鞏愛玲 任惠英

1.山東省淄博市職業(yè)病醫(yī)院藥房，山東淄博 255000；2.山東省淄博市職業(yè)病醫(yī)院職業(yè)病二科，山東淄博 255000

矽肺是目前職業(yè)病中肺部并發(fā)癥最為常見的一種，主要是因?yàn)殚L期處于二氧化硅粉塵環(huán)境中工作，二氧化硅吸入后在肺內(nèi)潴留，導(dǎo)致肺組織的彌漫性纖維化而出現(xiàn)的一種全身性疾?。?］。研究提示［2］，針對存在肺部合并癥的矽肺患者，應(yīng)積極控制矽肺進(jìn)展同時控制肺部合并疾病。以往研究較多的是矽肺合并慢性阻塞性肺部疾?。?］，其使用美特羅替卡松等糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)合抗感染治療，止咳化痰藥物霧化等處理能有效改善矽肺患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后［4］。

隨著我國霧霾天氣的增多，空氣質(zhì)量日益變差，對于既往高敏體質(zhì)者，尤其是既往存在哮喘家族史者，在未接觸職業(yè)性硅粉塵的情況下亦有可能出現(xiàn)哮喘的急性發(fā)作［5-6］。一旦職業(yè)需要，長期接觸硅粉塵后其發(fā)生矽肺合并哮喘的幾率顯著增加。但目前臨床上極少有針對矽肺合并哮喘的治療系統(tǒng)報告，本研究主要使用美特羅替卡松聯(lián)合噻托溴銨治療矽肺合并哮喘，取得一定臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年6月我院收治的矽肺合并支氣管哮喘患者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例，其中觀察組：男36例，女4例，年齡30～55歲，平均（38.6±1.8）歲，矽肺病程1～15年，平均（6.5±1.3）年，哮喘病程1～20年，平均（10.2±2.5）年；對照組：男35例，女5例，年齡30～56歲，平均（38.7±1.9）歲，矽肺病程1～16年，平均（6.6±1.3）年，哮喘病程1～21年，平均（10.1±2.6）年，兩組性別、年齡、哮喘及矽肺病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

首先患者有長期職業(yè)性接觸硅粉塵史，包括原材料以及制成品中所含有的游離二氧化硅，同時生產(chǎn)環(huán)境污染而含有的二氧化硅粉塵以及粉塵的濃度、顆粒大小和生產(chǎn)操作制備方法、生產(chǎn)過程中采用的防護(hù)措施有關(guān)，患者有長期，超過半年以上的職業(yè)接觸史，并排除既往合并矽肺可能，結(jié)合患者臨床癥狀、體征以及X線檢查結(jié)果進(jìn)行確診。X線診斷包括，無塵肺（代號0）：0無塵肺的X線表現(xiàn)。0+X線表現(xiàn)尚不夠診斷為“Ⅰ”者；一期塵肺（代號Ⅰ）：Ⅰ有密集度1級的類圓形小陰影，分布范圍至少在兩個肺區(qū)內(nèi)各有一處，每處直徑不小于2cm；或有密集度1級的不規(guī)則形小陰影，其分布范圍不少于兩個肺區(qū)。I+小陰影明顯增多，但密集度與分布范圍中有一項(xiàng)尚不夠定為“Ⅱ”者；二期塵肺（代號Ⅱ）：Ⅱ有密集度2級的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過四個肺區(qū)；或有密集度3級的小陰影，分布范圍達(dá)到四個肺區(qū)。Ⅱ+有密集度為3級的小陰影，其分布范圍超過四個肺區(qū)；或有大陰影尚不夠?yàn)椤阿蟆闭?；三期塵肺（代號Ⅲ）：Ⅲ有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于2cm，寬徑不小于1cm。Ⅲ+單個大陰影的面積或多個大陰影面積的總和超過右上肺區(qū)面積者。

1.3 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，病毒感染，運(yùn)動或某些刺激物有關(guān)。發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病。對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）若基礎(chǔ)FEV1（或PEF）＜80％正常值，吸入β2激動劑后FEV1（或PEF）增加15％以上；（2）PEF變異率（用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次）≥20％；（3）支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)）陽性。

1.4 方法

對照組使用美特羅替卡松（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20090240）每次1吸即含有50mg沙美特羅以及500mg的丙酸氟替卡松，每日進(jìn)行兩次的霧化吸入，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用噻托溴銨（連云港潤眾制藥有限公司，H20060690）每次18μg霧化吸入，每天1次。

