早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-09-11網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2251.014.html

林松挺, 陳正義

(?？谑腥嗣襻t(yī)院 消化內(nèi)科, 海南 海口570208)

[摘要]目的： 研究早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床效果。 方法: 60例SAP患者均分為治療組和對照組，兩組患者入院后均接受相同常規(guī)治療，待胃腸蠕動恢復后，治療組給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療(EN)，對照組給予腸外營養(yǎng)治療(TPN)，療程14 d；觀察兩組SAP患者治療前、治療14 d后的Ranson評分、APACHEII評分、體重以及白蛋白、血清前白蛋白水平，同時比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及平均住院時間。結(jié)果: 治療組和對照組患者治療后Ranson評分和APACHEII評分較治療前均有明顯改善(P<0.05)，治療后兩組患者Ranson評分和APACHEII評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)；兩組患者治療后血清白蛋白和前白蛋白較治療前均有增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組血清白蛋白和前白蛋白較對照組改善更明顯(P<0.05)；對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以及平均住院時間大于治療組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論: SAP患者實施早期EN有助于改善臨床癥狀以及營養(yǎng)狀態(tài)，降低治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短平均住院時間。

[關(guān)鍵詞]重癥急性胰腺炎； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸外營養(yǎng)； 血清白蛋白； 血清前白蛋白； 療效

[中圖分類號]R576.1

Early Enteral Nutrition in the Treatment of Severe Acute Pancreatitis

LIN Tingsong, CHEN Zhengyi

(DepartmentofGastroenterology,People'sHospitalofHainanProvince,Haikou570208,Hainan,China)

Abstract[] Objective: To study the clinical effect of early enteral nutrition (EN) in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP). Methods: Sixty patients with SAP were divided into treatment group and control group. Patients in the two groups were given the same routine therapy after admission. After gastrointestinal motility recovery, treatment group was treated with EN for 14 d, and control group was given parenteral nutrition (TPN) treatment for 14 d. Ranson scores and APACHEII scores, body weight and albumin levels, serum albumin levels were observed before and after treatment. Complication incidences, mortality and the average length of hospital stay were compared between the two groups. Results: Ranson scores and APACHEII scores in the two groups after treatment were obviously improved (P<0.05). No significant difference was found in Ranson scores and APACHEII scores between the two groups after treatment. Serum albumin and prealbumin levels after treatment were remarkably increased (P<0.05), the changes in treatment group were more significant than those in control group (P<0.05). Complication incidences and mortality in control group were higher and the average hospitalization time was longer than those in treatment group (P<0.05). Conclusions: Early EN can help to improve the clinical symptoms and nutritional status of patients with SAP, decrease incidence of complications and mortality, and shorten the average length of hospital stay.

[Key words] severe acute pancreatitis; early enteral nutrition; parenteral nutrition； serum albumin； serum prealbumin; curative effect

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種由各種原因引起的胰酶激活，繼而發(fā)生胰腺自身炎癥反應(yīng)，同時伴有全身多臟器功能障礙的疾病。發(fā)生SAP時，嚴重的炎癥反應(yīng)往往導致患者腸道屏障障礙，而腸道屏障功能的障礙會導致腸上皮細胞功能紊亂、更新障礙、細菌移位以及毒素進入循環(huán)等，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，甚至危及患者生命。因此SAP患者維持其腸道正常功能以及上皮細胞的正常更新顯得極為重要。本研究選取SAP患者，分別實施早期EN治療和TPN治療，觀察治療效果，現(xiàn)報道如下。

1材料和方法

1.1研究對象

選取2013年1月～2014年12月診斷明確的SAP患者60例，男32例，女28例，平均(39.24±3.45)歲，SAP原因主要有膽源性(40例)、暴飲暴食(12例)以及其他(8例)，SAP嚴重程度評分系統(tǒng)Ranson評分為3～8分，APACHE(acute physiology and chronic health ealuation)評分系統(tǒng)≥8分，影像學Balthazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級，血鈣﹤1.87 mmol/L。

