黃潘文，文　紅，張　平

(東莞市人民醫(yī)院呼吸科，廣東 東莞 523000)

肺康復(fù)治療在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中的應(yīng)用

黃潘文，文紅，張平

(東莞市人民醫(yī)院呼吸科，廣東 東莞 523000)

摘要：目的探討適合于急性加重期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的肺康復(fù)治療方法，對其有效性、可行性、安全性進(jìn)行評價(jià)。方法將48例COPD急性加重期患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組與對照組，每組24例。2組均行抗感染、化痰、平喘及對癥支持治療，康復(fù)組在對癥支持治療基礎(chǔ)上行肺康復(fù)治療(包括健康教育、運(yùn)動(dòng)康復(fù))。比較2組治療前后肺功能、運(yùn)動(dòng)能力與生活質(zhì)量的變化情況。肺功能指標(biāo)包括：1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FVC占預(yù)計(jì)值百分率、FEV1占預(yù)計(jì)值百分率及最大呼吸量(MVV)；運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)為6 min步行距離(6MWD)；生活質(zhì)量采用圣·喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果康復(fù)組完成試驗(yàn)18例；對照組完成試驗(yàn)19例。2組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后康復(fù)組6MWD值較對照組顯著增加，SGRQ評分較對照組顯著下降(P<0.05)。結(jié)論急性加重期COPD采用肺康復(fù)治療可獲得運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量的顯著改善，采用BORG呼吸困難指數(shù)掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的急性加重期COPD肺康復(fù)方案安全可行。

關(guān)鍵詞：急性加重期慢性阻塞性肺疾病； 肺康復(fù)治療； 肺功能； 運(yùn)動(dòng)能力； 生活質(zhì)量

pulmonary rehabilitation; pulmonary function; motor ability; quality of life

肺康復(fù)治療是慢性呼吸系統(tǒng)疾病的非藥物治療方法之一，為GOLD推薦的慢性阻塞性肺疾病(COPD)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一[1]，肺康復(fù)治療在國外廣泛開展，已有相關(guān)臨床指南[2]。目前指南及大部分國內(nèi)外研究均基于穩(wěn)定期患者，對急性加重期患者的肺康復(fù)研究極少，近期國外多項(xiàng)研究[3-6]顯示急性期及急性期后肺康復(fù)安全、有效，降低住院率、死亡率，提高患者生活質(zhì)量，減少急性加重。本文探討一種適用于臨床的肺康復(fù)組織實(shí)施方式。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年6月至2013年5月東莞市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的COPD急性加重期患者48例，男44例，女4例，年齡52～79(68±8)歲。根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥情況[1]將患者分為A、B、C、D級，其中C級14例、D級34例。所有患者病情初步穩(wěn)定，排除患有下肢運(yùn)動(dòng)障礙、嚴(yán)重心血管疾病(不穩(wěn)定性心絞痛、藥物未控制的充血性心力衰竭、近期心肌梗死)、未控制的高血壓(收縮壓≥160 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、頻發(fā)房性早搏或室性早搏、重度肺動(dòng)脈高壓、運(yùn)動(dòng)后暈厥病史、嚴(yán)重肝腎功能異常、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力障礙和精神疾病患者。將48例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組與對照組，每組24例，2組患者一般資料相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法

入院后所有患者均根據(jù)病情進(jìn)行抗感染、化痰、平喘及對癥支持治療，診治方案依據(jù)文獻(xiàn)[1]。在上述治療基礎(chǔ)上，對康復(fù)組行肺康復(fù)計(jì)劃(包括健康教育、運(yùn)動(dòng)康復(fù))治療。

