龔燕子

[摘 要] 由于醫(yī)院認(rèn)識(shí)不足、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制薄弱、內(nèi)部控制混亂、外部條件復(fù)雜、財(cái)務(wù)發(fā)展環(huán)境脆弱等原因，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)融資風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)、現(xiàn)金流風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和危機(jī)意識(shí)，建立規(guī)范完善的財(cái)務(wù)管理體系和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制系統(tǒng)，健全內(nèi)部控制，造良好的發(fā)展條件，優(yōu)化外部環(huán)境，積極有效防范和應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，在承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)職能的同時(shí)，切實(shí)提高經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)公益性和市場(chǎng)化的有機(jī)平衡。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；控制策略

[中圖分類號(hào)] F275 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分析

（一）融資風(fēng)險(xiǎn)

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家投入力度的加大，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展。作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的核心，醫(yī)院也在迅速地?cái)U(kuò)建規(guī)模、改善硬件、充實(shí)醫(yī)務(wù)人員，以提高自身醫(yī)療服務(wù)能力，滿足社會(huì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。一些中小醫(yī)院由于面臨大型醫(yī)院的市場(chǎng)侵占和擠壓，更是不得不借助融資建設(shè)來(lái)改善運(yùn)營(yíng)環(huán)境，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和服務(wù)提供能力。在這種環(huán)境下，醫(yī)院融資建設(shè)、負(fù)債運(yùn)營(yíng)就顯得尤為普遍。據(jù)衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)資料顯示，2010年全國(guó)公立醫(yī)院負(fù)債總額近5113億元，資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)到31.24%，縣級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率甚至達(dá)到36.7%。過(guò)高的財(cái)務(wù)杠桿惡化醫(yī)院的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，放大醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院不得不背負(fù)沉重的債務(wù)壓力。一旦某個(gè)經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，很有可能引發(fā)財(cái)務(wù)危機(jī)，威脅醫(yī)院的生存，同時(shí)也會(huì)給利益相關(guān)方如銀行、工程方、政府、民眾等帶來(lái)利益損失。此外由于融資方式、融資渠道、融資結(jié)構(gòu)等的不合理，也會(huì)抬升醫(yī)院融資成本，增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（二）投資風(fēng)險(xiǎn)

隨著新醫(yī)改的持續(xù)、深入，各醫(yī)院也在加快布局、搶灘市場(chǎng)，借助投資來(lái)提高醫(yī)院服務(wù)能力，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)半徑，滿足區(qū)域市場(chǎng)醫(yī)療需求。但在具體的實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)院投資存在的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)也逐漸曝露，大致可以分為三類：一類是決策性風(fēng)險(xiǎn)。投資過(guò)程缺乏科學(xué)詳實(shí)的論證調(diào)研，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)民主廣泛的決策程序，存在盲目性、非理性沖動(dòng)，容易造成過(guò)度投資、投資失敗。部分醫(yī)院沒(méi)有準(zhǔn)確把握好公益性和市場(chǎng)化的問(wèn)題，對(duì)成本、醫(yī)療資源、市場(chǎng)容量等不加分析，匆忙投資；或是對(duì)投資標(biāo)的、合作方不了解，為后期埋下安全隱患。二類是招標(biāo)性風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院尤其是預(yù)算管理醫(yī)院，在工程項(xiàng)目建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)中沒(méi)有遵循相關(guān)的法律法規(guī)和政策要求，超標(biāo)采購(gòu)、蘿卜采購(gòu)，失去制約引發(fā)權(quán)力尋租和貪污腐敗行為。三并購(gòu)重組類風(fēng)險(xiǎn)。隨著新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)資本管制的放開(kāi)，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域掀起了一股并購(gòu)重組的浪潮。但在資本投資的過(guò)程中，不少作為投資方的醫(yī)院，忽視需求分析和科學(xué)調(diào)研，后期資源整合困難、效益不增反降，投資淪為“包袱”。

（三）現(xiàn)金流風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)金流是衡量醫(yī)院盈利能力和財(cái)務(wù)健康狀況的重要指標(biāo)，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容。對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)中的現(xiàn)金流風(fēng)險(xiǎn)，可以從收支兩個(gè)方面加以觀察和探討。在營(yíng)收方面，存在醫(yī)院內(nèi)部職工利用職權(quán)為親屬或朋友等免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題，“偷走”醫(yī)院收入。而且，當(dāng)前社會(huì)上病人拖欠費(fèi)用、逃費(fèi)等現(xiàn)象也屢屢曝光，拖欠、逃費(fèi)等無(wú)疑會(huì)影響作為醫(yī)院主要收入來(lái)源的診療收入，減少現(xiàn)金流入。在支出方面，對(duì)支出審批控制不嚴(yán)使醫(yī)院內(nèi)部超支嚴(yán)重，公款吃喝、公款旅游、超標(biāo)采購(gòu)等問(wèn)題屢有曝光，還有部分人員利用職權(quán)侵占、挪用、貪污醫(yī)院財(cái)產(chǎn)，威脅現(xiàn)金流安全。資產(chǎn)管理不嚴(yán)也使醫(yī)務(wù)工作者在使用醫(yī)療耗材和設(shè)備使用過(guò)程中不加珍惜和愛(ài)護(hù)，浪費(fèi)問(wèn)題嚴(yán)重。此外，債務(wù)結(jié)構(gòu)的不合理、其它意外支出（如醫(yī)療事故糾紛賠償?shù)龋┮矔?huì)影響醫(yī)院的現(xiàn)金流安全。

