□文/趙艷華路 璐

（1.石家莊經(jīng)濟學(xué)院法政學(xué)院；2.石家莊市公路管理處 河北·石家莊）

一、日以長期醫(yī)療護理保險制度的建立

世界衛(wèi)生組織（WHO）認為，長期護理的目的在于“保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”。歐美日等國家設(shè)立該項制度就是為持續(xù)的患有慢性疾病的人群提供醫(yī)護服務(wù)，滿足其生活不能自理的需求。為應(yīng)對人口老齡化及高齡化老年人口長期護理需求的日漸增長，歐美等國家先后頒布了相關(guān)長期護理保險法案，建立了長期護理保險制度。美國、法國先后于20世紀70、80年代設(shè)立了長期護理商業(yè)保險；荷蘭于1968年頒布了長期護理社會保險法，以色列在1988年、德國1995年、盧森堡1998年、日本2000年、韓國2008年都先后頒布了社會化的長期護理保險法案，建立了長期護理社會保險制度。

二、日以長期醫(yī)療護理保險制度運行特征比較

在建立護理保險制度的國家，根據(jù)實施主體的不同存在兩種運作模式：一是由政府作為管理主體，采用強制保險方式，屬于社會保險范疇，以德國、日本和以色列為代表；二是由商業(yè)保險公司作為經(jīng)營主體采用自愿保險方式，屬于商業(yè)保險范疇，以美國為代表。下面就日本、以色列的社會保險類型的護理保險制度的運行特征進行對比分析。

1、資金來源。日本的護理保險制度采用多方籌資的方式，被保險者繳納50%的保險費，另外公費負擔50%。公費中，中央政府占25%，都道府縣和市町村各占12.5%。保險費中，33%來自于40～64歲的人員，17%來自65歲以上的人員。

以色列于1988年開始實施《長期護理保險法》，是世界上第一個實行以家庭護理保險為主的社會化護理保險制度的國家。以色列法律曾規(guī)定，雇主和雇員每月各繳納工資的0.1%作為護理保險基金。但是，政府出于減輕雇主負擔和降低勞動成本的考慮，目前雇主繳費率有所下降，不足0.1%的部分由政府補償。

2、長期護理保險對象。日本實施長期護理保險的主體是市町村和特別區(qū)，被保險者是在該市町村有住所的40歲以上的全體國民，其中65歲及以上的國民為第一號保險者，40～64歲的醫(yī)療保險加入者為第二號保險者。第一號保險者待遇享受權(quán)利隨護理需求的產(chǎn)生而自動產(chǎn)生；而第二號保險者的護理需求則限制在癡呆、腦血管等15種疾病范圍之內(nèi)。

以色列女性60歲、男性65歲開始享受護理保險服務(wù)。護理服務(wù)主要針對低收入和中低收入的老年人。高收入的老年人并不能享受政府所舉辦的護理保險服務(wù)，只能選擇私人護理保險公司提供的服務(wù)。

3、長期護理保險的待遇。日本護理保險預(yù)算依據(jù)護理等級而定，每月保險費支出“要支援”為6萬日元左右、“要護理1”為17萬日元左右、“要護理2”為20萬日元左右、“要護理3”為26萬日元左右、“要護理4”為31萬日元左右、“要護理5”為35萬日元左右。這些費用中，90%來自護理保險基金，10%則由被護理人員自付。如果利用設(shè)施服務(wù)，還需要另外支付伙食費和日常生活費，個人支出的月額上限為37，200日元。

以色列長期護理保險數(shù)額取決于護理依賴程度，大部分依賴者為全國平均工資的25%，完全依賴者為37.5%。一般情況下，長期護理費直接支付給提供護理服務(wù)的組織機構(gòu)，而非個人。只有在護理服務(wù)無法獲得或由其家庭實施護理時，被護理人才可以得到上述金額的80%。殘疾人的護理補貼因?qū)ψo理人的依賴程度不同數(shù)額分為3個等級，即相當于全部殘疾人單人養(yǎng)恤金的50%、100%和150%，對家庭婦女則為30%、60%和90%。

4、護理保險服務(wù)的提供。日本長期護理服務(wù)分為兩種護理類型：一是居家護理；二是專門機構(gòu)護理。居家護理是上門為老人提供護理性服務(wù)，居家護理的老年人多數(shù)屬于“要護理1”，其主要護理內(nèi)容為：每周進行1次訪問護理、1次訪問看護、1次設(shè)施康復(fù)訓(xùn)練；專門機構(gòu)護理是老人入住特定的機構(gòu)接受護理服務(wù)。專門機構(gòu)有“老人護理保健機構(gòu)”、“護理療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)”等，在專門機構(gòu)養(yǎng)老的老人可享受6個不同等級的護理服務(wù)，即“要支援”、“要護理 1”“、要護理 2”、“要護理 3”、“要護理4”、“要護理5”。每一護理等級都有具體的護理費用規(guī)定。

