社區(qū)老年高血壓保護(hù)動(dòng)機(jī)模型建立與分析

錢湘云何煒1耿桂靈1彭美娣1盧海霞1

(南通市第三人民醫(yī)院，江蘇南通226000)

摘要〔〕目的通過調(diào)查分析社區(qū)老年高血壓患者的健康行為及影響因素，為預(yù)測(cè)、干預(yù)社區(qū)老年高血壓患者健康行為提供依據(jù)。方法以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論框架為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)分析、老年高血壓保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷調(diào)查為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，建立老年高血壓保護(hù)動(dòng)機(jī)模型。結(jié)果影響老年高血壓患者健康行為的因素包括自身因素和社會(huì)因素兩個(gè)方面，保護(hù)動(dòng)機(jī)理論能預(yù)測(cè)、解釋影響老年高血壓控制的行為因素。結(jié)論社區(qū)老年高血壓保護(hù)動(dòng)機(jī)模型能為提供有效的護(hù)理干預(yù)發(fā)揮作用。

關(guān)鍵詞〔〕高血壓；保護(hù)動(dòng)機(jī)模型

中圖分類號(hào)〔〕R47〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：南通科技局重點(diǎn)課題(No.XA2009001-7);南通市應(yīng)用研究計(jì)劃課題(No.K2010071)

通訊作者：耿桂靈(1964-),女，副教授,主要從事社區(qū)護(hù)理研究。

1南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院

第一作者：錢湘云(1977-),女，碩士,主管護(hù)師,主要從事社區(qū)護(hù)理研究。

減少心腦血管事件的根本就是降低高血壓患者的血壓水平是，收縮壓下降20mmHg，或舒張壓下降10mmHg，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降40%～50%，冠狀動(dòng)脈性心臟病風(fēng)險(xiǎn)下降15%～30%〔1，2〕。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是在美國(guó)學(xué)者Ronald，為了更好地解釋健康相關(guān)行為，健康信念模式基礎(chǔ)上建立起來的。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是指通過認(rèn)知調(diào)節(jié)過程的威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估解釋行為改變的過程，從動(dòng)機(jī)因素角度探討健康行為，是行為改變的主要理論〔3〕。本文綜合考慮老年高血壓的相關(guān)健康行為因素，建立保護(hù)動(dòng)機(jī)模型。

1資料與方法

1.1保護(hù)動(dòng)機(jī)模型構(gòu)建理論基礎(chǔ)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論按照行為形成的模式包括信息源、認(rèn)知中介過程及應(yīng)對(duì)模式。其中核心部分是認(rèn)知中介過程，包括威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估。信息源指?jìng)€(gè)人因素和外界環(huán)境因素。應(yīng)對(duì)模式包括適應(yīng)性反應(yīng)(如改變不健康行為)和適應(yīng)不良性反應(yīng)(繼續(xù)維持不健康行為)，同時(shí)又可以反饋?zhàn)鳛樾畔⒃丛俅斡绊懻J(rèn)知中介過程，從而形成循環(huán)的連續(xù)反應(yīng)。

威脅評(píng)估是人們對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，是在平衡了嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)和外部獎(jiǎng)勵(lì)后形成的。其中威脅評(píng)估的嚴(yán)重性和易感性是減少不良反應(yīng)的因素，外部和內(nèi)部回報(bào)是促進(jìn)不良行為反應(yīng)的因素。應(yīng)對(duì)評(píng)估評(píng)價(jià)個(gè)體應(yīng)付和避免危險(xiǎn)的能力，是人們對(duì)威脅健康處理能力的認(rèn)識(shí)，是在平衡了反應(yīng)代價(jià)、反應(yīng)效能和自我效能后作出的評(píng)判。反應(yīng)效能和自我效能促進(jìn)個(gè)體出現(xiàn)健康行為，而反應(yīng)代價(jià)則降低出現(xiàn)的可能性〔4，5〕。

1.2資料來源采用內(nèi)容分析法，在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、MEDLINE、ESVIER等數(shù)據(jù)庫中以主題詞“老年高血壓”、“影響因素”、“保護(hù)動(dòng)機(jī)理論”檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3調(diào)查對(duì)象從南通市社區(qū)電子健康檔案中抽取300名老年高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，確診為老年高血壓者〔2〕；②意識(shí)清楚，言語表達(dá)清晰，有一定的閱讀能力或能與調(diào)查人員溝通；③愿意參加此項(xiàng)研究的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，不合作，精神障礙者；②患有其他急慢性疾患，如惡性腫瘤、嚴(yán)重的心衰、腎衰、肝臟疾病等。

