摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（minimally invasive percutaneous puncture dilational tracheostomy MIPDT）的臨床應(yīng)用意義。方法 224例MIPDT患者，總結(jié)其臨床應(yīng)用的效果及體會(huì)。器材采用益心達(dá)氣管切開(kāi)套裝包，采取擴(kuò)張管、螺旋擴(kuò)張器、特制擴(kuò)張鉗相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)逐步擴(kuò)張步驟。結(jié)果 224例MIPDT208例一次置管成功，占93%，全部置管成功，成功率100%。手術(shù)時(shí)間3～15min，平均（5.15±2.56）min，3～10min完成者213例，占95%。并發(fā)癥主要有皮下氣腫、術(shù)后出血及氣道肉芽組織形成，總發(fā)生率為2.2%。結(jié)論 MIPDT是一種安全、快捷、有效的微創(chuàng)急救技術(shù)，適合于在危重患者中應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；經(jīng)皮穿刺；擴(kuò)張；氣管切開(kāi)術(shù)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療操作技術(shù)逐步趨向微創(chuàng)化。在重癥患者的救治過(guò)程中往往需要應(yīng)用有創(chuàng)操作技術(shù)，諸如外科手術(shù)、管道置入、病灶引流、氣道開(kāi)放等。但任何有創(chuàng)損傷都有可能對(duì)危重患者造成致命損害，損傷控制技術(shù)有利于減輕對(duì)患者的生理干擾，避免或減輕對(duì)患者的再次損害，為重癥患者的順利康復(fù)創(chuàng)造相對(duì)良好的條件。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)技術(shù)雖然已經(jīng)很成熟，但由于其操作相對(duì)耗時(shí)，損傷相對(duì)較大，并發(fā)癥相對(duì)較多，故仍有不足之處。自1985年Ciaglia介紹經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）[1]以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，應(yīng)用日益普遍。微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（minimally invasive percutaneous puncture dilational tracheostomy MIPDT）遵循微創(chuàng)、損傷控制原則，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例，男137例，女87例，年齡18～82歲，其中169例在氣管插管5～10d后改道行MIPDT，占本組病例的75.4%。病種有顱腦外傷47例，腦卒中43例，肺挫傷、肋骨骨折84例，頸椎損傷25例，重癥胰腺炎并ARDS 8例，COPD并重癥肺炎12例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4例，吉蘭一巴雷綜合征（GuillBin-Barre syndrome GBS）1例。

1.2器材 器材采用益心達(dá)氣管切開(kāi)套裝包，主要有帶內(nèi)芯氣管切開(kāi)套管（內(nèi)芯帶有一小孔）、帶套管穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、另備螺旋擴(kuò)張器及經(jīng)皮氣管切開(kāi)擴(kuò)張鉗。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)格按照適應(yīng)癥選擇患者，剔除有禁忌癥患者。向患者或家屬交待手術(shù)必要性及有關(guān)事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書(shū)。根據(jù)患者意識(shí)、精神狀態(tài)選擇局部麻醉或靜脈麻醉。備好面罩、儲(chǔ)氣囊及氣管插管用具等緊急氣道開(kāi)放設(shè)備。

1.4手術(shù)步驟 患者處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部盡量處于過(guò)伸位。監(jiān)測(cè)患者生命體征。選擇第1～2或第2～3氣管軟骨環(huán)間隙頸前正中皮膚橫向約1.5～2.0cm作為手術(shù)切口并予以標(biāo)記。手術(shù)者戴口罩帽子，洗手戴無(wú)菌手套，穿無(wú)菌衣。檢查并備好器材用具。常規(guī)消毒鋪巾。適當(dāng)采用靜脈麻醉或局部麻醉。局部麻醉用1%利多卡因5ml內(nèi)含0.005%腎上腺素2～4ml。靜脈麻醉鎮(zhèn)痛用芬太尼，鎮(zhèn)靜用咪唑安定或丙泊芬，根據(jù)病情掌握劑量。術(shù)者沿標(biāo)記切開(kāi)頸前皮膚及皮下組織。已插氣管導(dǎo)管者，將氣管導(dǎo)管的氣囊放氣，將導(dǎo)管后退使其尖端位于穿刺部位以上，成人保留氣管導(dǎo)管深度18～20cm。持帶有1～3ml局麻藥注射器進(jìn)行試穿，將針沿頸部前正中線于氣管第1～2或第2～3氣管軟骨環(huán)間垂直穿刺進(jìn)入氣管腔，此時(shí)有明顯落空感，用空針回抽可見(jiàn)氣泡，同時(shí)注入局麻藥1～2ml，再持帶套管的穿刺針沿穿刺點(diǎn)以尖端朝向足端傾斜5°～10°角穿刺進(jìn)入氣管腔，回抽有氣體，固定套管并拔出穿刺針，將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)套管導(dǎo)入氣管腔內(nèi)約10cm，退出套管固定導(dǎo)引鋼絲，在導(dǎo)引鋼絲的指引下，將擴(kuò)張管逐步擴(kuò)張至氣管前壁，撤除擴(kuò)張管，再用螺旋擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，逐步旋開(kāi)頸前組織至氣管前壁，當(dāng)螺旋擴(kuò)張器旋進(jìn)時(shí)阻力減少，表明已進(jìn)入氣道，將其逆時(shí)針旋出。旋進(jìn)時(shí)助手應(yīng)不時(shí)抽動(dòng)導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲可以自由活動(dòng)，以免螺旋擴(kuò)張器抵住氣管后壁造成損傷。合攏經(jīng)皮氣管切開(kāi)擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)引鋼絲尾端從擴(kuò)張鉗頂端的小孔中置入，從擴(kuò)張鉗前端彎臂的側(cè)孔中穿出。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)引鋼絲置入氣管，撐開(kāi)擴(kuò)張鉗，逐步擴(kuò)張氣管前壁、肌肉組織、皮下組織及皮膚，撤出擴(kuò)張鉗。將導(dǎo)絲自氣管套管管芯頭端的小孔置入，將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)置入氣管。拔除管芯及導(dǎo)引鋼絲。吸痰并確認(rèn)呼吸道通暢后固定套管。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。若患者帶有氣管插管，予以拔除。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果 224例MIPDT208例一次置管成功，占93%，16例氣管套管插入困難者，14例經(jīng)再次擴(kuò)張順利置入，2例在支氣管纖維鏡觀察下發(fā)現(xiàn)患者氣道稍偏，在支氣管纖維鏡協(xié)助下，套管順利插入，全部置管成功，成功率100%。手術(shù)時(shí)間3～15min，平均（5.15±2.56）min，3～10min完成者213例，占95%。

