冠心病患者空腹血糖對(duì)負(fù)荷后血糖的影響*

周雨霏王勇陳曉平

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)的空腹血糖值(FPG<7.0mmol/L)對(duì)其患Ⅱ型糖尿病的影響。方法選擇93例冠心病患者(FPG<7.0mmol/L)進(jìn)行橫斷面研究。每個(gè)患者進(jìn)行空腹血糖、血脂等常規(guī)生化檢查，同時(shí)進(jìn)行OGTT檢查。通過(guò)Logistic 回歸分析與Ⅱ型糖尿病相關(guān)的每個(gè)因素，并使用受試者曲線(ROC)評(píng)價(jià)空腹血糖值對(duì)其患Ⅱ型糖尿病的影響。結(jié)果通過(guò)OGTT檢查，93例冠心病患者中有19例(20.4%)新診斷為Ⅱ型糖尿病，43例(46.2%)診斷為糖耐量異常。收縮壓和空腹血糖發(fā)現(xiàn)與新診斷Ⅱ型糖尿病有關(guān)，并且FPG≥5.4 mmol/L可能成為其患Ⅱ型糖尿病的影響指標(biāo)之一(受試者曲線下面積=0.815 95%CI 0.696-0.933,P<0.001)。結(jié)論空腹血糖(FPG)<7.0mmol/L的冠心病患者普遍存在負(fù)荷后血糖異常，尤其是空腹血糖值>5.4mmol/L的這部分人群應(yīng)該進(jìn)行OGTT檢查以明確診斷。

【關(guān)鍵詞】糖尿病； 冠心?。?口服糖耐量試驗(yàn)； 空腹血糖

【中圖分類號(hào)】R 54; R 58

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.008

Abstract【】ObjectiveTo investigate the oral glucose tolerance test (OGTT) and fasting glucose (FPG<7.0mmol/L) effect on the patients with type 2 diabetes.Methods93 patients with coronary heart disease (FPG<7.0mmol/L) studied with cross-section. Each patient underwent a fasting blood glucose, blood lipid and other conventional biochemical tests, and OGTT inspection. By Logistic regression analysis of each factor was associated with type 2 diabetes, and used the subjects curve (ROC) to evaluate the effect of fasting blood glucose values on type 2 diabetes. Results19 patients were newly diagnosed with T2DM, and 43 were identified with impaired glucose tolerance by OGTT. Systolic blood pressure and FBG were associated with newly diagnosed T2DM and FBG≥5.4 mmol/L, which could be used as a predictor of T2DM (the area under ROC curve was 0.815 95%CI 0.696-0.933,P<0.001). ConclusionAbnormal post-load glucose is of high prevalence in Chinese CHD patients without known diabetes. OGTT should be performed to them to screen for T2DM, especially to those with FBG≥5.4 mmol/L.

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81370374)；四川省科技支撐項(xiàng)目(2012SZ0131)

收稿日期：( 2015-03-09； 編輯： 母存培)

Effect of blood glucose in patients with coronary heart disease after fasting for glycemic load ZHOU Yufei，WANG Yong，CHEN Xiaoping

(DepartmentofVasculocardiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Key words】Diabetes mellitus; Coronary heart disease; Oral glucose tolerance test; Fasting blood glucose

我國(guó)心血管疾病死亡中冠心病引起的死亡占第二位[1]。在未來(lái)20年里，冠心病的患病率將增加50%[2]。目前全球大約2350萬(wàn)冠狀動(dòng)脈疾病患者同時(shí)診斷出患有Ⅱ型糖尿病[3],但也有一部分未能確診。考慮到冠心病合并Ⅱ型糖尿病會(huì)加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度[4]，同時(shí)增加心血管事件的發(fā)生率和死亡率?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)是診斷Ⅱ型糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)指南[5]推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)用于未診斷Ⅱ型糖尿病的冠心病患者。但是，因?yàn)镺GTT試驗(yàn)較為耗時(shí)和不便，臨床上很難對(duì)每個(gè)冠心病患者進(jìn)行餐后血糖篩查[6]。因此尋找一個(gè)簡(jiǎn)單、方便和高效的方法在冠心病患者中篩選出疑似Ⅱ型糖尿病患者再進(jìn)行OGTT以明確診斷是十分必要的。本研究擬明確是否有一個(gè)空腹血糖值切點(diǎn)，并通過(guò)它能篩選出冠心病患者中疑似合并Ⅱ型糖尿病的患者。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年1月～2013年1月在華西醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且空腹血糖值<7.0mmol/L的冠心病(CHD)患者。經(jīng)過(guò)至少10小時(shí)的夜間禁食后接受標(biāo)準(zhǔn)75克葡萄糖口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)， 分別在0小時(shí)和2小時(shí)進(jìn)行靜脈采血。所有的研究對(duì)象在進(jìn)行OGTT前完成包括血糖和血脂的血液生化檢查，測(cè)量身高、體重和腰圍和評(píng)估既往病史。為了避免應(yīng)激和其他情況影響血糖水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：①被診斷出患有糖尿病或正在服用降糖藥物。②最近3個(gè)月發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死。③患有嚴(yán)重的肝臟、腎臟疾病。④嚴(yán)重的心力衰竭。⑤受試者拒絕進(jìn)行OGTT。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。

