胃癌合并高度惡性潛能間質(zhì)瘤1例

李迪夫李博

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，吉林長(zhǎng)春130033)

關(guān)鍵詞〔〕胃癌；高度惡性潛能面壓縮

中圖分類號(hào)〔〕R735.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：李博(1980-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事結(jié)腸肛門外科臨床研究。

第一作者：李迪夫(1988-),男,碩士，主要從事結(jié)腸肛門外科臨床研究。

胃癌是較常見的起源于上皮組織的胃惡性腫瘤，而胃間質(zhì)瘤起源于胃間葉細(xì)胞組織，是具有潛在惡性傾向的腫瘤，按其腫瘤直徑及核分裂象的不同可分為極低風(fēng)險(xiǎn)、低度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)及高度風(fēng)險(xiǎn)。在臨床上胃癌合并間質(zhì)瘤的病例罕見，在文獻(xiàn)上偶見于個(gè)案報(bào)道，本文就2014年9月在我院發(fā)現(xiàn)的1例胃癌合并間質(zhì)瘤患者臨床資料報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料男，71歲，因上腹部悶脹不適20d入院?，F(xiàn)病史：該患緣于20d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹悶不適，伴燒灼感，同時(shí)伴有大便變稀，未在意，未予系統(tǒng)治療。7d前自覺(jué)上述癥狀加重，遂前往九臺(tái)市人民醫(yī)院，查胃鏡并取病理回報(bào)：胃竇低分化腺癌。應(yīng)用奧美拉唑等藥物治療，上訴癥狀無(wú)緩解，來(lái)我院門診以胃癌收入我科。病程中無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛。飲食睡眠尚可，小便正常，體重較前減輕約10kg。查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。全腹部無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張。上腹部正中可觸及一大小約8.0cm×6.0cm包塊，活動(dòng)性較差，質(zhì)硬，邊界清晰，無(wú)觸痛。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min，未聞及氣過(guò)水聲?；颊哂形赴┘易迨?母親因胃癌去世)。無(wú)高血壓、糖尿病及心臟病史。輔助檢查：胃鏡(九臺(tái)市人民醫(yī)院，2014-08-25)示：胃竇大彎處潰瘍，周邊隆起，大小約3.5cm×5.0cm,質(zhì)硬，取病理5塊。病理報(bào)告(九臺(tái)市人民醫(yī)院 2014-08-27)示：胃竇低分化腺癌。上腹部CT平掃+增強(qiáng)(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，2014-09-02)回報(bào)：上腹部、胃上方前壁可見不規(guī)則腫塊影，邊緣清楚，大小約11.0cm×7.7cm，部分與胃壁分界不清，病灶周圍可見多發(fā)淋巴結(jié)影，最大者長(zhǎng)徑約1.0cm，胰腺體部明顯受壓。上腹部胃上方腫塊動(dòng)脈期呈斑片狀明顯強(qiáng)化，靜脈期呈明顯強(qiáng)化，鄰近胃壁呈斑片狀強(qiáng)化。印象診斷：上腹部胃壁腫瘤，考慮胃壁間質(zhì)瘤可能性大，病灶周圍多發(fā)淋巴結(jié)，最大者長(zhǎng)徑約1.0cm。 血紅蛋白108g/L，總蛋白50.9g/L，白蛋白31.3g/L，癌胚抗原(CEA)：25.0μg/L，糖類抗原(CA19-9)：298.92U/ml。術(shù)前診斷：胃癌、胃部腫物(性質(zhì)待查)。

