摘要：闡述了ICU中發(fā)生下肢深靜脈血栓的五大危險(xiǎn)因素，如患者自身因素、疾病相關(guān)性因素、損傷因素、醫(yī)源性因素、藥物因素等，以及治療和護(hù)理。認(rèn)為下肢深靜脈血栓應(yīng)以預(yù)防為主，一旦發(fā)生后要積極治療以及防止并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：ICU；深靜脈血栓；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈血流障礙的一種常見急性病，若不及時(shí)治療，將造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作甚至致殘[1]。ICU患者DVT的發(fā)病率為31%，遠(yuǎn)高于普通人群[2]，有報(bào)道稱約22%～29%的DVT患者可能并發(fā)致命的肺栓塞[3]。DVT也成為ICU患者致死和致殘的主要原因之一[4]?，F(xiàn)將如何防治ICU患者DVT綜述如下。

1危險(xiǎn)因素

血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是造成靜脈血栓形成公認(rèn)的三大因素，其發(fā)生往往是三方面綜合作用的結(jié)果[5]。

1.1患者自身因素 ①臥床時(shí)間久：ICU患者病情危重，常合并多器官功能衰竭，需絕對(duì)臥床休息，其中大部分患者神志處于昏迷狀態(tài)，造成患者主動(dòng)、被動(dòng)地長(zhǎng)期臥床，肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，下肢肌肉收縮力下降，靜脈瓣膜功能喪失。②有既往史者：有DVT既往病史者具有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其術(shù)后再次發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增大約8倍。③高齡、妊娠和分娩：老年人血管內(nèi)膜粗糙、受損增多，產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加，常合并有心腦血管疾病或腫瘤，這些都有可能增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性。

1.2疾病相關(guān)性因素 ①腦卒中：在各種原發(fā)病引起的下肢DVT中腦血管病的發(fā)病率最高。②感染性疾?。合轮獶VT形成中，炎癥是非常危險(xiǎn)的因素。③腫瘤因素：腫瘤是下肢DVT形成的高危因素。

1.3損傷因素 創(chuàng)傷、骨折等引起靜脈內(nèi)膜或髂骨損傷、軟組織腫脹，壓迫下肢深靜脈使血流瘀滯。

1.4 醫(yī)源性因素 ①深靜脈置管位置：經(jīng)股靜脈穿刺置管患者DVT的發(fā)生率為21.5%，經(jīng)鎖骨下穿刺置管患者DVT的發(fā)生率僅為1.9%。②反復(fù)多次靜脈采血：ICU患者常因病情需要而頻繁進(jìn)行診斷性抽血，疾病嚴(yán)重程度與每天的采血次數(shù)、總量成正相關(guān)。③手術(shù)麻醉：麻醉導(dǎo)致下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能，使靜脈回流減慢，靜脈壁平滑肌松弛，是術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓的重要因素。④其他：如中心靜脈營(yíng)養(yǎng)、血液透析等。

1.5藥物因素 ①ICU患者大多合并心腦血管疾病，大劑量使用脫水、利尿劑，加上創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、糖尿病等病因，均可使血液粘稠度增加，血小板聚集功能增強(qiáng)，增加DVT發(fā)生的誘因。②化療藥物：易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。

2治療

2.1血栓切除 由于創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、近端深靜脈瓣易損傷，臨床上已較少使用。

2.2藥物治療 臨床常使用肝素、尿激酶、低分子右旋糖酐等進(jìn)行抗凝、溶栓、祛聚治療。

2.3導(dǎo)管溶栓 已成為臨床上治療急性DVT的重要手段之一。

2.4下腔靜脈濾器植入 在導(dǎo)管溶栓的同時(shí)使用下腔靜脈濾器，可防止肺栓塞的發(fā)生。

2.5外科微創(chuàng)手術(shù) 包括超聲消融術(shù)、血栓旋切抽吸術(shù)和球囊擴(kuò)張及支架成型術(shù)等方法。

2.6藥物-機(jī)械聯(lián)合血栓切除術(shù) 稱為PMT，利用人工合成的機(jī)械取栓導(dǎo)管將水流快速?zèng)_擊血栓使其碎裂，然后再利用負(fù)壓將碎裂的血栓從導(dǎo)管尖取出，在整個(gè)治療過程中同時(shí)注入溶栓藥物。是美國(guó)FDA推薦的一種新的治療方法。