1.2方法冠心病是指穩(wěn)定心絞痛,不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗塞。Ⅱ型糖尿病定義如下:空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)負(fù)荷后2 h 血糖≥11.1mmol/L,或正在使用降糖藥物。糖耐量異常定義為負(fù)荷后2h血糖在7.8mmol/L 到11.0mmol/L之間。吸煙是指為每日吸煙。在本研究中餐后0小時(shí)血糖代表空腹血糖。受試者工作曲線(ROC)用于評(píng)價(jià)空腹血糖值可能成為其患Ⅱ型糖尿病的影響指標(biāo)之一。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析全部分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。數(shù)據(jù)中普通變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 斜變量用中位數(shù)聯(lián)合四分位數(shù)間距表示。分別用獨(dú)立t檢驗(yàn)和非參數(shù)的曼-惠特尼檢驗(yàn)對(duì)正態(tài)分布，偏態(tài)分布進(jìn)行組間比較。Pearsonχ2test用于組間比較。Logistic regression用于評(píng)價(jià)各因素與Ⅱ型糖尿病的關(guān)系。差異被量化為曲線下面積(AUC)。根據(jù)之前的文獻(xiàn)[7]，曲線下面積(AUC)=0.5代表無(wú)差異，AUC 在0.7～0.8表示可能存在差異，AUC在0.8～0.9表示有明顯差異，如果>0.9表示有顯著差異。P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究人群的基線特點(diǎn)共有123例空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中有13例患者已診斷為糖尿病，17例患者拒絕進(jìn)行0GTT檢查，因此最后該研究對(duì)93名患者進(jìn)行了分析(見(jiàn)表1)，其中有19例(20.4%)受試者被新診斷為Ⅱ型糖尿病，43例(46.2%)受試者被檢出糖耐量異常。年齡分布在(66.1±7.0)歲?？崭寡欠秶?3.89～6.99) mmol/L,餐后血糖范圍4.10～17.53mmol/L(見(jiàn)表2)。對(duì)比無(wú)糖尿病組，糖尿病組表現(xiàn)出較低收縮壓、較高空腹血漿血糖和負(fù)荷后血糖，且兩組間的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　研究人群基本特征

表2　非糖尿病組和糖尿病組間的差異

注：TC.總膽固醇；TG.甘油三酯；HDL-C.高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C.低密度脂蛋白膽固醇；PBG.血漿血糖；2h-PLG.餐后2小時(shí)血糖。

2.2Ⅱ型糖尿病與各危險(xiǎn)因素的關(guān)系將各個(gè)危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果得出僅收縮壓(OR=0.967, 95%CI [0.935-1.000],P=0.048) 和空腹血糖 (OR=8.204, 95%CI [2.565-26.621],P<0.001)與Ⅱ型糖尿病有關(guān)(見(jiàn)表3)。在調(diào)整年齡、性別、收縮壓后，空腹血糖同樣表現(xiàn)出與Ⅱ型糖尿病獨(dú)立相關(guān)(OR=10.503, 95%CI [2.830-38.978],P<0.001)。

2.3應(yīng)用空腹血糖值預(yù)測(cè)Ⅱ型糖尿病和OGTT診斷異常負(fù)荷后血糖受試者中有19(20.4%)例被新診斷為Ⅱ型糖尿病，43(46.2%)例被診斷為糖耐量異常。受試者工作曲線(ROC)用于評(píng)價(jià)空腹血糖值對(duì)Ⅱ型糖尿病預(yù)測(cè)能力?？崭寡堑腞OC曲線下面積(AUC)表示有明顯差異=0.815 (95%CI 0.696-0.933,P<0.001)，為尋求影響預(yù)測(cè)冠心病患者Ⅱ型糖尿病的空腹血糖的臨界值，在ROC曲線中找出坐標(biāo)點(diǎn)作為相應(yīng)的敏感性和特異性，結(jié)果顯示5.4mmol/L這一臨界值具有很高的敏感性和特異性。同時(shí)空腹血糖也可用于預(yù)測(cè)負(fù)荷后血糖(PLG)的異常(AUC=0.654, 95% CI 0.535-0.773,P=0.016)。

