肖 輝，孫正望，孔金海，鐘南哲，王 靜，繆吳軍，錢 明，楊 建，劉鐵龍，宋滇文，魏海峰，肖建如

人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術(shù)治療癥狀性骶管囊腫

肖 輝，孫正望，孔金海，鐘南哲，王 靜，繆吳軍，錢 明，楊 建，劉鐵龍，宋滇文，魏海峰，肖建如

目的 探討經(jīng)皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術(shù)治療癥狀性骶管囊腫的療效。方法 回顧分析2005年1月～2009年12月本院收治的采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸囊液，人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術(shù)治療的癥狀性骶管囊腫患者資料38例。其中男15例，女23例；年齡21～76歲，平均50歲。初發(fā)病例27例，再發(fā)11例。囊腫部位：L5/S111例，S1/S216例，S2/S37例，骶前4例。經(jīng)MRI檢查均確診為骶管囊腫。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestrydisabilityindex，ODI）和疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分評估患者術(shù)后3個月、1年、5年腰骶區(qū)疼痛、麻木和功能改善情況。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間（42.2±16.0）min，術(shù)中出血量（25.8±20.4）mL。38例均獲隨訪，隨訪時間27～96個月，平均63個月?；颊咝g(shù)后ODI和VAS評分均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后復(fù)查MRI，患者囊腔消失29例（76.3％），囊腔縮小4例（10.5％），囊腫無縮小5例（13.2％）。結(jié)論 微創(chuàng)治療癥狀性骶管囊腫具有創(chuàng)傷小、出血少、療效佳、恢復(fù)快等優(yōu)點，對于初發(fā)或開放手術(shù)術(shù)后再發(fā)的患者均有效果，是治療骶管囊腫的良好方法。

骶骨；椎管；骨囊腫；纖維蛋白組織豁合劑；封閉敷料

JSpinalSurg，2015，13（4）：215-218

骶管囊腫是引起腰腿痛、會陰部麻木、大小便功能障礙的原因之一。癥狀性的骶管囊腫常常在被認(rèn)為患有椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等疾病行腰椎核磁共振檢查時才發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)的癥狀性骶管囊腫采取以手術(shù)切除囊腫壁為主的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致腦脊液漏和椎管內(nèi)感染，且復(fù)發(fā)率高［1-2］。Patel等［3］1997年報道了采用C形臂X線機(jī)或者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射人纖維蛋白粘合劑治療骶管囊腫的方法，經(jīng)治療的患者癥狀均得到緩解或者部分改善。此后，人纖維蛋白粘合劑在治療骶管囊腫方面的應(yīng)用逐漸增多，并取得了一定的臨床效果［4-6］。2005年1月～2009年12月本院收治采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸囊液，人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術(shù)治療癥狀性骶管囊腫患者38例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2005年1月～2009年12月本院收治的骶管囊腫且行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸囊液，人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術(shù)的患者資料38例，其中男15例，女23例；年齡21～76歲，平均50歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①MRI證實為骶管囊腫；②有明顯臨床癥狀（如腰骶部疼痛、下肢痛疼麻木、大小便功能障礙等）；③癥狀持續(xù)＞6個月且非手術(shù)治療無效；④能耐受治療，無合并感染及心力衰竭等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎退變性疾?。ㄈ缱甸g盤突出、脊柱炎等）；②脊柱腫瘤患者；③合并神經(jīng)源性膀朧、肛門直腸神經(jīng)官能癥等疾病。38例患者中初發(fā)病例27例，開放性手術(shù)術(shù)后再發(fā)11例（復(fù)發(fā)距手術(shù)時間10～54個月，平均28個月）；單發(fā)囊腫29例，多發(fā)囊腫9例（囊腫縱徑 2.0～5.5cm，橫徑 1.0～2.2cm）。囊腫部位：L5/S111例，S1/S216例，S2/S37例，骶前4例。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位于“U”形墊上，經(jīng)CT引導(dǎo)下于棘突旁與相應(yīng)的骶孔或椎板方向穿刺。于體表標(biāo)記穿刺點，5％利多卡因于穿刺點局部浸潤麻醉。在CT引導(dǎo)下按術(shù)前設(shè)計的角度和深度，將“椎體成形包”中穿刺針穿透病變處椎板刺入骶管，有突破感后拔出針芯，用20mL的空注射器將透亮的囊液抽出。骶管囊腫在CT引導(dǎo)下穿刺抽液，當(dāng)抽出的液體為白色液體或者淡紅色液體時可以確定在囊腫內(nèi)部。將溶解后的人纖維蛋白粘合劑主體和溶劑分別抽入至2個5mL的注射器中，并將注射器安裝在連接架上，根據(jù)吸出的腦脊液量和囊腫容積注入人纖維蛋白粘合劑。注入時有明顯阻力或患者感覺相應(yīng)支配區(qū)脹痛時即停止注射。術(shù)后去枕平臥6h，給予預(yù)防感染、補(bǔ)液等治療。