3護(hù)理措施

3.1預(yù)防性護(hù)理

3.1.1基本預(yù)防 ①評(píng)估高危對(duì)象：對(duì)有發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素存在的患者每班要重點(diǎn)觀察下肢皮溫、顏色、腫脹情況，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，采取有針對(duì)性的預(yù)防措施。②有效體位與運(yùn)動(dòng)鍛煉：無禁忌證者常規(guī)抬高下肢20～30°，膝下墊一軟枕，充分保暖。③保護(hù)靜脈血管：盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物、避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺。留置深靜脈導(dǎo)管時(shí)，首選鎖骨下或頸內(nèi)靜脈，盡量不在下肢進(jìn)行深淺靜脈的穿刺置管或采血。④使用醫(yī)用彈力襪：以外部力量抵消各種原因所致的靜脈壓力增高，使患肢沉重、腿部疼痛腫脹等癥狀很快消失，并促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合，最常用于預(yù)防DVT。

3.1.2藥物預(yù)防 ①常用有普通肝素、低分子肝素。②華法林：有研究顯示華法林在預(yù)防某些患者群中發(fā)生DVT是有效的，其最大優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，價(jià)格便宜，但起效慢。③阿司匹林：有研究顯示阿司匹林對(duì)住院患者DVT的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。

3.1.3機(jī)械預(yù)防 主要有循序加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓治療（IPC）、磁治療帶、壓力抗栓泵（SCD）、足底靜脈泵、機(jī)體肌肉電刺激等。

3.2治療性護(hù)理措施

3.2.1一般護(hù)理 ①治療期間應(yīng)避免各種創(chuàng)傷性操作，除積極抗凝溶栓外，急性期應(yīng)臥床休息1～2w，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。②有效體位的保持。③清醒患者給予心理護(hù)理和健康教育，講解預(yù)防血栓的重要性和血栓形成的危害，教會(huì)掌握肢體活動(dòng)方法，主動(dòng)配合功能鍛煉。④飲食上予以高維生素高蛋白高熱量、低膽固醇低脂肪低鹽低糖飲食，無禁忌者囑患者多飲水以降低血液粘稠度。

3.2.2生命體征 觀察患者體溫、患肢皮溫、脈搏、呼吸的改變，及時(shí)記錄。若出現(xiàn)突然的劇烈胸痛、咳嗽、呼吸困難、咯血、發(fā)紺甚至休克時(shí)，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。

3.2.3溶栓抗凝后護(hù)理 ①遵醫(yī)囑使用藥物，嚴(yán)密觀察有無出血和出血傾向，進(jìn)行凝血時(shí)間的監(jiān)測(cè)。②溶栓術(shù)后絕對(duì)臥床休息，平臥，穿刺部位沙袋壓迫6h，注意觀察有無腫脹、滲血、胸悶、呼吸困難等。③取栓術(shù)后應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、血運(yùn)及患者有無異常感覺等。

3.2.4相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理 ①出血：密切觀察和加強(qiáng)巡視，遵醫(yī)囑使用藥物，注意劑量和不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)和協(xié)助處理。②肺栓塞：注意觀察肺栓塞的相關(guān)臨床表現(xiàn)。

4結(jié)論

因機(jī)械預(yù)防在一些領(lǐng)域已提示有效，且無出血并發(fā)癥，使用率越來越高，尤其是IPC。

下肢DVT是臨床上常見的疾病、發(fā)生率高，栓子脫落可并發(fā)肺栓塞而致命，后期并發(fā)下肢深靜脈血栓綜合征嚴(yán)重者可喪失勞動(dòng)力，且大部分下肢DVT無明顯癥狀，臨床上難以識(shí)別。因此，要加強(qiáng)對(duì)DVT危險(xiǎn)因素、預(yù)防護(hù)理的相關(guān)研究。對(duì)于DVT應(yīng)以預(yù)防為主，ICU患者是高發(fā)人群，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)高危因素采取綜合性預(yù)防措施，對(duì)已發(fā)生的DVT要積極治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/申磊