1.2方法入院后第3日行手術(shù)治療，術(shù)前根據(jù)患者腫物及胃癌位置擬行胃癌根治術(shù)+胃部腫物切除術(shù)。術(shù)中見肝臟各葉表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)。橫結(jié)腸系膜根部、大網(wǎng)膜、肝十二指腸韌帶內(nèi)未觸及腫大的淋巴結(jié)，盆底腹膜光滑。胃竇前壁可見一直徑約11cm球形腫物，表面光滑，包膜完整，腫物根部連接胃前壁小彎側(cè)。胃體下部可觸及潰瘍型腫物，直徑約5.0cm。術(shù)中診斷：胃癌、胃間質(zhì)瘤可能性大。決定行胃癌根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃切除、BillrothI)。用電刀將胃結(jié)腸韌帶從橫結(jié)腸上緣附著處切斷，向左、右分別達(dá)橫結(jié)腸肝曲、脾曲，同時(shí)切斷結(jié)扎脾胃韌帶及胃網(wǎng)膜左血管，清除N04組淋巴結(jié)；切除橫結(jié)腸系膜前葉，注意保護(hù)結(jié)腸中動(dòng)脈，切除N15淋巴結(jié)。向上鈍性游離胃與胰腺被膜之間的粘連帶；分離十二指腸下方的腹膜，游離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，在胰十二指腸動(dòng)脈分支根部將其切斷，近端雙重結(jié)扎，切除N06、N04組淋巴結(jié)。在膽總管內(nèi)側(cè)切開小網(wǎng)膜，切除肝十二指腸韌帶表面的腹膜，清除N12組淋巴結(jié)。在胃十二指腸動(dòng)脈分出胃右動(dòng)脈處切斷胃右動(dòng)脈，近端雙重結(jié)扎，切除NN3、N05組淋巴結(jié)。在幽門遠(yuǎn)側(cè)4cm荷包鉗鉗夾十二指腸，縫荷包線后將其切斷，將吻合器抵針座置入殘端，用荷包線固定。然后將胃向左上方提起，用電刀將肝胃韌帶從靠近肝臟處切斷，切除N08組淋巴結(jié)；繼續(xù)向左分離胃胰韌帶，靠近胃左動(dòng)脈根部將其切斷并雙重結(jié)扎,清除N07淋巴結(jié)；繼續(xù)向左切斷肝胃韌帶，清除N03、N01組淋巴結(jié)；距離腫物近端6cm用直線切割閉合器切斷大部分胃體。切開預(yù)切除的胃體，置入吻合器，將殘胃與十二指腸吻合。用直線切割閉合器切斷殘胃，將遠(yuǎn)端3/4胃、胃巨大腫物(術(shù)后病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤)、十二指腸第一段、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜及胃周淋巴結(jié)整塊切除。查吻合口寬約3cm，通暢，血運(yùn)良好，無(wú)張力，將胃管送入近端空腸。探查腹腔內(nèi)無(wú)出血，在肝下留置引流管1根，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后分層縫合腹壁各層組織，手術(shù)完畢。

2結(jié)果

術(shù)后予抗感染、止血、化痰、抑酸、靜脈補(bǔ)液治療，術(shù)后第6日進(jìn)全流食，術(shù)后恢復(fù)良好出院。術(shù)后病理：(胃體)低分化腺癌，大部分為黏液腺癌，侵及漿膜下。(胃前壁小彎側(cè)胃竇部距下切4cm潰瘍型腫物7×5×0.8cm3)癌組織炎細(xì)胞浸潤(rùn)，脈管內(nèi)見大量癌栓，神經(jīng)未見累及，手術(shù)兩切斷均未見累及，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(17/30)其中小彎(7/19)大彎(10/11),轉(zhuǎn)移灶最大直徑2 cm，PTNM:T3N3Mx。免疫組化：EGHR(-) C-erbB-2(-)P53(90%+)Ki67(60%+)；高度惡性潛能間質(zhì)瘤梭形細(xì)胞型(黏膜下至漿膜層灰紅腫物大小13×10×10 cm3)腫瘤內(nèi)無(wú)壞死，核分裂象0～2個(gè)/50 HPF，手術(shù)斷端未見累及，免疫組化：CD117(+) CD34(+) Dog-1(+) S-100(-) SMA(-) Ki-67(1%) Desmin(-)(圖1)。