肺康復(fù)計(jì)劃治療方案：在康復(fù)前進(jìn)行健康教育，待患者病情初步穩(wěn)定，能完成肺功能檢查及6 min步行試驗(yàn)[7]為標(biāo)準(zhǔn)，即開始康復(fù)計(jì)劃治療。采用帶阻尼功率自行車行下肢耐力訓(xùn)練，住院期間每2 d 1次，出院2個(gè)月內(nèi)每周2次，每次運(yùn)動(dòng)40 min(包括前后各5 min調(diào)整時(shí)間)?；颊咦灾鬟x擇阻尼大小，以BORG呼吸困難指數(shù)來掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[8]，使BORG指數(shù)維持于4分(中度氣促)左右。運(yùn)動(dòng)過程中持續(xù)低流量吸氧，為保證患者的安全，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電、血壓、血氧，使以下指標(biāo)達(dá)到安全范圍：1)使心率小于靶心率，根據(jù)Karvonen公式：靶心率=(理論最大心率-靜息心率)×HRR%+靜息心率，其中理論最大心率=220-年齡[9-10]，心率儲備HRR%取50%；2)指尖血氧飽和度≥85%；3)血壓≤200/100 mm Hg；4)BORG指數(shù)≤5(較嚴(yán)重氣促)。運(yùn)動(dòng)過程中如超出以上指標(biāo)提醒患者減慢速度。

1.3評價(jià)指標(biāo)

比較2組治療前后肺功能、運(yùn)動(dòng)能力與生活質(zhì)量的變化情況。肺功能指標(biāo)包括：1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FVC占預(yù)計(jì)值百分率、FEV1占預(yù)計(jì)值百分率及最大呼吸量(MVV)；運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)為6 min步行距離(6MWD)；生活質(zhì)量采用圣·喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)[11]進(jìn)行評價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

康復(fù)組脫落6例，脫落率25%，其中中途退出2例，死亡1例，3例因不能耐受(1例為冠心病心肌缺血加重，1例為心律失常加重，1例為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā))由醫(yī)生建議退出試驗(yàn)，完成試驗(yàn)18例；對照組脫落5例，其中失訪3例，死亡1例，肺癌1例，完成試驗(yàn)19例。入院后患者病情獲得初步穩(wěn)定能夠參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)間為(4.3±2.1)d?？祻?fù)組部分患者在康復(fù)過程中出現(xiàn)短暫頻發(fā)早搏、血壓過高、指尖血氧飽和度過低等，嚴(yán)密監(jiān)測并調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般均可耐受，大部分患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。2組的病情程度與年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組的一般資料比較

2.2肺功能指標(biāo)

2組治療前后肺功能指標(biāo)比較見表2。結(jié)果顯示：2組治療前及治療后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　2組治療前后肺功能指標(biāo)比較　±s

2.3運(yùn)動(dòng)能力與生活質(zhì)量

2組治療前后運(yùn)動(dòng)能力與生活質(zhì)量比較見表3。結(jié)果顯示：2組治療前6MWD值與SGRQ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后康復(fù)組6MWD值較對照組顯著增加，SGRQ評分較對照組顯著下降(P<0.05)。

表3　2組治療前后運(yùn)動(dòng)能力與生活質(zhì)量比較　±s

*P<0.05與對照組比較。

3討論

大部分COPD患者認(rèn)為體育運(yùn)動(dòng)對他們是危險(xiǎn)的。特別是急性加重期的患者，均有不同程度的呼吸困難，為避免呼吸困難的發(fā)生，他們常常有意識地減少活動(dòng)量，并且急性期患者住院期間長期臥床，導(dǎo)致肌力和運(yùn)動(dòng)耐力的去適應(yīng)作用顯著下降，而這種去適應(yīng)又引起活動(dòng)能力進(jìn)一步下降，形成惡性循環(huán)。早期打破這一惡性循環(huán)有利于患者健康狀態(tài)的恢復(fù)[12]。從本研究中可見急性加重COPD患者入院后病情初步穩(wěn)定的平均時(shí)間為(4.3±2.1)d，大部分患者這時(shí)即可以開始康復(fù)運(yùn)動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，急性期COPD患者通過肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量均獲得顯著改善，因此應(yīng)該鼓勵(lì)急性期COPD患者在病情初步穩(wěn)定后即開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，消除其不必要顧慮。

