后外側(cè)入路軟組織松解順序?qū)y關(guān)節(jié)張力的影響*

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-09-11網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2316.054.html

范先東1， 呂明2

(1.中國人民解放軍第251醫(yī)院， 河北 張家口075000； 2.北京積水潭醫(yī)院， 北京100035)

[摘要]目的： 研究髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路中不同軟組織結(jié)構(gòu)松解順序?qū)y關(guān)節(jié)伸直位時(shí)張力的影響。方法： 選擇5具新鮮冰凍人體尸體(10例髖關(guān)節(jié))，采用2種方法通過髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，對軟組織進(jìn)行松解；(1)先松解關(guān)節(jié)囊，然后松解闊筋膜和髂脛束，再松解臀大肌止點(diǎn)，髂腰肌止點(diǎn)；(2)先松解闊筋膜和髂脛束，然后松解關(guān)節(jié)囊，再松解臀大肌止點(diǎn)，髂腰肌止點(diǎn)；在骨盆髂前上棘位置垂直于床面固定一根克氏針，在股骨干側(cè)方固定另一根克氏針，測量軟組織松解操作前后兩根克氏針之間的位移變化。結(jié)果： 采用第1種松解方法，在進(jìn)行單純牽引、外旋肌切斷、后關(guān)節(jié)囊切開和臀大肌止點(diǎn)切斷操作后，兩克氏針距離與操作前比較無明顯位移變化(P<0.05)，在股骨頭切除、關(guān)節(jié)囊全部切除、闊筋膜髂脛束切斷、髂腰肌腱切斷后，兩克氏針距離有明顯變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；采用第2種松解方法，在進(jìn)行單純牽引、外旋肌切斷、后關(guān)節(jié)囊切開和臀大肌止點(diǎn)切斷操作后，兩克氏針距離與操作前比較無明顯位移變化(P<0.05)，在進(jìn)行股骨頭切除、關(guān)節(jié)囊全部切除、闊筋膜髂脛束切斷、髂腰肌腱切斷操作后，兩克氏針距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 關(guān)節(jié)囊、闊筋膜髂脛束松解可以降低髖關(guān)節(jié)伸直位的軟組織張力，其中前關(guān)節(jié)囊和闊筋膜髂脛束的作用最大；髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織對張力的影響相互制約，單一松解其中一種結(jié)構(gòu)不能獲得滿意的松解效果。

[關(guān)鍵詞]髖關(guān)節(jié)； 后外側(cè)入路； 軟組織； 軟組織張力； 松解順序

[基金項(xiàng)目]*河北省張家口市指導(dǎo)性課題(編號(hào)：1021126D)

[中圖分類號(hào)]R658.3

Doi[7] Hisatome T.theoretically optimum position of the prosthesis in total hip ar throplasty to fulfill the severe range of motion criteria due to neck impinge ment [J].J Orthop Sci， 2011(2):229-37.

Effect of the Sequence of Soft Tissue Release by Posterolateral

Approach on Hip Joint Tension

FAN Xiandong1, LV Ming2

(1.The251stHospitaloftheChinesePeople'sLiberationArmy,Zhangjiakou075000,Hebei,China；

2.BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

Abstract[] Objective: To investigate the effect of the sequence of different soft tissue release by posterolateral approach on hip joint tension. Methods: Five fresh frozen cadavers (10 hip joint cases) were selected. Posterolateral approach was adopted for two sequences of soft tissue release. The first approach was that joint capsule was released first, fascia lata and iliotibial band were then released, and finally gluteus maximus and iliopsoas muscle were released. The second approach was that fascia lata and iliotibial band were released first, and then joint capsule was released, and finally gluteus maximus and iliopsoas muscle were released. One Kirschner wire was fixed at the bone near the anterior superior iliac spine, and the wire was perpendicular to the operating table. Another Kirschner wire was fixed into the bone at lateral femoral shaft. The distance between the two Kirschner wires was measured before and after each soft tissue structure release. The measured data were statistically analyzed. Results: The results by approach 1 showed that there were no significant displacement changes before and after pure traction, extortor cutting off, posterior joint capsule cutting open, gluteus maximus severing in the same sample by a same operation(P<0.05). The difference of the distance between the two Kirschner wires before and after femoral head excision, total excision of joint capsule, fascia lata and iliotibial band severing, and iliopsoas tendon severing was statistically significant (P<0.05). The results by approach 2 showed that the difference of displacement changes before and after pure traction, extortor cutting off, posterior joint capsule cutting open, gluteus maximus severing in the same sample was not statistically significant (P>0.05). The difference of the distance between the two Kirschner wires before and after femoral head excision, total excision of joint capsule, fascia lata and iliotibial band severing, and iliopsoas tendon severing was statistically significant (P<0.05). Conclusions: The release of joint capsule, fascia lata and iliotibial band can decrease the straight soft tissue tension around hip joint, among which the anterior capsule and tensor fasciae latae (iliotibial band) make the most effective result. To maintain the soft tissue tension around hip joint depends on different structures working together, releasing one structure alone may not obtain the optimal result.