1.3 評價方法

采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestrydisability index，ODI）及疼痛視覺模擬量表（visualanalogue scale，VAS）對患者進(jìn)行功能評價和腰骶部疼痛評分。隨訪并評價患者術(shù)后3個月、1年、5年腰骶區(qū)疼痛、麻木和功能改善情況。評價標(biāo)準(zhǔn)［4］：①恢復(fù)完全。所有癥狀和體征都消失，能正常工作、生活。②恢復(fù)良好。下肢和會陰區(qū)癥狀體征消失，但腰骶部疼痛癥狀仍存在。③一般。癥狀體征無改善，但影像學(xué)檢查示囊腫縮小。④差。癥狀體征無改善且影像學(xué)檢查示囊腫無縮小，或出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。一般資料采用χ2檢驗、計量資料采用獨立樣本t檢驗；ODI、VAS評分采用重復(fù)測量資料方差分析檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)治療時間為15～69min，平均 42.2min，術(shù)中出血量為2～64mL，平均25.8mL，術(shù)后住院時間1～13d，平均5.2d。無患者術(shù)后出現(xiàn)感染、腦脊液漏或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位疼痛、麻木3例，經(jīng)口服塞來昔布膠囊后緩解；術(shù)后出現(xiàn)會陰部麻木、右下肢麻木脹痛各1例，給予局部理療后及對癥治療后康復(fù)。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間27～96個月，平均63個月?；颊咝g(shù)后3個月、1年、5年隨訪時ODI 和VAS評分均較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表1）。所有患者于3個月、1年、5年時均復(fù)查MRI，術(shù)后完全恢復(fù)20例（20/38，52.6％），初發(fā)者14例（14/27，51.9％），再發(fā)者6例（6/11，54.5％）；恢復(fù)良好9例（23.7％），仍存在腰骶部疼痛，但不影響日常生活，初發(fā)者6例（6/27，22.2％），再發(fā)者3例（3/11，27.3％）；恢復(fù)一般4例（10.5％），癥狀體征無明顯改善，復(fù)查囊腫較術(shù)前縮小，初發(fā)者3例（3/27，11.1％），再發(fā)者1例（1/11，9.1％）；恢復(fù)較差5例（13.2％），癥狀無明顯改善，復(fù)查MRI示囊腫無縮小，初發(fā)者4例（4/ 27，14.9％），再發(fā)者1例（1/11，9.1％）。治療優(yōu)良率76.3％（29/38），初發(fā)者治療優(yōu)良率74.1％（20/ 27），再發(fā)者治療優(yōu)良率81.8％（9/11）。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 術(shù)前、術(shù)后ODI和VAS評分Tab.1 ODI，VASscoresbeforeandafteroperation

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologicdataoftypicalcase

3 討論

3.1 骶管囊腫的特點

骶管囊腫是指發(fā)生于骶管內(nèi)的囊性病變，又稱骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫、骶神經(jīng)根周圍囊腫（Tarlov囊腫）、骶神經(jīng)根囊腫、脊膜囊腫等［7］。Tarlov［8］認(rèn)為該囊腫是骶部神經(jīng)根神經(jīng)外膜的廟或隆起。根據(jù)囊腫是否含有脊神經(jīng)根纖維分型，不含有脊神經(jīng)根纖維的硬膜外脊膜囊腫（NaborsⅠB型）為先天性硬膜憩室或先天性硬膜缺陷所致蛛網(wǎng)膜廟出，多位于骶管S1～3水平，常見于成年人，男女之間無明顯差異。而含有脊神經(jīng)根纖維的硬膜外脊膜囊腫，又稱之為Tarlov神經(jīng)束膜囊腫或脊神經(jīng)根憩室（NaborsⅡ型），為脊髓神經(jīng)根袖遠(yuǎn)端的異常擴(kuò)張形成囊腫，一般位于S2～3水平脊神經(jīng)節(jié)或其遠(yuǎn)端，多見于成年人［9-10］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是先天性或自發(fā)性硬膜室或蛛網(wǎng)膜廟，是硬膜的一種先天性缺陷［11-12］。由于硬膜囊內(nèi)的腦脊液與囊腫內(nèi)的腦脊液相通，當(dāng)壓力增大致腦脊液進(jìn)入囊腫內(nèi)，壓迫馬尾神經(jīng)和周圍骨性結(jié)構(gòu)，引起臨床癥狀。MRI診斷椎管內(nèi)脊膜囊腫比較可靠，囊腫呈長條狀囊袋形、卵圓形和不規(guī)則形等，囊液信號與腦脊液信號相似，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號［9］。ⅠB型位于骶管內(nèi)，與硬脊膜囊之間有脂肪相隔。Ⅱ型位于硬脊膜囊側(cè)方，囊內(nèi)有神經(jīng)根存在。本組患者既有單發(fā)囊腫，也有多發(fā)囊腫，囊腫的縱徑最大5.5cm，橫徑最大為2.2cm。