以色列的護理保險服務(wù)采取“半市場化”方式運作，既有政府組織，也有非政府組織，后者包括自愿的非營利性組織和營利性組織。法律給予享受服務(wù)的種類以優(yōu)先權(quán)，如給老年人的個人護理和家務(wù)提供直接服務(wù)。如果享受不到這些服務(wù)，可以津貼的形式代替。家庭護理服務(wù)傾向于那些完全或部分靠別人幫助才能完成日常生活的體弱老年人。專門護理傾向于減輕家庭護理的負擔，諸如老年人洗澡、穿衣、營養(yǎng)和在家移動，以及對老年人可能遇到潛在危險的保護。

三、日以長期醫(yī)療護理保險制度運行效果

由于中國目前還沒有全國統(tǒng)一的長期護理保險制度，因此其實際運行效果和實證研究主要來自國外，國內(nèi)研究主要停留在規(guī)范研究層面，實證研究比較少?？傮w來看，其運行效果主要為該制度的利與弊兩方面。該制度運行弊端主要是道德風(fēng)險問題和成本較高。RichardWager和WilliamCrelman（2004）從道德風(fēng)險的角度分析了長期護理保險中的一些固有缺陷，認為長期護理機構(gòu)本質(zhì)上仍然是商業(yè)盈利性質(zhì)，其追逐利潤的本質(zhì)將忽視被護理者的利益，而且其護理水平未必能夠達到醫(yī)學(xué)上的標準。此外，被護理者家屬與護理機構(gòu)之間信息不對稱情況的存在，導(dǎo)致護理機構(gòu)可以對對方進行欺騙，造成不必要的損失。ChristopherMMurtaugh、BrendaC.Spillman 和 MarkJ.Warshawsky（2001）對美國的數(shù)據(jù)進行了實證分析，有效地將年金與長期護理保險兩種產(chǎn)品糅合到一起開發(fā)一種新型保障產(chǎn)品，該種產(chǎn)品能夠有效地降低成本。

該制度運行利好主要是提高了老年人的生活質(zhì)量、減輕了家庭經(jīng)濟負擔和增加了就業(yè)崗位。在日本該制度實施不到一年，護理保險在日本社會就獲得了85%的民眾支持率。由于被保險人都不同程度的承擔了繳費義務(wù)，從而減輕了需護者及其親屬的經(jīng)濟負擔，也提高了需護者的生活質(zhì)量。同時日本中央財政節(jié)省資金達4萬億日元，老年人從普遍性的住院護理轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭護理，減少了新建福利設(shè)施的費用。另據(jù)日本有關(guān)資料統(tǒng)計，僅在2000年財政收入中有4.2億日元就來自護理產(chǎn)業(yè)，并對日本以5%速度上升的失業(yè)率起到了緩解作用。

四、對我國的啟示

長期護理保險制度本質(zhì)上是一種面向社會尤其是老年人醫(yī)護需求的服務(wù)，歐美日等不同國家采取了不同性質(zhì)的供給模式，不論是商業(yè)保險性質(zhì)的還是社會保險性質(zhì)的都取得了一定利好的社會效果，從這一點上可以看出長期護理保險制度是應(yīng)對老齡化的一個積極的舉措，中國應(yīng)該考慮開設(shè)該項制度；但是中國是采取商業(yè)保險，還是社會保險，還是先商險后社險，筆者認為走社會保險的路線，主要原因是中國社會老齡化具有明顯的未富先老的特點，加之年老人的護理依賴具有廣發(fā)性的特點，因此走社會保險模式比較適合當前中國的情況。但是，由于醫(yī)藥費具有剛性上漲的特點，單靠社會保險難以做到資金的可持續(xù)性，因此建議將社會醫(yī)療保險的個人繳費部分按照一定比例劃入商業(yè)保險領(lǐng)域，并通過競標的方式交由資質(zhì)優(yōu)良的商業(yè)保險公司運作，通過這種模式設(shè)立長期護理保險制度。

［1］戴衛(wèi)東.國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示［J］.人口與發(fā)展，2011.17.5.

［2］程永主編.21世紀的朝陽產(chǎn)業(yè)——老齡產(chǎn)業(yè).北京：華齡出版社，2001.

［3］劉燕斌，趙永生.德日美以四國長期護理保險制度構(gòu)架比較［J］.中國醫(yī)療保險，2011.5.6.

［4］荊濤.長期護理保險——中國未來極富競爭力的險種［M］.北京：對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)出版社，2006.

［5］王瑩.日本的看護保險制度［J］.社會，2003.11.