1.2分組和方法

按照患者入院的順序隨機分為治療組和對照組，各30例。治療組中男性16例，女性14例，21～53歲，平均(40.14±2.69)歲，Ranson評分為(4.12±0.56)分，APACHEII評分(7.68±2.62) 分，發(fā)病時間1.5 h全身評分系統(tǒng)～2 d；對照組男15例，女15例，23～52歲，平均(41.02±3.15)歲，Ranson評分(4.23±0.48)分，APACHEII評分(7.62±2.58)分，發(fā)病時間1 h～2 d。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。兩組患者入院后均給予胰腺炎的一般治療，包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、解痙、抑酸、抗感染、維持水電酸堿平衡等治療?；颊呶改c蠕動恢復時，治療組給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療(EN)，對照組給予腸外營養(yǎng)治療(TPN)。兩組患者均支持治療14 d后再行評估。

1.3觀察指標

統(tǒng)計治療前、治療14 d后的Ranson評分、APACHEII評分、CT影像學分級、體重、白蛋白以及血清前白蛋白等，記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、平均住院時間。

1.4統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

2.1治療前后Ranson評分及APACHEII評分

治療組和對照組患者治療后Ranson評分和APACHEII評分比治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療后Ranson評分和APACHEII評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。

表1　兩組SAP患者治療前后Ranson

(1)與同組治療前比較，P<0.05

2.2治療前后血清白蛋白、血清前白蛋白及體重

與治療前比較，治療后兩組患者血清白蛋白和前白蛋白均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組患者血清白蛋白和前白蛋白比治療前改善更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2　兩組SAP患者治療前后血清白蛋白、

(1)與同組患者治療前比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05

2.3并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以及平均住院時間

對照組患者在并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以及平均住院時間均大于治療組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　兩組SAP患者并發(fā)癥發(fā)生率、

(1)與治療組患者治療前比較，P<0.05

3討論

SAP是臨床上常見的死亡率高、并發(fā)癥多、病情兇險的急腹癥之一，是急性胰腺炎的一種特殊類型。SAP病因復雜，常由膽道疾病、暴飲暴食、酒精性、高血脂等引起，少數(shù)患者病因不明。在SAP的所有病因中，膽源性占了絕大部分，我國多個醫(yī)療中心大量病例研究顯示，大約有58.7%的SAP患者是由膽道疾病引起[2]，且在原因不明的胰腺炎患者中約有20%～50%患者是由膽道微結(jié)石導致，有時其比例甚至高達60%～80%[3]。此外，暴飲暴食也是造成急性胰腺炎的重要原因之一。本組SAP患者中，有40例患者由膽源性引起，12例患者由暴飲暴食引起，另外8例患者原因不明，這與相關(guān)報道相似[4]。