表3　在單因素邏輯回歸模型中Ⅱ型糖尿病多個(gè)危險(xiǎn)因素比值比

為研究FBG>5.4mmol/L 與FBG<5.4mmol/L的相對(duì)危險(xiǎn)度，將FBG>5.4mmol/L的為高空腹血糖病例與FBG<5.4mmol/L的作對(duì)照組。Pearsonχ2試驗(yàn)表明高空腹血糖病例診斷患有Ⅱ型糖尿病的比值比是對(duì)照病例的19倍(OR=19.333，95% CI=5.004-74.698，P<0.001，高空腹血糖病例診斷為糖耐量異常的比值比是對(duì)照組病例的3倍(OR=3.009，95% CI=1.081-8.378，P=0.038)，見(jiàn)圖1表4。

圖1空腹血漿血糖預(yù)測(cè)Ⅱ型糖尿病能力的受試者工作曲線(ROC Curve)

Figure 1The ROC curve to show the predictive ability of FBG for T2DM

3討論

據(jù)相關(guān)資料顯示，這是首次在中國(guó)冠心病患者中研究空腹血糖臨界值，以便于進(jìn)行OGTT篩查。我們將多個(gè)糖尿病危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，在調(diào)整年齡、性別、收縮壓后，空腹血糖同樣表現(xiàn)出與Ⅱ型糖尿病獨(dú)立相關(guān)(表3)。我們的結(jié)論支持在空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者中，尤其是那些FBG≥5.4mmol/L應(yīng)該加強(qiáng)進(jìn)行OGTT篩查這一觀點(diǎn)。我們研究發(fā)現(xiàn)在中國(guó)未診斷糖尿病的冠心病患者中多數(shù)存在糖尿病(20.4%)，負(fù)荷后血糖異常(66.7%)。這一結(jié)論與Kempf K’s研究(分別為17.9%和68.6%)[8]和中國(guó)心臟調(diào)查(分別為26.9%和64.2%)[9]結(jié)果相似。通過(guò)OGTT篩選后這些比例顯著高于中國(guó)總?cè)丝趫?bào)告(分別為9.7%和25.2%)[10]。事實(shí)上，之前的很多研究[4,18,19]已經(jīng)證明糖尿病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重性和進(jìn)展有關(guān)。一些大規(guī)模的干預(yù)試驗(yàn)，也曾報(bào)道餐后血糖異常與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[11]甚至心血管疾病預(yù)后[12]存在線性相關(guān)。更重要的是，多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)[13]表明，合并糖尿病患者的心血管疾病死亡率是非合并糖尿病者的3-4倍。因此糖尿病患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血糖，并接受強(qiáng)有力的干預(yù)措施以減少發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。但在未進(jìn)行OGTT篩查的患者中有20.4%被漏診，這部分人將得不到相應(yīng)治療。

表4　通過(guò)空腹血漿血糖預(yù)測(cè)Ⅱ型糖尿病和餐后血糖異常的準(zhǔn)確性

注：AUC.受試者工作曲線下面積。

我們研究還發(fā)現(xiàn)，在FPG<7.0mmol/L的冠心病患者中，如果FPG ≥5.4mmol/L則表明很有可能通過(guò)OGTT診斷為Ⅱ型糖尿病，其敏感性和特異性分別為0.842和0.784。另一個(gè)在中國(guó)研究的穩(wěn)定心臟病人口[14]中提到，F(xiàn)BG≥5.6mmol/L時(shí)可能能作為預(yù)測(cè)糖尿病的指標(biāo)。AUC=0.690，敏感性為46.8%，特異性為83.3%。然而，該研究針對(duì)的是心血管疾病患者，并非單純的冠心病患者，因此得出的臨界值用于冠心病患者評(píng)估其對(duì)糖尿病的影響時(shí)并不準(zhǔn)確。雖然指南推薦每位心血管疾病患者應(yīng)該接受OGTT檢查，但是在歐洲有研究報(bào)告指出，僅有56%的患者最后進(jìn)行了OGTT檢查[15]。 為了減少進(jìn)行OGTT次數(shù)，Kempf K等人[16]發(fā)現(xiàn)將空腹血糖和年齡結(jié)合預(yù)測(cè)Ⅱ型糖尿病是可行的，他們宣稱，55歲以上的冠心病患者如果FBG≥5mmol/L則可懷疑可能患有Ⅱ型糖尿病。通過(guò)上述發(fā)現(xiàn)OGTT檢查率可降低55.5%。另一項(xiàng)研究[17]也得出FBG≥5.6mmol/L，用于預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者是否合并Ⅱ型糖尿病?？紤]到不同種族、地區(qū)之間的血糖水平不同，對(duì)于中國(guó)地區(qū)冠心病患者人群，我們的研究結(jié)果可能更為適用。

4結(jié)論

空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者普遍存在負(fù)荷后血糖異常，尤其是空腹血糖值大于5.4mmol/L的人群應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行OGTT檢查以明確診斷，從而減少冠心病患者漏診的現(xiàn)象。

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