經(jīng)皮肺活檢術對不同部位肺部腫塊的診斷價值

*通信作者 E-mail:wly19741212 @163.com

網(wǎng)絡出版時間：2015-09-11網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2303.034.html

王麗曄， 劉運秋*， 唐曉霞

(河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 河北 唐山063000)

[摘要]目的： 探討在CT引導下經(jīng)皮穿刺肺活檢術對肺部不同部位病灶性質(zhì)的診斷價值。方法： 206例肺部腫塊或結(jié)節(jié)的患者在CT引導下行經(jīng)皮穿刺肺活檢術，根據(jù)取材方法將患者隨機分為切割活檢組、針吸活檢組及切割加針吸活檢組,分別采用這3種取材方法對不同病變部位肺組織進行取材，獲取組織送病理檢查或細胞學涂片檢查，比較3種取材方法對肺部病灶與胸膜距離≤2 cm組和>2 cm組病變性質(zhì)和部位的診斷正確率、特異度、靈敏度和并發(fā)癥。結(jié)果： 病灶距胸膜距離≤2 cm組的診斷正確率(81.48%)高于距胸膜距離>2 cm組(67.35%)(P= 0.019 7)，病灶距胸膜距離≤2 cm組靈敏度(0.911 8)高于>2 cm組(P=0.800 0)，兩組特異度均為1.000 0；病灶距胸膜距離≤2 cm組中，3組診斷正確率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.093 4)。病灶距胸膜距離>2 cm組中，切割加針吸組的診斷正確率最高(P= 0.028 2)；兩組中，均以切割加針刺組靈敏度均最高(分別為1.000 0和0.916 7)；病灶距胸膜≤2 cm組發(fā)生氣胸和出血的比例均低于病灶距胸膜>2 cm組(氣胸P=0.000 2，出血P=0.037 7)。結(jié)論： CT定位下經(jīng)皮穿刺肺活檢術中，病灶距胸膜≤2 cm組診斷正確率高，并發(fā)癥低。

[關鍵詞]體層攝影掃描儀，X線計算機； 穿刺術； 肺； 病理診斷； 活檢； 取材方法

[中圖分類號]R446.83

Diagnostic Values of Percutaneous Lung Biopsy in Different Malignant Lesions

WANG Liye，LIU Yunqiu, TANG Xiaoxia

(DepartmentofRespiratoryMedicine，AffiliatedKailuanGeneralHospitalofHebeiUnitedUniversity,Tangshan063000,Hebei,China)

Abstract[] Objective: To explore diagnostic value of three CT-Guided percutaneous lung biopsy methods for different lung lesions site. Methods: Totally 206 patients with lung biopsy of lung masses or nodules who were suitable for CT-Guided percutaneous puncture were divided into three groups according to different biopsy method(cutting biopsy group, needle aspiration biopsy group and cutting combined with needle aspiration biopsy group). Then the tissue taken by the three biopsy in different lung lesions site underwent pathological examination or cytological smear examination, and the rate of correct diagnosis, specificity, sensitivity and complications were compared between the group whose distance from lesion site to pleura was less than or equal to 2 cm and the group whose distance from lesion site to pleura was more than or equal to 2 cm by the three biopsy methods. Results: The diagnostic accuracy rate of group whose distance from lesion site to pleura was less than or equal to 2 cm (81.48%) was higher than that of group whose distance from lesion site to pleura was more than 2 cm (67.35%，P=0.019 7). The diagnostic sensitivity of group whose distance from lesion site to pleura was less than or equal to 2 cm (0.911 8) was higher than that of group whose distance from lesion site to pleura was more than 2 cm (0.800 0). Both diagnostic specificity in two groups was 1.000 0. In the group whose distance from lesion site to pleura was less than or equal to 2 cm, the diagnostic accuracy rates of the three methods were not statistically significant (P=0.093 4). However, in the group whose distance from lesion site to pleura was more than 2 cm, the diagnostic accuracy rate of cutting combined needle aspiration biopsy group was highest in the other group (P=0.028 2). In two groups, the diagnostic sensitivity in cutting combined needle aspiration biopsy group was all the highest (1.000 0 and 0.916 7). The incidence of pneumothorax and bleeding in group whose distance from lesion site to pleura was less than or equal to 2 cm was lower than that in group whose distance from lesion site to pleura was more than 2 cm (P=0.000 2;P=0.037 7, respectively). Conclusion: In CT-guided percutaneous lung biopsy, the diagnostic accuracy rate of group whose distance from lesion site to pleura is less than or equal to 2 cm is higher and incidence of complications is lower.