1.4調(diào)查方法

1.4.1調(diào)查方法與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任溝通，通過舉辦大型社區(qū)免費(fèi)體檢、健康教育的活動(dòng)集中患者，簽訂知情同意書后收集資料。調(diào)查者與老年人溝通，能自行填寫的由患者自行填寫，不能自行填寫的患者采取提問的方式協(xié)助填寫，但在協(xié)助過程調(diào)查者必須采取客觀的態(tài)度，不得任何暗示或偏見。并告知患者此調(diào)查僅為研究所用，信息不會(huì)外泄，問卷當(dāng)場(chǎng)回收、核對(duì)，對(duì)未填寫完整的及時(shí)予以協(xié)助。

1.4.2調(diào)查人員由研究者和導(dǎo)師共同對(duì)8名在讀研究生、30名護(hù)理本科生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括問卷調(diào)查的流程以及測(cè)量腹圍、腰圍、臀圍、血壓、身高等的方法。

1.4.3倫理問題嚴(yán)格遵守自愿參加，知情同意，保密原則。告知研究對(duì)象研究目的、內(nèi)容，簽訂知情同意書，所有收集資料均只用于研究。

1.5調(diào)查內(nèi)容：(1)老年高血壓患者的一般資料年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付等。(2)老年高血壓保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷自行編制的老年高血壓保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷，設(shè)立7個(gè)維度，40個(gè)條目，其中，嚴(yán)重性包含有5個(gè)條目，易感性包含有4個(gè)條目，內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)包含有5個(gè)條目，外部獎(jiǎng)勵(lì)包含有2個(gè)條目，自我效能包含有6個(gè)條目，反應(yīng)效能包含有8個(gè)條目，反應(yīng)代價(jià)包含有10個(gè)條目。輔以相應(yīng)條目的指導(dǎo)用語，運(yùn)用了Likert3分評(píng)價(jià)法，“不同意”計(jì)1分，“不確定”計(jì)2分，“同意”計(jì)3分。Cronbachα系數(shù)為0.844，Guttman折半系數(shù)為0.815，，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.867，各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.36～0.71，各維度與問卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.57～0.89，內(nèi)容效度比(CVI)指數(shù)0.97〔6〕。(3)健康行為服藥依從性、測(cè)量血壓的頻次、門診復(fù)診率等。服藥依從性：采用戴俊民等引進(jìn)的MORISKY服藥依從性問卷，包含4個(gè)問題：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷；②你是否有時(shí)不注意服藥；③當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥；④當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥4個(gè)問題的回答均為“否”，即為依從性佳；4個(gè)問題只要有1個(gè)或1個(gè)以上的回答“是”，即為依從性差〔7〕。(4)生理指標(biāo)血壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍等。

2結(jié)果

2.1調(diào)查結(jié)果分析發(fā)放問卷300份，回收有效問卷278份(92.67%)。其中，5份>15%的條目未填，17份問卷基本信息不全刪除。

2.1.1老年高血壓患者人口社會(huì)學(xué)資料278名老年高血壓患者年齡65～84〔平均(70.07±6.04)〕歲，高血壓史0～45〔平均(9.73±10.52)〕年。男132例(47.48%)，女146例(52.52%)；文化程度：小學(xué)及以下108例(38.85%)，初中109例(39.21%)，高中34例(12.23%)，本科及以上27例(9.71%)；職業(yè)(退休前)：工人128例(46.04%)，農(nóng)民33例(11.87%)，干部52例(18.71%)，教師13例(4.68%)，家務(wù)52例(28.70%)；有配偶250例(89.93%)，喪偶28例(10.07%)；月收入：≤2 000元211例(75.89%)，2 001～5 000元56例(20.14%)，>5 000元11例(3.96%)；醫(yī)療費(fèi)用的支付方式：農(nóng)村合作醫(yī)療37例(13.31%)，城鎮(zhèn)參保163例(58.63%)，自費(fèi)40例(14.39%)，公費(fèi)38例(13.67%)。152例(54.67%)患者有并發(fā)癥，分別為糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性疾病，其中13.15%的患者合并有2～3種慢性病。