2.2手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中出血0～5ml。切口周?chē)は職饽[2例，經(jīng)切口縫扎及壓迫后均48h內(nèi)消除。所有MIPDT均未發(fā)生大出血、神經(jīng)損傷、氣胸、縱隔氣腫、食管損傷、假道形成、甲狀腺損傷等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。手術(shù)期間未發(fā)生氣道梗阻、呼吸抑制、嚴(yán)重心律失常、低血壓、心跳驟停等呼吸循環(huán)意外事件。

2.3置管期間及拔管后并發(fā)癥 1例術(shù)后30d切口創(chuàng)面出血，經(jīng)紗布?jí)浩鹊葘?duì)癥處理后48h內(nèi)停止出血。2例術(shù)后氣管內(nèi)肉芽組織形成，分別發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月，均經(jīng)外科手術(shù)切除治愈。無(wú)氣管食管漏、切口感染、氣管狹窄等并發(fā)癥。

2.4預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 224例患者中178例病情明顯好轉(zhuǎn)，肺部感染控制、肺挫傷康復(fù)、呼吸功能穩(wěn)定順利拔除氣管切開(kāi)套管，觀察3～5d無(wú)特殊情況轉(zhuǎn)專(zhuān)科病房繼續(xù)治療，隨訪1個(gè)月無(wú)氣管切開(kāi)相關(guān)并發(fā)癥，占79.5%。46例因原發(fā)疾病無(wú)法控制、病情進(jìn)展而放棄治療或死亡，其中11例因原發(fā)疾病遷延不愈，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療或出院回家康復(fù)，隨訪均因肺部感染或原發(fā)疾病加重在6個(gè)月內(nèi)死亡，病情進(jìn)展或死亡原因均與氣管切開(kāi)無(wú)關(guān)。

3 討論

氣道開(kāi)放是危重患者救治過(guò)程中的一項(xiàng)普遍應(yīng)用的重要技術(shù)，對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間氣道開(kāi)放和充分引流呼吸道分泌物的患者往往要施行氣管切開(kāi)，傳統(tǒng)開(kāi)放式氣管切開(kāi)術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷相對(duì)較大，并發(fā)癥較多，如術(shù)中呼吸循環(huán)意外事件、術(shù)中術(shù)后出血、切口感染、皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺、氣管狹窄和人工假道等，甚至可以出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率為6%～66%，死亡率為0%～5.3%[2]。為了更好地減輕對(duì)患者的損害、減少并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)（percutaneous tracheostomy，PT）在上世紀(jì)問(wèn)世。PT的雛形可追溯到1955年Shelden等報(bào)道的PT術(shù)[3]，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療器材的改進(jìn)，尤其是套管針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張器及擴(kuò)張鉗的應(yīng)用，使PT逐步走向微創(chuàng)化而發(fā)展至當(dāng)今的MIPDT。