[Key words] tomography,X-ray computed； puncture； lung； pathological diagnosis； biopsy； sampling method

盡管肺部結(jié)節(jié)或腫塊已成為臨床上常見的肺部疾病，但如何明確病變性質(zhì)，提高肺部結(jié)節(jié)或腫塊的診斷準確性卻是呼吸科和胸外科醫(yī)師面臨的難題。近10余年來，隨著高分辨CT的應用和肺部介入放射學技術的發(fā)展，在電子計算機斷層攝影(computed tomography，CT)導引下經(jīng)皮穿刺肺活檢術已成為診斷肺部結(jié)節(jié)或腫塊的常用技術[1-2]。本研究通過CT定位下經(jīng)皮穿刺肺活檢，采用切割、針吸、切割加針吸3種取材方法，比較3種方法對肺部病變診斷正確率及并發(fā)癥發(fā)生率，報告如下。

1對象與方法

1.1對象

2006年6月～2014年3月住院治療、胸部CT檢查提示為肺部腫塊或結(jié)節(jié)患者206例，所有患者無CT定位下經(jīng)皮穿刺肺活檢術禁忌癥，簽署知情同意書。206例患者隨機分為3組，切割組67例，男性29例，女性38例，平均53.53歲；針吸組69例，男性38例，女性31例，平均56.65歲；切割加針吸組70例，男性30例，女性40例，平均58.40歲。3組患者一般資料及第1秒用力呼氣容積/用力肺活量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.348 7)。3組患者經(jīng)手術病理或臨床綜合分析和臨床隨訪后明確診斷，有完整病歷資料。

1.2方法

1.2.1儀器美國GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT，美國COOK公司生產(chǎn)的18G 1次性肺活檢針和18G帶外套管的1次性半自動肺活檢槍，德國JAEGER Master Screen PFT 肺功能檢測儀。

1.2.2術前準備術前呼吸訓練，常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖、血氣分析、肺功能測定和胸部CT平掃，部分病人行胸部增強CT掃描或MRI檢查，術中監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度、吸氧。

1.2.3選擇穿刺部位根據(jù)CT掃描結(jié)果選擇最佳穿刺路徑，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，手持1次性肺活檢針或半自動肺活檢槍的外套管針按預定方向經(jīng)皮快速刺入，在CT定位下調(diào)整其方向和角度，快速穿過胸膜抵達病灶，再次CT掃描證實針尖確在病灶內(nèi)。

1.2.4肺部病變部位活檢針吸活檢組：連接20 mL注射器行負壓吸引，邊吸引邊持穿刺針反復旋轉(zhuǎn)、提插數(shù)次，吸出的組織標本用10%甲醛固定、液體標本涂片并用95%酒精固定。切割活檢組：連接半自動肺活檢槍行切割活檢，標本10%甲醛固定。切割加針吸活檢組：先連接半自動肺活檢槍行切割活檢，之后再連接20 mL注射器行針吸活檢，取出的組織標本用10%甲醛固定、液體標本涂片并用95%酒精固定。

1.2.5術后處理3種方法取材后拔出穿刺針，消毒穿刺點，無菌敷料固定，壓迫穿刺點15 min。穿刺活檢結(jié)束后立即行CT掃描，觀察是否有氣胸、病灶及穿刺針道周圍肺實質(zhì)出血等并發(fā)癥發(fā)生。術后嚴密觀察2 h。

1.3觀察指標

3種取材方法獲得的組織送病理切片或穿刺液涂片，顯微鏡觀察細胞形態(tài)，判斷肺部結(jié)節(jié)或腫塊的病變性質(zhì)。根據(jù)肺部腫塊與胸膜距離，將206例患者分為距離≤2.0 cm 和>2 cm組，并與患者的最終診斷結(jié)果(手術切除標本病活檢、可疑病例隨訪2年結(jié)果)相比較，觀察3種取材方法對腫塊性質(zhì)、腫塊與胸膜距離、檢測的特異度、靈敏度及并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1肺部病灶與胸膜距離及病理結(jié)果

經(jīng)皮穿刺肺活檢206例，在標準肺窗下肺部病灶直徑1.3～11.6 cm,平均3.5 cm；病灶距胸膜0～5 cm，距離≤2.0 cm腫塊108例，>2.0 cm腫塊98例。3種取材方法檢出良性病變84例，包括肺隱球菌5例，曲霉菌4例，肺結(jié)核8例，肉芽腫性炎性病變13例，慢性炎癥54例(確診良性病變者38例，另16例肺活檢術后病理診斷為炎性壞死，而后在開胸手術或隨訪痰中找到腫瘤細胞，而確診為惡者腫瘤)，確診為良性病變者68例，診斷正確率80.95%。3種取材方法檢出惡性病變138例，均為惡性腫瘤，包括鱗癌31例，腺癌76例，大細胞癌13例，小細胞癌12 例，惡性胸膜間皮瘤2例，惡性畸胎瘤1例，肺淋巴瘤3例，診斷正確率100%。見表1。

表1　不同肺部病灶與胸膜距離及病理結(jié)果

2.23種取材方法對病灶與胸膜距離的判斷

3種取材方法對病灶與胸膜距離的判斷，距離≤2 cm和>2 cm 診斷正確率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.439 5，P= 0.019 7)，提示3種取材方法對病灶與胸膜距離的判斷存在較大誤差。病灶與胸膜距離≤2 cm組中，切割組、針吸組和切割加針吸組的診斷正確率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.741 7，P=0.093 4)；病灶距胸膜距離>2 cm組中，3組診斷正確率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.134 6，P= 0.028 2)。見表2。