2.1.2老年高血壓保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷調(diào)查分析保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷得分情況：嚴(yán)重性(10.56±2.33)分，易感性(15.65±4.30)分，內(nèi)、外部獎(jiǎng)勵(lì)(12.57±3.99)分，反應(yīng)效能(22.35±2.66)，反應(yīng)代價(jià)(16.66±4.42)分，自我效能(16.44±2.40)分。

2.1.3 老年高血壓患者生理評(píng)價(jià)指標(biāo)調(diào)查分析血壓<150/90mmHg的患者163例(58.63%)，血壓<140/90mmHg者127例(45.68%)。BMI超標(biāo)的有184例(66.19%)，腰圍異常者219(78.78%)，甘油三酯(1.65±1.10)mmol/L，其中87例偏高，占比31.29%；總膽固醇(5.54±1.31)mmol/L，169例偏高(60.79%)。

2.1.4老年高血壓患者健康行為調(diào)查分析自備血壓計(jì)、自測(cè)血壓方面：53.96%家中未備有血壓計(jì)，57.55%患者不會(huì)測(cè)量血壓；7.19%的患者會(huì)每天測(cè)量血壓，25.18%的每周測(cè)1次，23.38%的患者每月1次，10.79%的患者從未測(cè)量過血壓；278名老年高血壓患者中有262(92.24%)名患者的患者接受藥物治療，其中56.11%的老年高血壓患者的服藥依從性佳。

2.2影響老年高血壓控制的健康行為因素

2.2.1心理、社會(huì)、認(rèn)知因素劉靖等〔8〕采用SCL-90自評(píng)量表、社會(huì)支持量表(SSRS)和艾森克人格問卷調(diào)查顯示老年高血壓患者心理衛(wèi)生狀況較差，主要表現(xiàn)在軀體化、憂郁、焦慮、 睡眠障礙等多種不良反應(yīng)，并與高血壓有顯著相關(guān)性。主觀支持、對(duì)支持利用度均低于健康老年人，充分說明老年高血壓患者得到的社會(huì)支持，在社會(huì)中受尊重、被支持、理解的情感體驗(yàn)和滿意程度均不如健康老年人。陳亞琴等〔9〕調(diào)查顯示老年高血壓患者存在除視覺構(gòu)造能力、空間結(jié)構(gòu)記憶、注意力及抗干擾能力外的多項(xiàng)認(rèn)知功能損害，影響患者對(duì)高血壓相關(guān)護(hù)理措施的接受和應(yīng)用。

2.2.2運(yùn)動(dòng)缺乏、吸煙飲酒肖強(qiáng)〔10〕調(diào)查顯示老年高血壓患者體重指數(shù)超高者占72.47%，合并其他心血管危險(xiǎn)因素的比例較高，其中高脂血癥占42.19%、腹型肥胖65.16%，且普遍存在多重危險(xiǎn)因素。葉慧玲等〔11〕報(bào)道老年高血壓中吸煙者占64.28%，缺乏體力活動(dòng)占62.37%，合并糖尿病、冠心病、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的比例為19.10%、27.11%，32.10%。顏流霞等〔12〕調(diào)查顯示高血壓患者中過量飲酒的比例，男女分別為46.15%和26.19%。60歲以上老年高血壓患者中，飲酒者男性55.11%，女性59.12%，過量飲酒比例為41.10%。

2.2.3自我管理能力欠佳李華萍等〔13〕調(diào)查顯示老年高血壓患者自我管理狀況佳者僅占18.1%，飲食控制良好者占16.4 %，按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓者占19.3%等。門診復(fù)診率低。Brindel等〔14〕報(bào)道高血壓患者定期門診檢查至少每2個(gè)月1次的占38.2%，1年3～4次占38.1%，1年1～2次左右的占23.6%。關(guān)注性低。我國(guó)人群高血壓曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%。西班牙老年人中高血壓的發(fā)病率68.3%，高血壓中65%的老年人關(guān)注高血壓，55.3%的接受治療，只有16.3%被控制〔15〕。Brindel等〔14〕報(bào)道老年人高血壓有2/3的人關(guān)注高血壓(69%女性，63%男性)，81%的老年人進(jìn)行藥物治療。依從性不足。韓艷梅等報(bào)道住院老年高血壓患者治療依從性好的只占54.11%，治療依從性差的達(dá)45.19%〔16〕。與徐燕杰等〔17〕調(diào)查結(jié)果門診老年高血壓患者治療依從性差的發(fā)生率為47.4%基本一致。