（四）應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)是指由于企業(yè)應(yīng)收賬款所帶來(lái)的壞賬損失、管理成本和資金成本的增加。就醫(yī)院應(yīng)收賬款而言，有學(xué)者（譚淑玲，2014）將其劃分為三個(gè)部分：應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款。事實(shí)上，應(yīng)收賬款正成為醫(yī)院管理者比較頭疼和棘手的管理難題，給醫(yī)院的財(cái)務(wù)健康和正常運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了莫大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。病人拖欠醫(yī)療費(fèi)用、員工預(yù)借資金、醫(yī)保機(jī)構(gòu)不及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、異地治療為其他醫(yī)院墊資等都可能成為醫(yī)院應(yīng)收賬款的來(lái)源，如湖南媒體2015年報(bào)道的湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院等5家湖南醫(yī)院，被拖欠6個(gè)月總金額達(dá)3億元的資金。如果對(duì)此不加控制和治理，放任自流，醫(yī)院很有可能因?yàn)閼?yīng)收賬款規(guī)模過(guò)巨而導(dǎo)致資金鏈斷裂，威脅生存。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)形成的原因

（一）醫(yī)院認(rèn)識(shí)不足，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制薄弱

當(dāng)前，不少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還存在“重醫(yī)療，輕管理”的思維誤區(qū)，對(duì)財(cái)務(wù)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制工作不重視、不關(guān)心。這種失之偏頗的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將精力與資源更多地投放到醫(yī)療業(yè)務(wù)上，而忽視了對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理和控制，醫(yī)院發(fā)展出現(xiàn)“一頭大、一頭小”的畸形局面，內(nèi)部管理混亂，安全隱患突出，限制了業(yè)務(wù)服務(wù)能力的進(jìn)一步提升和發(fā)展。

（二）內(nèi)部控制混亂，財(cái)務(wù)管理體系羸弱

醫(yī)院內(nèi)部沒(méi)有建立起嚴(yán)格的財(cái)經(jīng)制度，支出審批控制不嚴(yán)，存在超標(biāo)準(zhǔn)接待、超標(biāo)采購(gòu)、虛假發(fā)票報(bào)賬、白條入賬等違規(guī)行為，會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作不扎實(shí)。資產(chǎn)管理不嚴(yán)，醫(yī)療耗材使用管理控制不嚴(yán)，隨意放置、丟棄、浪費(fèi)的現(xiàn)象比比皆是，設(shè)備保養(yǎng)維修不善。財(cái)務(wù)信息不透明，內(nèi)部監(jiān)督弱化。

（三）外部條件復(fù)雜，財(cái)務(wù)發(fā)展環(huán)境脆弱

外部環(huán)境的不給力也在一定程度上影響著醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范能力。相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)滯后，并且缺乏細(xì)化、具有針對(duì)性的配套措施，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理失去頂層規(guī)范。與此同時(shí)，地方政府在衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，沒(méi)有合理統(tǒng)籌分配資源，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理，使區(qū)域之間過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，降低了資源使用效率。此外，醫(yī)保體系的不完善也給醫(yī)院的資金結(jié)算管理等帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范及控制策略

（一）建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制系統(tǒng)，積極防范應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院要正視當(dāng)前運(yùn)營(yíng)過(guò)程中存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要提高對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重視程度，納入議事日程，融入到醫(yī)院戰(zhàn)略決策中去。建立起以現(xiàn)金流量為核心的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，全面、細(xì)致搜集醫(yī)院財(cái)務(wù)信息，根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理需求，以現(xiàn)金流量表的形式，及時(shí)準(zhǔn)確反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行和安全狀況，并對(duì)未來(lái)預(yù)期收益作出科學(xué)合理的預(yù)測(cè)，加強(qiáng)短期財(cái)務(wù)行為預(yù)警。構(gòu)建財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系，梳理、篩選和建立出能夠科學(xué)衡量和評(píng)判醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的財(cái)務(wù)指標(biāo)體系，如資產(chǎn)負(fù)載率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率等，注重非財(cái)務(wù)指標(biāo)的評(píng)價(jià)運(yùn)用。健全財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)財(cái)務(wù)預(yù)警指標(biāo)體系，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)檢測(cè)。制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，構(gòu)建采取有效的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，積極防范應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。endprint