表2　3種取材方法對病灶與胸膜

2.33種取材方法對肺部腫塊檢測的靈敏度和特異度

病灶距胸膜≤2 cm與病灶距胸膜>2 cm患者比較，特異度及陽性預測值均為1.000 0，病灶距胸膜≤2 cm和病灶距胸膜>2 cm患者靈敏度分別為0.911 8和0.800 0。無論是病灶距胸膜≤2 cm組還是病灶距胸膜≤2 cm組，切割加針刺組靈敏度最高(分別為1.000 0和0.916 7)，明顯高于切割組和針吸組。見表3。

表3　3種取材方法對肺部腫塊檢測的靈敏度和特異度

2.43種取材方法的并發(fā)癥

病灶距胸膜≤2 cm組與>2 cm組氣胸發(fā)生率分別為0(0/108)和12.24%(12/98)，出血發(fā)生率分別為3.70%(4/108)和12.24%(12/98)，差異有統(tǒng)計學意義(Fisher’s精確檢驗，氣胸χ2=14.042 5，P=0.000 2；出血χ2=4.320 0，P=0.037 7)。3種取材方法在病灶與胸膜距離≤2 cm和>2 cm的患者中，氣胸和出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(Fisher's精確檢驗分別為P=0.564 7和0.674 4)。見表4。

表4　3種取材方法的并發(fā)癥

3討論

CT定位下經(jīng)皮穿刺肺活檢術作為一種常用的診斷方法，以其簡便、實用、微創(chuàng)等特點，現(xiàn)已廣泛應用于臨床[3]。經(jīng)皮穿刺肺活檢術，與支氣管鏡檢查術相互補充，對周圍型及部分經(jīng)支氣管鏡檢查未確診的中心型肺部腫塊或結(jié)節(jié)，可早期明確病理診斷[4-5]，能減少不必要的探查手術，減少病人的痛苦。Otto等[6]研究認為，CT定位下經(jīng)皮穿刺肺活檢診斷正確率與病灶大小及腫塊與胸膜距離相關。本研究結(jié)果證實，3種肺活檢取材方法對肺部腫塊病變性質(zhì)診斷正確率與病灶到胸膜距離相關，病灶與胸膜距離≤2 cm組和>2 cm 組診斷正確率分別為81.48%(88/108)和67.35%(66/98)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.439 5，P= 0.019 7)，提示對腫塊與胸膜距離≤2 cm的腫塊性質(zhì)的判斷準確性較高。病灶與胸膜距離≤2 cm組中，切割、針吸及切割加針吸3種肺活檢取材方法診斷正確率分別為84.44%(38/45)、69.70%(23/33)和90.00%(27/30)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.741 7，P=0.093 4)；病灶與胸膜距離>2 cm病灶組中，切割、針吸、切割加針吸3種方法診斷正確率分別為59.09%(13/22)、55.56%(20/36)和82.50%(33/40)，前兩種方法比較差異無統(tǒng)計學意義，而切割加針吸活檢的方法與前兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.134 6，P=0.028 2)，故認為切割加針吸活檢可以提高遠距離病灶診斷正確率。本研究還發(fā)現(xiàn)無論病灶距離胸膜遠近，切割加針吸活檢對惡性病變的診斷準確性及病理組織學分型正確率最高、切割活檢次之、針吸活檢最低。因為病灶與胸膜的距離決定進針的深度，越接近肺門區(qū)，肺活檢的難度越大，故與周圍型病灶相比，中心型病灶對經(jīng)皮活檢技術要求更高，故在一定程度上影響了疾病的診斷準確率。

氣胸是CT定位下經(jīng)皮穿刺肺活檢術最常見的并發(fā)癥[7-8]。本研究中，病灶距胸膜≤2 cm組與>2 cm組都沒有發(fā)生氣胸。體積小的病灶，尤其遠距離小病灶，相對于大病灶不易定位，穿刺過程中有時需多次調(diào)整進針方向，增加了對肺組織損傷的可能性，同時增加了穿刺針在肺內(nèi)停留時間，患者更難保持良好的配合，穿刺過程中可能出現(xiàn)的不自主咳嗽及活動都可能將胸膜小的穿刺孔撕裂，使氣胸發(fā)生率增加。

出血是經(jīng)皮穿刺肺活檢術的另一重要并發(fā)癥[7,9-11]，本研究在病灶距胸膜≤2 cm與>2 cm的患者出血的發(fā)生率分別為3.70%(4/108)和12.24%(12/98)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320 0，P=0.037 7)。病灶位置距胸壁較遠并靠近肺門部時，雖然穿刺中注意了盡可能避開大血管，但因肺門區(qū)血管相對密集，較易損傷；穿刺通過的肺組織越長，損傷的肺部血管越多，越容易發(fā)生出血。本研究，16例出血病例均為少量出血，未發(fā)生大量出血，所有出血均予以止血治療，出血即自行停止。

本研究結(jié)果表明，肺部病變距胸膜≤2 cm的患者在CT定位下經(jīng)皮穿刺肺活檢術診斷陽性率和安全性較高。

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(2015-05-23收稿，2015-08-07修回)

中文編輯： 潘婭； 英文編輯： 劉華