SAP常造成患者腸屏障功能障礙，易導致細菌和(或)內(nèi)毒素易位，引起SIRS和MODS。EN接近于生理途徑，能夠直接向腸道的黏膜細胞輸送各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，維持腸道上皮細胞的正常更換，從而保護其結(jié)構(gòu)和功能[5]。相關(guān)研究顯示，EN還有調(diào)節(jié)和改善腸道甚至全身免疫的作用[6]。因此，對SAP患者實施EN治療，不但是輸送能量和養(yǎng)分的方式，更能夠減輕腸道的炎癥反應(yīng)以及維持正常的免疫功能。因SAP既存在局部病變，又有全身病變，同時還可伴發(fā)MODS，因此臨床上最好將全身評分系統(tǒng)，局部和MODS評分結(jié)合在一起來評估患者的治療效果及病情變化。全身病情變化主要使用Ranson評分系統(tǒng)和APACHE評分系統(tǒng)，局部病變主要使用Balthazar CT分級評分系統(tǒng)。Ranson評分系統(tǒng)是急性胰腺炎嚴重程度的估計指標，該評分系統(tǒng)包括入院時的5項臨床指標和48 h的6項指標各項1分，合計11分，評分在3分以上時即為重癥胰腺炎。3分以下的SAP患者病死率0.9 % ，3～4分為16 % ，5～6分為40% ，6分以上為100%。Ranson 評分系統(tǒng)由于是根據(jù)病人入院至48 h的病情的變化，不能動態(tài)觀察并估計嚴重度，而且評分無病人的以往健康狀況，與CT等影像學檢查對比其特異性、敏感性均較差，故臨床上常常與APACHE評分系統(tǒng)結(jié)合使用。APACHE評分系統(tǒng)包括12個急性生理指數(shù)綜合年齡因素，慢性健康評分和Glasgow昏迷評分共15項，其優(yōu)點為不但有急性指標和年齡參數(shù)，還有慢性健康評分，其次是不受病人入院后的時間限制，可反復評估嚴重度，評分降低表示病情好轉(zhuǎn)，評分增加表示病情惡化，評分越高，病情越重。通常將Ranson評分在3分或3分以上，APACHE評分在8分或8分以上規(guī)定為重癥胰腺炎。在本組研究中，兩組患者在治療前病情比較差異無統(tǒng)計學意義，治療組在實施EN14 d后，患者的Ranson評分以及APACHEII評分較治療前得到明顯改善，這說明EN治療能夠顯著改變SAP患者全身狀態(tài);SAP患者在EN治療14 d后血清白蛋白和前白蛋白較TPN組改善更加明顯，而且患者的并發(fā)癥發(fā)生率、治療期間的死亡率以及平均住院時間均明顯低于對照組，這說明EN在不但在改善SAP患者營養(yǎng)上較TPN組更有優(yōu)勢，同時在癥狀改善和病情轉(zhuǎn)歸上也優(yōu)于TPN組。SAP是存在的主要矛盾是一方面要是“胰腺休息”，另一方面要保持腸黏膜及腸屏障的功能，血清白蛋白和血清前白蛋白等營養(yǎng)指標主要反映腸道的吸收功能，而全身情況評分主要間接反映腸屏障的功能。本研究結(jié)果顯示，EN組在治療14 d后血清白蛋白和血清前白蛋白較TPN組改善更加明顯，同時全身情況評分也明顯優(yōu)于TPN組，說明EN在SAP時能夠有效保護腸道功能，改善全身癥狀，并不增加胰液的分泌。原因可能與EN有維持免疫調(diào)節(jié)作用以及遠端EN并不增加胰腺炎時胰液的分泌有關(guān)。人體約75%的免疫功能都在腸道，而SAP患者常常腸道菌群失調(diào)、免疫紊亂，最終很容易導致全身炎癥反應(yīng)、敗血癥以及休克等。EN能夠模擬生理飲食過程，不但輸送能量，還能維持腸道上皮細胞的正常功能以及循環(huán)，能夠有效地預防SIRS和MODS。此外，EN由于是直接將食物輸送到屈氏韌帶以下，能夠有效地抑制由正常途徑引起的促胰泌素和膽囊收縮素的大量分泌，而且還能刺激空腸釋放許多胰液分泌抑制因子，如胰高血糖素[7-9]。

綜上所述，SAP患者實施EN能夠有效地改善患者的臨床評分、影像評分以及營養(yǎng)狀態(tài)，同時也能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、治療期間的死亡率，縮短患者的平均住院時間，值得臨床上推廣使用。

4參考文獻

[1] Schütz T1, Valentini L, Herbst B, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition-summary. Z Gastroenterol, 2006(8):683-684.

[2] Bai Y, Liu Y, Jia L, et al. Severe acute pancreatitis in China:eti-ology and mortality in 1976 patients[J]. Pancreas, 2007 (3):232-237.

[3] Culetto A, Bournet B, Haennig A, et al. Prospective evaluation of the aetiological profile of acute pancreatitis in young adult patients[J].Dig Liver Dis, 2015(15)：23-40.

[4] Weitz G, Woitalla J, Wellh?ner P, et al.Does etiology of acute pancreatitis matter? A review of 391 consecutive episodes[J]. JOP, 2015(2):171-175.

[5] Han G, Yu Z, Ma K. Current status of parenteral nutrition and enteral nutrition application: an assessment of nutritional prescriptions from 59 hospitals in the People's Republic of China[J].Ther Clin Risk Manag, 2015(11):201-207.

[6] Zou XP, Chen M, Wei W, et al. Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gut barrier function and immune function in pigs with severe acute pancreatitis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010(5):554-566.

[7] Stergaard MV, Shen RL, Sty AC, et al. Provision of Amniotic Fluid During Parenteral Nutrition Increases Weight Gain With Limited Effects on Gut Structure, Function, Immunity, and Microbiology in Newborn Preterm Pigs[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015(3)：105-107.

呂培華.重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)預防胃腸功能衰竭.實用臨床醫(yī)藥雜志， 2014(21)：190-191.

梁曉華，檀心廣.早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外、腸內(nèi)階段性營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎的影響.實用臨床醫(yī)藥雜志， 2013(21):182-185.

(2015-06-27收稿，2015-08-20修回)

中文編輯： 劉平； 英文編輯： 周凌