MIPDT在技術(shù)及器材設(shè)計(jì)上充分考慮了微創(chuàng)、簡(jiǎn)單快捷、對(duì)患者生理干預(yù)小、可操作性強(qiáng)等要素。精巧的套管針和導(dǎo)引鋼絲確保了穿刺點(diǎn)位置和置管方向的準(zhǔn)確性，同時(shí)符合微創(chuàng)化要求，擴(kuò)張管、螺旋擴(kuò)張器及特制擴(kuò)張鉗實(shí)現(xiàn)了逐步擴(kuò)張而達(dá)到微創(chuàng)、簡(jiǎn)單快捷的目的。操作者的技能及患者選擇也很重要，在MIPDT時(shí)摸索出了相關(guān)操作體會(huì)：①充分評(píng)估患者病理生理、解剖特征，嚴(yán)格掌握MIPDT適應(yīng)癥和禁忌癥；②根據(jù)患者病情選擇合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方式；③定位要準(zhǔn)確，以第1～2或第2～3氣管軟骨環(huán)間氣管正中縱軸線作穿刺點(diǎn)；④術(shù)中保持氣道通暢始終放在第1位；⑤進(jìn)針時(shí)穿刺針斜面稍微指向足端，手術(shù)造口方向盡量符合氣管套管結(jié)構(gòu)；⑥操作遵循微創(chuàng)化原則，動(dòng)作輕柔，切口1.5～2.0cm；⑦擴(kuò)張采取逐步化過(guò)程，分別使用擴(kuò)張管、螺旋擴(kuò)張器、特制擴(kuò)張鉗，每次用擴(kuò)張器和擴(kuò)張鉗依次擴(kuò)張創(chuàng)口時(shí)都要把準(zhǔn)方向，重復(fù)一個(gè)創(chuàng)道。同樣，置入氣管切開(kāi)導(dǎo)管的方向也要把握準(zhǔn)確，使導(dǎo)絲在氣管擴(kuò)張鉗和氣管導(dǎo)管中滑動(dòng)自如、擴(kuò)張鉗充分?jǐn)U張3次為宜[4]；⑧置管期間保證患者舒適，保持氣管套管生理解剖位，及時(shí)處理躁動(dòng)、嗆咳等，避免氣管套管挪動(dòng)及摩擦；⑨換管或再置管要準(zhǔn)確評(píng)估氣管造口，切忌盲目用力置入，必要時(shí)再次擴(kuò)張?jiān)炜谥梁线m口徑。

本組224例MIPDT，手術(shù)成功率高，達(dá)100%，手術(shù)時(shí)間短，大部分在10min內(nèi)完成，出血少，均在5ml以?xún)?nèi)，手術(shù)期間患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。MIPDT對(duì)患者治療效果基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，178例呼吸功能穩(wěn)定并順利拔管，占全組病例的79.5%。本組224例僅5例相關(guān)并發(fā)癥，2例皮下氣腫，1例術(shù)后出血，2例氣道肉芽組織形成，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%。作者分析術(shù)后出血，氣道肉芽組織形成與置管時(shí)間較長(zhǎng)，患者體型瘦小、患者躁動(dòng)、嗆咳、氣管套管摩擦氣管造口及更換或重置氣管套管操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。反復(fù)出血及肉芽組織形成可能發(fā)展至更為嚴(yán)重的氣管狹窄，往往需要外科手術(shù)行氣管重建或擴(kuò)張，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道氣管狹窄是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.84%[5]。

MIPDT經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，綜合各種經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，采取擴(kuò)張管、螺旋擴(kuò)張器、特制擴(kuò)張鉗相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)逐步擴(kuò)張步驟，達(dá)到微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快捷的目的，最低限度地保證患者安全。任何醫(yī)療技術(shù)有其局限性，MIPDT也不例外，如患者選擇也有一定的局限性，兒童、手術(shù)部位感染和惡性病變、頸部解剖標(biāo)志不明確者應(yīng)為禁忌，對(duì)氣管偏斜、頸短、頸前軟組織較厚、老年氣管軟骨鈣化者應(yīng)慎用，這也說(shuō)明MIPDT手術(shù)并不能完全替代傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)[6]。

綜上所述，在病例選擇恰當(dāng)，操作者技術(shù)嫻熟的基礎(chǔ)上，MIPDT在危重患者救治過(guò)程中是一種簡(jiǎn)便易行、安全快捷、并發(fā)癥少的床旁氣道開(kāi)放技術(shù)[7]，一般重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后均能獨(dú)立完成，可作為氣管切開(kāi)首選技術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ciaglia P，F(xiàn)irsching R，Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure；preliminary report[J].Chest，1985，87：715-719.

[2]于朝霞，于湘友.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在加強(qiáng)治療病房中的臨床應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30（4）：403.

[3]Sheldon Ch，Pudenz RH，Tichy FY.Percutaneous tracheostomy[J].JAMA，1957，65：2068-2070.

[4]劉巍，韓文斌，鄭濤，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在危重患者中的應(yīng)用體會(huì)[J].華北國(guó)防醫(yī)藥，2008，20（3）：53-54.

[5]Keitll ELMD.Evidence-based management of tracheostomies in hospital patient[J].Resir Care，2005，50：516-518.

[6]黃鵬，黃寨，秦文波，等.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（3）：280-281.

[7]凌平，陳晉，張清濤.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在危重患者中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，32（3）：306-308.

編輯/金昊天