（二）健全內(nèi)部控制，建立規(guī)范完善的財(cái)務(wù)管理體系

完善財(cái)務(wù)組織，健全會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立起同自身財(cái)務(wù)管理需求相適應(yīng)的會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，明確組織分工，規(guī)范職責(zé)內(nèi)容，建立起完善的組織責(zé)任網(wǎng)絡(luò)。對(duì)大型三甲醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)設(shè)立總會(huì)計(jì)師崗位，負(fù)責(zé)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算、績(jī)效分析等工作，并參與重大財(cái)經(jīng)活動(dòng)決策和監(jiān)督執(zhí)行。合理編制預(yù)算，統(tǒng)籌資金安排。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立起短期、中期和長(zhǎng)期相結(jié)合的目標(biāo)管理體系，采用零基預(yù)算的編制方法合理編制預(yù)算，加強(qiáng)對(duì)資金的計(jì)劃管理。健全財(cái)經(jīng)制度，加強(qiáng)收支管理。依據(jù)《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等法律法規(guī)，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)計(jì)和構(gòu)建醫(yī)院財(cái)經(jīng)制度體系，為醫(yī)務(wù)人員和財(cái)務(wù)管理人員提供科學(xué)指引和行為規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線，加強(qiáng)支出審批，規(guī)范采購(gòu)管理。實(shí)施國(guó)庫(kù)集中支付制度，完善公務(wù)卡推廣使用，加強(qiáng)資金結(jié)算管理。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，健全資產(chǎn)管理。加強(qiáng)投資項(xiàng)目調(diào)研論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善民主決策程序，充分發(fā)揮黨委監(jiān)督職能，重大投資決策事項(xiàng)一律經(jīng)過(guò)黨政聯(lián)席會(huì)?？茖W(xué)制定資產(chǎn)購(gòu)置計(jì)劃，嚴(yán)格資產(chǎn)使用，加強(qiáng)資產(chǎn)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)，妥善處置閑置資產(chǎn)、廢舊設(shè)備和醫(yī)療廢棄物，加強(qiáng)融資管理和應(yīng)收賬款管理。此外，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員素質(zhì)建設(shè)，健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和控制水平。

（三）創(chuàng)造良好的發(fā)展條件，優(yōu)化外部環(huán)境

立法部門應(yīng)當(dāng)加快法制建設(shè)進(jìn)程，為深入推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革提供法律規(guī)范和指引。衛(wèi)生職能部門和地方政府應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有法律的框架體系下，完善配套法規(guī)和政策，細(xì)化措施，增強(qiáng)法律法規(guī)的針對(duì)性和實(shí)用性。政府和職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌規(guī)劃，綜合人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)水平、已有資源分布情況等合理規(guī)劃，優(yōu)化資源配置，促進(jìn)區(qū)域平衡發(fā)展，避免因資源配置不合理引發(fā)的惡性競(jìng)爭(zhēng)或醫(yī)療缺失。政府要進(jìn)一步強(qiáng)化自身的財(cái)政責(zé)任，完善預(yù)算撥款，健全醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的財(cái)政扶持和補(bǔ)貼力度。并且，政府應(yīng)當(dāng)為醫(yī)院營(yíng)造良好的外部環(huán)境，簡(jiǎn)化行政審批，搭建銀企平臺(tái)，放寬資本準(zhǔn)入，引導(dǎo)社會(huì)資本有序參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，為醫(yī)院融資問(wèn)題解困。此外，政府和職能部門還應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)保支付體系，建立醫(yī)保備付金，妥善解決異地結(jié)算資金墊付問(wèn)題，探索全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。健全社會(huì)征信體系，將醫(yī)療消費(fèi)信息并入個(gè)人信用信息，建立信用黑名單，懲治惡意拖欠醫(yī)療費(fèi)的行為。

四、結(jié)束語(yǔ)

面對(duì)復(fù)雜多變的外部環(huán)境和嚴(yán)峻激烈的競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)，醫(yī)院要審時(shí)度勢(shì)，充分認(rèn)識(shí)財(cái)務(wù)管理對(duì)增強(qiáng)自身核心競(jìng)爭(zhēng)力的作用和意義，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和危機(jī)意識(shí)，構(gòu)建起完善的財(cái)務(wù)管理體系，積極有效防范和應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，在承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)職能的同時(shí)，切實(shí)提高經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)公益性和市場(chǎng)化的有機(jī)平衡。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]岳昆.醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與防范研究[J].企業(yè)改革與管理，2015（18）

[2]耿華.淺談醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理與防范[J].經(jīng)營(yíng)管理者，2015（22）

[3]張嶸.淺談如何加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2015（8）

[責(zé)任編輯：王鳳娟]endprint