圖1　病理所示(×40)

3討論

胃癌是消化道最常見的上皮源性惡性腫瘤，早期胃癌患者常常無(wú)特殊癥狀，多為體檢查胃鏡取活檢意外發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期胃癌常見癥狀為上腹部隱痛、消瘦，部分患者也可出現(xiàn)幽門梗阻相關(guān)癥狀。胃間質(zhì)瘤好發(fā)于胃體和胃底，首發(fā)癥狀多為觸及腹部包塊或上消化道出血，當(dāng)胃間質(zhì)瘤體積較大時(shí)也可以壓迫周圍臟器，產(chǎn)生相關(guān)癥狀。而胃癌合并間質(zhì)瘤，由于多數(shù)胃間質(zhì)瘤缺乏明顯臨床表現(xiàn)，患者常常以胃癌癥狀來(lái)醫(yī)院就診，臨床醫(yī)生常常由于對(duì)多源性腫瘤接觸不多以及認(rèn)識(shí)不足，很大部分患者在術(shù)前漏診間質(zhì)瘤〔1〕。其實(shí)，作為胃間質(zhì)瘤合并的惡性腫瘤，消化道腫瘤如胃癌、食道癌、胰腺癌和結(jié)直腸癌都有報(bào)道〔2〕，而非消化道腫瘤如乳腺癌、前列腺癌、白血病、腎癌和肺癌也存在相關(guān)病例〔3〕。在間質(zhì)瘤合并的多源性腫瘤中，胃癌占據(jù)的比例較高，結(jié)果也可能是其他腫瘤的手術(shù)由于沒(méi)有進(jìn)行胃的根治性切除，間質(zhì)瘤的低檢出率有關(guān)。本例中患者以上消化道癥狀就診，入院時(shí)查體發(fā)現(xiàn)上腹部腹腔腫物，常規(guī)予上腹部CT平掃+增強(qiáng)，CT結(jié)果回報(bào)考慮胃癌合并胃部腫物，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后術(shù)前診斷考慮為胃癌合并間質(zhì)瘤可能性大。鑒于本例患者，對(duì)于術(shù)前考慮有多源性胃腸道腫瘤患者，術(shù)前常規(guī)予上腹部CT平掃+增強(qiáng)是很有必要的。CT對(duì)直徑>1.0cm的胃間質(zhì)瘤有術(shù)前提示效果，然而，對(duì)于很多體積較小且無(wú)明顯癥狀的胃間質(zhì)瘤，其檢出率及確診率仍然較低，多數(shù)靠術(shù)后病理明確診斷。胃鏡對(duì)于發(fā)現(xiàn)胃間質(zhì)瘤效果不明顯，只有當(dāng)胃間質(zhì)瘤較大且壓迫胃腔形成巨大黏膜隆起或間質(zhì)瘤突破胃黏膜形成潰瘍時(shí)，胃鏡下取活檢方可術(shù)前診斷，對(duì)于多數(shù)黏膜下病變，胃鏡下取材很難明確診斷。超聲內(nèi)鏡檢查始終是發(fā)現(xiàn)胃黏膜下腫物最為敏感的診斷方法，它對(duì)于直徑<1cm的隆起型病變?nèi)匀痪哂性\斷作用。但是胃黏膜下腫物不僅僅只有胃間質(zhì)瘤1種病變，同時(shí)還可能是平滑肌腫瘤、神經(jīng)鞘瘤和纖維瘤等，其后續(xù)的治療方案也存在著一定的差異，因此術(shù)前病理的取材尤為重要。現(xiàn)在國(guó)際上最為認(rèn)可的診斷方法是進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)，它能夠顯著提高診斷效率但存在出血及造成腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。當(dāng)胃癌合并間質(zhì)瘤時(shí)，大部分患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胃多發(fā)病灶，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)此病。因此，對(duì)于術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃部多發(fā)病灶者，均應(yīng)對(duì)各個(gè)病灶進(jìn)行取材并充分考慮合并間質(zhì)瘤的可能。