2.3保護(hù)動(dòng)機(jī)模型建立

2.3.1威脅評(píng)估包括嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)、外部獎(jiǎng)勵(lì)4個(gè)因素嚴(yán)重性：是人們對(duì)疾病嚴(yán)重性的判斷，包括對(duì)疾病產(chǎn)生的臨床后果的反應(yīng)和社會(huì)后果的反應(yīng)。易感性：是人們對(duì)于自己患某種疾病可能性的主觀判斷后形成的主要信念，包括個(gè)體對(duì)醫(yī)生診斷的接受程度，對(duì)疾病發(fā)生、復(fù)發(fā)可能性的判斷等。內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)：為個(gè)體自身感知到的采取危險(xiǎn)因素給人們帶來的“好處”。外部獎(jiǎng)勵(lì)：為個(gè)體從外界感知到的采取危險(xiǎn)因素給人們帶來的“好處”。

內(nèi)、外部獎(jiǎng)勵(lì)是不良反應(yīng)出現(xiàn)的因素，嚴(yán)重性、易感性是減少不良反應(yīng)存在的因素。吸煙、飲酒、高鹽、高脂飲食帶來的個(gè)人舒適感及自我價(jià)值感、被他人認(rèn)同感的增強(qiáng)是高血壓不能有效控制的內(nèi)、外部獎(jiǎng)勵(lì)。在問卷調(diào)查過程中，56.47%到75.90%感受到不良健康行為所帶來的“好處”。

在對(duì)高血壓的嚴(yán)重性和易感性的認(rèn)知方面，通過結(jié)構(gòu)性的訪談大部分老年人認(rèn)識(shí)到高血壓會(huì)引起頭痛、腦卒中，帶來家庭的負(fù)擔(dān)，但未認(rèn)識(shí)到對(duì)其他臟器的損傷。對(duì)過量飲酒、吸煙、高鹽高脂飲食、缺乏鍛煉的認(rèn)知不足。41.37%的患者血壓控制不佳，43.19%的服藥依從性差，66.19%體質(zhì)指數(shù)超標(biāo)的有184例，78.77%的患者腰圍異常。

2.3.2應(yīng)對(duì)評(píng)估包括反應(yīng)代價(jià)、反應(yīng)效能、自我效能3個(gè)因素反應(yīng)代價(jià)，即采取預(yù)防措施的障礙和不方便。反應(yīng)效能：指?jìng)€(gè)體對(duì)所采取的某種保護(hù)性行為是否起作用的知覺。自我效能：是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己采取某種保護(hù)性行為能力的知覺，即個(gè)體在執(zhí)行某一行為操作前對(duì)自己能夠在什么水平上完成該行為活動(dòng)所具有的信念、判斷和主觀自我感受，是保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的核心部分。在應(yīng)對(duì)過程中，反應(yīng)有效性和自我效能感可以有效地促進(jìn)個(gè)體出現(xiàn)健康行為。反應(yīng)代價(jià)降低健康行為出現(xiàn)的可能性。79.86%～90.65%的老年高血壓患者同意采取健康行為會(huì)有獲益。73.38%～84.89%的對(duì)采取健康行為充滿信心。48.92%～79.86%的能夠克服采取健康行為的困難。內(nèi)、外部獎(jiǎng)勵(lì)波動(dòng)幅度較大，這充分說明了其對(duì)建立健康行為的影響，訪談中大部分的老年人不能接受采取健康行為所帶來的反應(yīng)代價(jià)。

2.3.3保護(hù)動(dòng)機(jī)模型建立通過文獻(xiàn)分析、老年高血壓保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷調(diào)查、分析，根據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論框架的兩大方面，7個(gè)因素，建立老年高血壓保護(hù)動(dòng)機(jī)模型(見圖1)。