[Key words] hip joint； posterolateral approach； soft tissue； soft tissue tension; release sequence

髖關(guān)節(jié)疾病高發(fā)于中老年患者，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)疾病晚期最有效的治療方法，可有效穩(wěn)定和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，改善患者生存質(zhì)量[1]，但術(shù)后并發(fā)癥一直是影響人工全髖關(guān)節(jié)置換效果，甚至是造成翻修手術(shù)的重要原因[2]。有學(xué)者認(rèn)為，在排除人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)、位置及感染等因素后，髖關(guān)節(jié)軟組織不平衡是誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的主要因素[3]。為了解軟組織結(jié)構(gòu)對髖關(guān)節(jié)張力的影響，本研究對人體尸體髖關(guān)節(jié)周圍不同軟組織結(jié)構(gòu)依次進(jìn)行松解，測量松解前后軸向位移的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1材料

選取髖關(guān)節(jié)正常的新鮮冰凍人體尸體5具，尸體編號(hào)為1、2、3、4、5，1、5為女性，2、3、4為男性，尸體均提前解凍。

1.2方法

尸體解凍后采用側(cè)臥位固定于解剖床，采用股骨髁上骨牽引施加軸向的牽引力，牽引重量為15 kg。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路顯露軟組織，松解過程分兩種方式：(1)先松解關(guān)節(jié)囊，然后松解闊筋膜和髂脛束，再松解臀大肌止點(diǎn)，髂腰肌止點(diǎn)；(2)先松解闊筋膜和髂脛束，然后松解關(guān)節(jié)囊，再松解臀大肌止點(diǎn)，髂腰肌止點(diǎn)。在骨盆髂前上棘位置垂直于床面固定一根克氏針，在股骨干側(cè)方固定另一根克氏針，測量軟組織松解操作前后兩根克氏針之間的位移變化。1、4號(hào)尸體右側(cè)及2、3、5號(hào)尸體的左側(cè)采用方法1松解髖關(guān)節(jié)，另側(cè)采用方法2松解髖關(guān)節(jié)。

1.3觀察指標(biāo)

記錄單純牽引前后髖關(guān)節(jié)張力的變化，觀察髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路兩種軟組織松解順序?qū)y關(guān)節(jié)張力的影響，髖關(guān)節(jié)張力變化測量采用髂前上棘與股骨干側(cè)方的克氏針之間的距離表示。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1第1種軟組織松解術(shù)前后髂前上棘克氏針到股骨干側(cè)面克氏針距離

同標(biāo)本同一操作側(cè)按第一種松解方法，在單純進(jìn)行牽引、外旋肌切斷、后關(guān)節(jié)囊切開和臀大肌止點(diǎn)切斷操作前后，髂前上棘克氏針到股骨干側(cè)面克氏針距離無明顯位移變化(P>0.05)。股骨頭切除、關(guān)節(jié)囊全部切除、闊筋膜髂脛束切斷、髂腰肌腱切斷前后兩克氏針距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2第2種軟組織松解術(shù)前后髂前上棘克氏針到股骨干側(cè)面克氏針距離

同標(biāo)本同一操作側(cè)按第二種松解方法，在單純進(jìn)行牽引、外旋肌切斷、后關(guān)節(jié)囊切開和臀大肌止點(diǎn)切斷等操作前后，髂前上棘克氏針到股骨干側(cè)面克氏針距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。股骨頭切除、關(guān)節(jié)囊全部切除、闊筋膜髂脛束切斷、髂腰肌腱切斷前后兩克氏針距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩種松解方式髂前上棘克氏針到股骨干側(cè)面克氏針距離比較

對表1、2數(shù)據(jù)行配對檢驗(yàn)，同標(biāo)本同一操作兩側(cè)比較，在進(jìn)行單純進(jìn)行牽引、外旋肌切斷、后關(guān)節(jié)囊切開和臀大肌止點(diǎn)切斷等操作前后，髂前上棘和股骨干側(cè)面克氏針位移距離比明顯變化；兩種松解方式在股骨頭切除操作后位移延長1～3 mm，平均(1.5±0.44)mm；在闊筋膜髂脛束切斷操作后位移延長2～19 mm，平均(8.2±3.67)mm；關(guān)節(jié)囊全部切除操作后位移延長1～13 mm，平均(5.3±4.70)mm；在髂腰肌腱切斷后位移延長1～3 mm，平均(1.7±1.01)mm；在關(guān)節(jié)囊和闊筋膜髂脛束切斷后位移延長11～20 mm，平均(13.5±7.47)mm。