在治療方面，胃癌需行根治性切除的基礎(chǔ)上放化療，而胃間質(zhì)瘤首選手術(shù)完整切除腫物，不需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。胃癌合并間質(zhì)瘤患者，手術(shù)需行胃癌根治性切除+間質(zhì)瘤切除，術(shù)后按照胃癌原則放化療，對(duì)于術(shù)后病理明確診斷為惡性胃間質(zhì)瘤患者，則需使用新型分子靶向抑制c-kit受體酪氨酸激酶-伊馬替尼。對(duì)于手術(shù)指征明確且無(wú)手術(shù)禁忌證的胃癌合并間質(zhì)瘤患者首選根治性切除。若兩病灶位置很近，不管位間質(zhì)瘤大小及侵襲程度，通常可行整塊切除，術(shù)中再根據(jù)胃癌行相應(yīng)淋巴結(jié)清掃；若兩病灶位置很遠(yuǎn)，術(shù)中對(duì)可疑胃間質(zhì)瘤病灶行完整切除送術(shù)中冰凍快速病理，明確其組織性質(zhì)及細(xì)胞形態(tài)。當(dāng)病理回報(bào)明確為胃癌合并間質(zhì)瘤的前提下，胃間質(zhì)瘤行楔形切除，胃癌病灶行胃癌根治術(shù)，可避免全胃切除。本例患者胃部腫物(術(shù)后病理證實(shí)為間質(zhì)瘤)位于胃前壁小彎側(cè)胃竇部，而胃癌病灶位于胃體下部胃竇大彎處，因此可行整塊切除，清掃周圍淋巴結(jié)。

胃間質(zhì)瘤病理活檢可見細(xì)胞呈梭性或者上皮樣聚集，c-kit(CD117)、CD34免疫組化染色大部分細(xì)胞呈陽(yáng)性〔5〕。本例患者胃間質(zhì)瘤免疫組化符合常見間質(zhì)瘤免疫組化結(jié)果，直徑超過(guò)10cm，為高度惡性潛能間質(zhì)瘤〔6〕，手術(shù)切緣陰性。術(shù)后需口服新型分子靶向抑制c-kit受體酪氨酸激酶-伊馬替尼。結(jié)合胃癌病理分期，該患者需術(shù)后行放化療。對(duì)于胃癌合并高度惡性潛能間質(zhì)瘤術(shù)后先行胃癌術(shù)后放化療還是口服伊馬替尼的同時(shí)行放化療仍有待進(jìn)一步研究。預(yù)后方面：胃癌合并間質(zhì)瘤患者，由于胃間質(zhì)瘤為潛在惡性腫瘤，且應(yīng)用伊馬替尼往往較為敏感。胃癌為惡性腫瘤，故預(yù)后多數(shù)取決于胃癌病灶的臨床分期。

4參考文獻(xiàn)

1葉穎江,高志冬,王杉.胃腸間質(zhì)瘤同時(shí)合并胃腸癌的診斷與治療〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010;30(4):272-5.

2LiuYJ,YangZ,HaoLS.Synchronousincidentalgastrointestinalstromalandepithelialmalignanttumors〔J〕.WorldJGostroenterd,2009;15(16)：2027-31.

3AgaimyA,WinschPH,SobinLH.Occurrenceofothermalignanciesinpatientswithgastrointestinalstromaltumors〔J〕.SeminDiagnPathol,2006;23(2):120-9.

4AkahoshiK,OyaM.Gastrointestinalstromaltumorofthestomach:Howtomanage〔J〕?WorldJGastrointestEndosc,2010;2(8)：271-7.

5張渝.12例胃間質(zhì)瘤的病理診斷及鑒別診斷〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2011;40(5):485-6.

6CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì).中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013 年版)〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜,2013;18(11):1025-32.

〔2015-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)