但COPD患者多為高齡老人，常存在運(yùn)動(dòng)的潛在危險(xiǎn)因素，如何在獲得好的康復(fù)效果的同時(shí)保證患者的安全，這是必須要考慮的問題。筆者認(rèn)為，首先通過詢問病史及入院后的各項(xiàng)檢查排除運(yùn)動(dòng)禁忌證，其次在康復(fù)過程中采用基層醫(yī)院均具備的心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測運(yùn)動(dòng)過程中的心電、血壓、呼吸及指尖血氧飽和度，在運(yùn)動(dòng)過程中采用呼吸困難指數(shù)(要求達(dá)到4分，即中度氣促)來掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，允許患者調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)速度，防止運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大導(dǎo)致各種風(fēng)險(xiǎn)。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是保證獲得較好康復(fù)效果的關(guān)鍵因素，對于正常人來說掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的最好方法是心率，但COPD患者運(yùn)動(dòng)時(shí)通氣限制和呼吸困難比心血管限制更明顯，且多為60歲以上老年人，常合并存在心血管或其他系統(tǒng)疾病，在某些情況下心率受藥物的影響也不能準(zhǔn)確反映運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如服用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、β受體激動(dòng)劑等。因此COPD患者心率的個(gè)體間差異大，不適合采用心率來掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，大部分COPD患者運(yùn)動(dòng)受限的主要因素是呼吸困難。Robergs 等[13]研究顯示BORG指數(shù)分別為3分(輕度氣促)、4分(中度氣促)、5分(比較重的氣促)時(shí)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分別達(dá)到(60±14)%、(72±13)%、(78±12) % VO2max?；颊哌_(dá)到BORG指數(shù)的4～5分(中度～較重的氣促)，即可達(dá)到70%～80%的VO2max運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。本研究采用BORG呼吸困難指數(shù)來掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[14]，有利于患者自己把握，一定程度上也反映了患者個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，使BORG指數(shù)維持于4分(中度氣促)左右，即可以保證中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，又增加患者的依從性及安全性。

本研究過程中大部分患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。采用帶阻尼功率自行車進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，方法簡單實(shí)用，設(shè)備要求不高，有利于在基層醫(yī)療單位的開展。

總之，急性期COPD患者的肺康復(fù)可獲得運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量的顯著改善，安全可行，可在基層醫(yī)療單位開展。從急性期康復(fù)到穩(wěn)定期康復(fù)可提高患者的依從性。急性期康復(fù)為患者提供一個(gè)開始肺康復(fù)的機(jī)會，有利于患者養(yǎng)成及保持肺康復(fù)習(xí)慣。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

收稿日期：2014-12-11

基金項(xiàng)目：東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項(xiàng)目(201210515001104)

作者簡介：黃潘文(1979—)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事氣道慢性炎癥疾病的臨床研究。 通信作者： 文紅，副主任醫(yī)師，E-mail:wenhongdr@163.com。

中圖分類號：R563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1009-8194(2015)07-0004-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.002

Pulmonary Rehabilitation for Acute Exacerbations of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease

HUANG Pan-wen,WEN Hong,ZHANG Ping

(DepartmentofRespiratoryDiseases,DongguanPeople’sHospital,Dongguan523000,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo evaluate the availability,feasibility and safety of pulmonary rehabilitation in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsForty-eight patients with acute exacerbations of COPD were randomly divided into rehabilitation group and control group.All patients were treated with anti-infection,phlegm elimination,expectorant and symptomatic and supportive treatment.In addition,the rehabilitation group was given pulmonary rehabilitation(including health education and exercise rehabilitation).The pulmonary function,motor ability and quality of life were measured before and after treatment.The pulmonary function indexes included forced expiratory volume in one second(FEV1),forced vital capacity(FVC),FVC percentage predicted(FVC % pred),FEV1 percentage predicted(FEV1 % pred) and maximal voluntary ventilation(MVV).The motor ability was assessed by 6-minute walking distance(6MWD).The quality of life was assessed by St George’s respiratory questionnaire(SGRQ).ResultsEighteen patients in rehabilitation group and 19 patients in control group completed the test.No obvious changes in all indexes were found in both groups after treatment(P>0.05).Compared with control group,pulmonary rehabilitation induced an increase in 6MWD and a decrease in SGRQ score(P<0.05).ConclusionPulmonary rehabilitation with the use of Borg dyspnea index for mastering the exercise intensity is a safe and feasible treatment,which can significantly improve motor ability and quality of life in patients with acute exacerbations of COPD.

KEY WORDS：acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease;