治療及預(yù)后

長久以來，顱咽管瘤被認為是良性上皮源性腫瘤(WHOⅠ級)，文獻報道其5年復(fù)發(fā)率在7.8%左右，其20年生存率在兒童組高達87%～95%(成人組未見報道)[5]，而顱咽管瘤惡變后的平均生存期僅6個月，原發(fā)性惡性顱咽管瘤的預(yù)后則更差，5例報道的病人均在診斷后15個月內(nèi)死亡，最短2周內(nèi)死亡。文獻報道的19例良性顱咽管瘤惡變所用的時間跨度為3～55年，平均8.5年，19例病人均接受2次以上的手術(shù)治療，其中兩例為第二次手術(shù)病理證實為惡性，其余均在2次以上，14例接受放射治療，3例接受化學(xué)治療，1例不詳[2，10，12～20]。多數(shù)文獻認為，顱咽管瘤的惡變可能與次全切術(shù)后放射治療有關(guān)，但缺乏相關(guān)的證據(jù)[8,21～23]。最新的一篇文獻綜述通過Meta分析，認為腫瘤惡變前的放射劑量與腫瘤惡變之間無明確相關(guān)性。其他相關(guān)文獻報道的機制有：惡性顱咽管瘤的p53及p63高表達、BRAF的表達等，但均未得到證實，進一步的實驗室研究正在進行中。關(guān)于惡性顱咽管瘤的治療，至今尚未形成統(tǒng)一的意見，多數(shù)依舊是給予手術(shù)治療，并給予相繼的放射及化學(xué)治療。相關(guān)文獻報道1例原發(fā)性惡性顱咽管瘤，手術(shù)術(shù)后給予放射治療，后MRI證實腫瘤明顯縮小，而惡變顱咽管瘤的惡變后放療與否其生存時間無明顯差異?？傊?，顱咽管瘤惡變的具體機制尚不明確，其最佳的治療亦不明確。

4小結(jié)與展望

原發(fā)性顱咽管瘤及惡變顱咽管瘤的臨床預(yù)后差，平均生存時間不到半年，其病理學(xué)診斷標準及治療均未有明確標準。現(xiàn)有報道的治療方法仍然是手術(shù)治療為主，是否給予放療以及放療的劑量均未有統(tǒng)一標準。隨著惡性顱咽管瘤臨床資料的積累、腫瘤生物學(xué)行為研究的深入及其發(fā)病機制的揭示，這些進步必將提高臨床醫(yī)生、病理科醫(yī)師對該疾病認識的加深，疾病的預(yù)后也必將有所改善。然而因其極低的發(fā)病率，統(tǒng)一的多中心聯(lián)合進行診斷及治療的探索，將對該病的診療進步起到重要的作用[24,25]。

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Primary malignant craniopharyngiomas and malignant transformation in craniopharyngiomasHULigangreviewingXIEXiaodongchecking

(Department of Neurosurgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

【Abstract】There were totally 24 reported cases about malignant Craniopharyngioma, just 5 cases were primary malignance, the other 19 cases transferred from benign into malignance. With the accumulation of medical data and the advances in the pathogenesis of these malignant craniopharngiomas，the methods to diagnosis and treat the disease have been mastered by neurosurgeons. In the article, we aim to review the reported cases, particularly about the incidence, the character of the disease, the diagnosis and treatment about it. We want to make it more familiar to neurosurgeons..

【Key words】Craniopharngiomas; Malignant Transformation; Malignant Craniopharyngiomas

(收稿日期：2015-02-06； 編輯： 何興華)

通訊作者：謝曉東，E-mail：342964431@qq.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81172411)

【中圖分類號】R 739.41

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.048