3.2 骶管囊腫的治療方式

骶管內(nèi)有支配鞍區(qū)、大腿背側(cè)、會陰區(qū)感覺的運動神經(jīng)，還有支配大小便的副交感神經(jīng)纖維，囊腫有時會壓迫坐骨神經(jīng)。故癥狀性骶管囊腫臨床表現(xiàn)以慢性下腰部、骶尾部、會陰部疼痛不適為主；還可伴有大腿背側(cè)疼痛、坐骨神經(jīng)痛、甚至神經(jīng)源性跋行。非癥狀性骶管囊腫大多無臨床癥狀或臨床癥狀輕微，故治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)囊腫大小和臨床癥狀來決定。特別值得注意的是癥狀是否為骶管囊腫所引起的，首先應(yīng)該排除椎間盤源性的神經(jīng)根性疼痛癥狀，排除腰椎椎管狹窄馬尾綜合征等引起的癥狀，以及其他神經(jīng)內(nèi)科方面的疾病。對于囊腫較小、無癥狀者無需治療，隨訪觀察即可；囊腫較小、神經(jīng)癥狀較輕者，以非手術(shù)治療為主。囊腫較小但神經(jīng)癥狀較重，或囊腫大壓迫周圍組織且伴有神經(jīng)癥狀，及囊腫大且神經(jīng)癥狀重者均應(yīng)選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，囊腫內(nèi)腦脊液抽吸術(shù)雖創(chuàng)傷小，但易出現(xiàn)椎管內(nèi)感染、低顱壓性頭痛等并發(fā)癥，且腦脊液抽吸后容易再次聚集導(dǎo)致復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為對于單純的癥狀性骶管囊腫患者經(jīng)非手術(shù)治療＞6個月無效，開放手術(shù)術(shù)后再發(fā)的癥狀性的骶管囊腫患者，以及伴有內(nèi)科疾患的老年患者不能耐受全身麻醉者，本術(shù)式都是較好的選擇。

3.3 人纖維蛋白粘合劑的應(yīng)用原理

人纖維蛋白粘合劑是模擬人體自身凝血反應(yīng)而制作成的一種生物產(chǎn)品，能阻塞囊腫上的交通孔，防止腦脊液進(jìn)入囊腔內(nèi)，術(shù)后成纖維細(xì)胞增生使囊腔粘連閉塞，達(dá)到使囊腫逐漸變小或消失的目的。該方法還能使囊腫表面的神經(jīng)纖維張力和壓力降低，緩解神經(jīng)壓迫癥狀，消除患者臨床癥狀及體征。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術(shù)，有學(xué)者報道對其患者隨訪中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者癥狀較術(shù)前明顯緩解，術(shù)后疼痛評分較術(shù)前明顯降低，與本研究結(jié)果基本一致［13-15］。此外，CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉術(shù)治療復(fù)發(fā)患者具有明顯優(yōu)勢。王佰川等［16］通過比較傳統(tǒng)的開放手術(shù)和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉治療骶管囊腫發(fā)現(xiàn)前者的疼痛改善的優(yōu)良率為64％，功能的改善優(yōu)良率為24％，而后者分別為100％和97％。本研究發(fā)現(xiàn)，對于常規(guī)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)患者，采用C形臂X線機(jī)或者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉術(shù)治療同樣有效，需要根據(jù)術(shù)中抽吸出囊液的量、性狀及術(shù)前MRI顯示的囊腔大小等綜合因素來決定注入人纖維蛋白粘合劑的量。本組病例注入≤10mL，術(shù)后顯示囊腔部分消失，一部分囊腔縮小，極少數(shù)囊腔無變化。本組復(fù)發(fā)者11例，其中9例（81.8％）患者囊腔消失，1例患者囊腔縮小。治療后患者神經(jīng)功能障礙和腰骶部疼痛情況改善。需要強(qiáng)調(diào)的是，之所以部分患者注射后訴無效，可能與患者本身的思想緊張，情緒焦慮有關(guān)。與初發(fā)患者相比，手術(shù)所需時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)時間都更長，這可能與先前手術(shù)治療后局部癱痕粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清有關(guān)。值得注意的是術(shù)中如果患者感覺麻木疼痛癥狀一過性加重，可能是由于抽吸囊液時壓力過大造成囊液流出過多，出現(xiàn)這種情況時，應(yīng)該立即終止繼續(xù)抽吸囊液，遂準(zhǔn)備緩慢注入人纖維蛋白粘合劑。