1.5 觀察指標(biāo)

均進(jìn)行吸氧、抗菌藥物預(yù)防和治療感染、營養(yǎng)支持等處理，兩組均連續(xù)治療1個月，比較治療后兩組肺功能及發(fā)生的不良反應(yīng)情況。其中肺功能主要比較治療前后第一秒用力肺活量（FEV1）及用力肺活量（FVC）變化，并發(fā)癥主要包括：竇性心動過速、血堿性磷酸酶升高、股骨頭壞死及口腔潰瘍。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后肺功能比較

觀察組治療后肺功能中FVC、FEV1均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療后兩組肺功能比較（±s，mL）

表1 治療后兩組肺功能比較（±s，mL）

組別 FVC FEV1觀察組 55.3±8.9 65.2±8.1對照組 49.6±7.2 60.7±5.8 t 3.149 2.857 P 0.002 0.005

2.2 兩組治療后不良反應(yīng)比較

兩組治療過程中出現(xiàn)竇性心動過速、血堿性磷酸酶升高、股骨頭壞死以及口腔潰瘍的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療后不良反應(yīng)比較［n（％）］

3 討論

矽肺主要是因?yàn)殚L時間的職業(yè)性接觸二氧化硅粉塵，并于肺內(nèi)沉積所致的一種以肺部癥狀為主的全身性疾病，發(fā)病后嚴(yán)重影響患者的身體健康及勞動能力，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降［7］。同時隨著我國霧霾天氣的增多，尤其是工業(yè)化城市，幾乎一半的時間處于嚴(yán)重霧霾天氣，其進(jìn)一步加重了患者肺部癥狀，導(dǎo)致支氣管哮喘的發(fā)病率顯著上升［8］。本研究總結(jié)我院近年使用美特羅替卡松聯(lián)合噻托溴銨治療矽肺合并哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用噻托溴銨霧化吸入后，患者臨床癥狀顯著改善，肺功能得到有效恢復(fù)。

美特羅替卡松中的沙美特羅是一種脂溶性較高的β受體激動劑，其具有較強(qiáng)的穿過細(xì)胞膜能力，通過水解作用而緩慢擴(kuò)散透過細(xì)胞膜，直到受體部位，同時可抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的脫顆粒作用，及哮喘患者的炎癥反應(yīng)［9］。針對矽肺患者使用美特羅替卡松治療雖對患者臨床癥狀及預(yù)后具有一定治療價值，但對于患者肺功能的改善方面，價值有效［10］。噻托溴銨是一種新型的長效類抗膽堿酯酶藥物，其可選擇性的作用于膽堿能M1及M3受體，產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張效果［11］。其針對M3受體的解離速度最快，故臨床用藥后持續(xù)時間能達(dá)到24h［12］。單純噻托溴銨可用于改善中重度慢性阻塞性肺部疾病患者的肺部通氣功能，減輕患者呼吸困難臨床癥狀，改善運(yùn)動耐量，延緩和減少慢阻肺的急性發(fā)作，降低其病死率［13］。用于支氣管哮喘，只要是利用其支氣管擴(kuò)張作用［14］。霧化吸入糖皮質(zhì)激素能顯著抑制氣道的炎癥反應(yīng)，從而對于支氣管哮喘患者預(yù)防和減少氣道的重塑作用［15］，本研究觀察組患者FVC、FEV1及FEV1/FVC均顯著優(yōu)于對照組，故聯(lián)合噻托溴銨進(jìn)一步擴(kuò)張了支氣管，更好的松弛了支氣管平滑肌，改善了氣流受限。針對治療后的不良反應(yīng)研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療過程中出現(xiàn)竇性心動過速、血堿性磷酸酶升高、股骨頭壞死以及口腔潰瘍的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合使用噻托溴銨治療后，并不增加患者治療后不良反應(yīng)，可能是因?yàn)槭褂玫泥缤袖邃@為支氣管擴(kuò)張藥物，用于對癥處理支氣管哮喘，其治療劑量為安全范圍內(nèi)［16］，同時患者臨床癥狀顯著改善，尤其是肺功能改善后，其使用美特羅替卡松頻率較少，從而減少了因長時間大量使用激素導(dǎo)致的不良反應(yīng)。本研究認(rèn)為美特羅替卡松聯(lián)合噻托溴銨霧化吸入治療矽肺合并哮喘，能顯著改善患者肺功能，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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