表1　第1種軟組織松解術(shù)前后髂前上棘克

表2　第2種軟組織松解術(shù)前后髂前上棘

3討論

髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路是在臨床上應(yīng)用較多的手術(shù)入路。有文獻(xiàn)報(bào)道，前側(cè)入路的脫位率為2.3%，后外側(cè)入路的脫位率為5.8%[4]，通過修復(fù)關(guān)節(jié)囊、外旋肌以及股方肌的正常解剖位置可以顯著降低術(shù)后脫位的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，從皮膚切開至后關(guān)節(jié)囊切開整個(gè)過程中沒有出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)伸直位軟組織張力的改變，分析原因?yàn)檎麄€(gè)顯露過程基本與下肢軸線平行，因此髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的顯露過程對髖關(guān)節(jié)軸向張力沒有影響。本研究在股骨頭切除后，軸向位移發(fā)生了變化，原因可能是股骨頭切除后，未進(jìn)行假體安放，在施加牽引時(shí)導(dǎo)致股骨偏心距減小，髖關(guān)節(jié)軟組織張力降低，因此出現(xiàn)位移的延長。

髖關(guān)節(jié)囊以及周圍韌帶是髖關(guān)節(jié)周圍最強(qiáng)大和致密的軟組織結(jié)構(gòu)，對于穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)有著至關(guān)重要的作用[5]。本研究結(jié)果顯示，前關(guān)節(jié)囊全部切除后髖關(guān)節(jié)伸直位位移均有延長，但是在闊筋膜和髂脛束完整的情況下，位移的延長受到了限制，如在橫行切斷髂脛束和闊筋膜后再進(jìn)行前關(guān)節(jié)囊的松解，位移就有了明顯的增大，所以前關(guān)節(jié)囊的松解可以改善髖關(guān)節(jié)屈曲畸形；但如果單純松解前關(guān)節(jié)囊，在闊筋膜和髂脛束存在的情況下，其對于髖關(guān)節(jié)軸向松弛度的影響就受到了限制，因此如果忽視了這一點(diǎn)可能會(huì)造成松解效果的不理想。闊筋膜和髂脛束攣縮是導(dǎo)致人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能性下肢不等長、大粗隆外側(cè)疼痛和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收活動(dòng)受限的重要原因[6]。本研究在松解闊筋膜和髂脛束后髖關(guān)節(jié)伸直位位移均有延長，但在前關(guān)節(jié)囊完整的情況下，其松解的效果也受到了限制。

闊筋膜髂脛束和關(guān)節(jié)囊同屬于髖關(guān)節(jié)的靜力結(jié)構(gòu)，通過對靜力結(jié)構(gòu)的松解可以減小髖關(guān)節(jié)的張力，但它們對髖關(guān)節(jié)軟組織張力的影響是互相制約的，單純松解其中一種結(jié)構(gòu)可能不能獲得理想的結(jié)果[7]。本研究結(jié)果顯示，同時(shí)松解闊筋膜髂脛束和關(guān)節(jié)囊后，髖關(guān)節(jié)伸直位位移延長較多，提示在臨床工作中如果希望獲得較大距離的肢體延長，對這兩種結(jié)構(gòu)都需要進(jìn)行先行松解。髂腰肌腱同前關(guān)節(jié)囊一樣是髖關(guān)節(jié)屈曲畸形時(shí)容易受累而攣縮的軟組織結(jié)構(gòu)，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髂腰肌腱的緊張會(huì)造成髖關(guān)節(jié)屈曲畸形、腰椎前凸增加和軀干的旋轉(zhuǎn)畸形，導(dǎo)致術(shù)后病人步態(tài)異常和主動(dòng)屈髖時(shí)腹股溝區(qū)疼痛[8]。本研究結(jié)果還顯示，髂腰肌腱對髖關(guān)節(jié)伸直位張力也有影響，因此建議當(dāng)存在髖關(guān)節(jié)屈曲畸形的情況下，在松解前關(guān)節(jié)囊和闊筋膜髂脛束后，如髖關(guān)節(jié)屈曲畸形仍不能改善，可以考慮松解髂腰肌腱，否則應(yīng)盡可能保留髂腰肌腱[9]。在臨床上一直認(rèn)為臀大肌止點(diǎn)的松解可以減小髖關(guān)節(jié)伸直位張力，如高脫位的患者，為了將髖臼放在真臼位置，通常對臀大肌止點(diǎn)進(jìn)行松解[10-11]。但本研究發(fā)現(xiàn)，在對臀大肌止點(diǎn)進(jìn)行松解后，髖關(guān)節(jié)伸直位位移沒有變化；所以，臀大肌對于髖關(guān)節(jié)伸直位時(shí)的張力變化是沒有影響的。

綜上所述，前關(guān)節(jié)囊、闊筋膜髂脛束和髂腰肌腱的松解可以降低髖關(guān)節(jié)伸直位的軟組織張力，其中前關(guān)節(jié)囊和闊筋膜髂脛束的作用最大；髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織對張力的影響相互制約，單一松解其中一種結(jié)構(gòu)不能獲得滿意的松解效果；闊筋膜和髂脛束的緊張度可以幫助判斷肢體的延長情況。

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(2015-06-18收稿，2015-08-12修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 趙毅