圖1　老年高血壓保護(hù)動(dòng)機(jī)模型

3討論

3.1降低老年高血壓患者的內(nèi)部、外部獎(jiǎng)勵(lì)內(nèi)部、外部獎(jiǎng)勵(lì)是保護(hù)動(dòng)機(jī)理論中促進(jìn)不良行為反應(yīng)的因素。對(duì)于老年高血壓患者來說內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)是吸煙、飲酒及高脂高鹽飲食給自身帶來的欣快感和舒適以及工作所帶來的成就感及價(jià)值感；外部獎(jiǎng)勵(lì)則來自同伴、家庭或其他社會(huì)團(tuán)體可以強(qiáng)化個(gè)體行為的因素，如相互敬酒和勸酒、抽煙可以擴(kuò)大社會(huì)交往、朋友交際圈，增強(qiáng)感情和帶來交往便利，有利于事業(yè)發(fā)展和收入增加，得到領(lǐng)導(dǎo)賞識(shí)〔18〕。這兩個(gè)因素很好地解釋了為何拒絕采取有利于健康的行為，是導(dǎo)致高血壓患者依從性差的重要因素。在社區(qū)干預(yù)中需加強(qiáng)個(gè)人和社會(huì)支持系統(tǒng)的共同健康教育，鼓勵(lì)、促進(jìn)老年人的同伴、長(zhǎng)期照顧者、家庭成員等，共同建立健康行為。

3.2提高老年高血壓患者對(duì)高血壓嚴(yán)重性和易感性的認(rèn)知嚴(yán)重性和易感性，是保護(hù)動(dòng)機(jī)理論中促進(jìn)保護(hù)動(dòng)機(jī)形成的因素。建議社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心，在社區(qū)居民健康檔案的建立，高血壓等慢性病的管理的基礎(chǔ)上，通過宣傳欄、定期的社區(qū)活動(dòng)宣傳高血壓的嚴(yán)重性和易感性，提高對(duì)高血壓危害性的認(rèn)識(shí)，減少采取不健康行為的僥幸心理。并注意宣傳知識(shí)的全面性，形式的多樣性，語言的通俗易懂、簡(jiǎn)單明了性，必要根據(jù)知識(shí)文化層次，增加方言講解。

3.3降低老年人高血壓患者建立健康行為中反應(yīng)代價(jià)的建議老年高血壓患者在建立健康行為過程中付出的反應(yīng)代價(jià)，主要低脂低鹽飲食、鍛煉、以及戒煙、限制飲酒所帶來的不舒適感和不利于社交。 干預(yù)中在注重增強(qiáng)老年人抵制能力，加強(qiáng)體育鍛煉。指導(dǎo)老年人拒煙、拒酒，低脂低鹽的技巧。如通過將菜肴烹調(diào)口味調(diào)整為以甜、酸、辣為主或采用代用鹽的方式來減輕控鹽后帶來的不適感。

3.4增強(qiáng)老年人建立健康行為中反應(yīng)效能、自我效能的建議老年高血壓患者心理、行為的矛盾性降低了反應(yīng)效能在建立健康行為過程中所起到的作用。 因此，應(yīng)注重建立良好的氛圍，使老年高血壓患者感受到建立健康行為后，身體狀態(tài)得到的有效改善，堅(jiān)定建立健康行為的信念。自我效能是保護(hù)動(dòng)機(jī)理論中的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，在影響健康行為 態(tài)度和情緒方面起決定性的作用〔19〕。問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)自我效能對(duì)提高和維持老年高血壓患者建立健康行為有著非常重要的作用〔20〕。建議醫(yī)務(wù)人員、患者、社會(huì)支持系統(tǒng)共同作用，采取群體健康教育講座、技巧示范、社區(qū)隨訪、電話干預(yù)、個(gè)性化指導(dǎo)多種形式，提高老年人高血壓患者的自我效能。

綜上所述，盡管隨著社區(qū)服務(wù)中心工作的有效開展，高血壓等慢性病的管理已得到了有效的提升，但是老年高血壓患者血壓控制狀況仍不容樂觀。這與目前我國(guó)社區(qū)功能尚不健全，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)著重點(diǎn)仍在公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)方面，公眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任等，社區(qū)難以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展等有關(guān)〔21〕?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011～2015年)》提出逐步建立和完善“以機(jī)構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，將護(hù)理服務(wù)延伸至家庭和社區(qū)〔22〕。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、其他社會(huì)輔助機(jī)構(gòu)以及社區(qū)與家庭之間的聯(lián)動(dòng)，采取綜合性干預(yù)措施，從根本上激發(fā)患者的保護(hù)動(dòng)機(jī)，建立健康行為，控制高血壓。

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〔2013-12-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

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