人纖維蛋白粘合劑封閉術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，無明顯癱痕形成，利于首次治療效果不佳后再次手術(shù)，并且對傳統(tǒng)術(shù)后不能再次手術(shù)的癥狀性骶管囊腫患者治療效果較好。本研究對27例初發(fā)患者和11例復(fù)發(fā)患者，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術(shù)能取得一定的療效。部分患者的神經(jīng)功能障礙和腰骶部疼痛情況得到了緩解或改善。本組病例因為樣本量較少，囊腫基本偏小，患者自述癥狀改善存在一定主觀因素，故對于術(shù)后滿意率的結(jié)果存在一定影響。

綜上所述，CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉骶管囊腫具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，對于初發(fā)或傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)患者有一定效果，是治療骶管囊腫的一種有效方法。

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Efficacyofminimallyinvasiveforsymptomaticsacralcanalcystbyfibringlue

XIAOHui，SUNZheng-wang，KONG

Jin-hai，ZHONGNan-zhe，WANGJing，MIUWu-jun，QIANMing，YANGJian，LIUTie-long，SONGDian-wen，WEIHaifeng，XIAOJian-ru.DepartmentofOrthopaedics，ChangzhengHospital，SecondaryMilitaryMedicalUniversity，Shanghai 200003，China

Objective Toevaluatetheefficacyoftheminimallyinvasivetreatmentofsacralcanalcystusingfibringlue.Methods FromJanuary2005toDecember2009，38casesofdiagnosedofsacralcanalcystwithC-armortheCT-guided percutaneousfibringluetherapyofarachnoidcysts.Therewere15malesand23females，agingfrom21-76yearswithan averageof50years.L5/S1wasinvolvedin11cases，S1/S2in16cases，S2/S3in7casesandpre-sacralin4cases.Allthe patientsdiagnosedwithverifiedcystsinthesacralcanalwithMRIexamination.Lumbar-sacralpainandnumbnessremission andfunctionimprovementwereevaluatedwithvisualanaloguescale（VAS）scoreandOswestrydisabilityinder（ODI）after3 months，1year，and5years.Results Theoperationtimeandbloodlosswere（42.2±16.0）min，（25.8±20.4）mL，respectively.Allthepatientswerefollowedupfrom27to96months（mean63months）.TheODIandVASscorewere significantlyimprovedafteroperation（P＜0.01）.PostoperativeMRIshowedcystdisappearancein29patients，cysticspace narrowingin4paitents.Mostpatientsexperiencedbenefitfromtheprocedure：20cases（52.6％）reportedexcellentrecovery withsignsandsymptomsdisappearedcompletely，9（23.7％）reportedgoodrecoverywithsymptomspartiallyremitted，4（10.5％）reportedfairrecovery，and5（13.2％）reportedpoorrecovery.Conclusions Minimallyinvasivetreatmentfor symptomaticsacralarachnoidcystshavegoodeffectsforbothprimaryandrecurrentpatients.Anditisagoodchoiceforthe treatmentofarachnoidcystsinthesacralcanal，asithastheadvantagesofminimaltrauma，lessbleeding，goodcurative effect，andrapidrecovery.

Sacrum；Spinalcanal；Bonecysts；Fibrintissueadhesive；Occlusivedressings

R681.57

A

1672-2957（2015）04-0215-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.006

2015-02-03）

（本文編輯 張建芬）

肖輝（1989—），博士，醫(yī)師

共同第一作者：孫正望（1986—），碩士，醫(yī)師

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科（第一作者現(xiàn)工作于解放軍474醫(yī)院骨科）

肖建如 jianruxiao83@163.com