社區(qū)日間康復(fù)模式在老年慢性精神分裂癥患者中的應(yīng)用

覃小菊雷芬芳陳紅濤岳月娟鄧端梅1李劍

(邵陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護理系，湖南邵陽422000)

摘要〔〕目的評價社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對老年慢性精神分裂癥患者的康復(fù)療效。方法40例老年慢性精神分裂癥患者隨機分為干預(yù)組(20例)和對照組(20例)，干預(yù)組給予持續(xù)6個月的社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)藥物治療，對照組患者僅接受常規(guī)藥物治療，采用總體幸福感量表(GWB)、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、Morningside康復(fù)狀態(tài)量表( MRSS)于干預(yù)前、后進行組間和組內(nèi)比較以評價康復(fù)療效。結(jié)果干預(yù)6個月，干預(yù)組GWB總分顯著高于對照組(P<0.01)、PANSS總分顯著低于對照組(P<0.05)，MRSS總分顯著低于對照組(P<0.01)。結(jié)論社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練能提高老年慢性精神分裂癥患者的幸福感，提高社會功能，促進其康復(fù)。

關(guān)鍵詞〔〕精神分裂癥；日間康復(fù)訓(xùn)練；社區(qū)

中圖分類號〔〕R749〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：湖南省科技廳資助項目(2010SK3202 )；邵陽市科技局資助項目(2014ZD14)

通訊作者：陳紅濤(1984-)，男，講師，主要從事護理教育及老年護理研究。

1邵陽市精神病院護理部

第一作者：覃小菊(1969-)，女，主管護師，主要從事護理教育及精神科護理研究。

約2/3的精神分裂癥患者長期有明顯的精神病性癥狀，社會功能損害明顯，功能致殘率高，嚴重影響患者的生活和工作能力，甚至?xí)霈F(xiàn)功能衰退和精神殘疾〔1〕。精神分裂癥是一種慢性疾病，采取有效的康復(fù)措施對促進其社會功能的恢復(fù)具有積極的意義。社區(qū)康復(fù)作為精神康復(fù)體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，是常規(guī)機構(gòu)康復(fù)和家庭康復(fù)之間的重要紐帶。歐美國家早在20 世紀60 年代就開始探索社區(qū)康復(fù)模式，世界衛(wèi)生組織也在2001 年就開始倡議以社區(qū)康復(fù)治療體系替代精神病醫(yī)院的康復(fù)模式，倡導(dǎo)讓精神病患者在不遠離家人和朋友的情況下接受治療和照顧〔2〕。目前，我國精神病患者的社區(qū)康復(fù)尚處在起步階段。本研究擬探討社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練模式對精神分裂癥患者康復(fù)療效的影響。

1資料與方法

1. 1一般資料以邵陽市大祥區(qū)3個社區(qū)在冊管理的老年慢性精神分裂癥患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法，將符合標準的40例患者隨機分為干預(yù)組和對照組各20例，其中干預(yù)組男12例，女8例，平均年齡(64.30±3.16)歲，平均病程(12.60±3.30)年；對照組男10例，女10例，平均年齡(63.80±2.93)歲，平均病程(13.40±4.51)年。兩組患者性別、年齡、病程均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05) 。入選標準：①符合中國精神障礙分類診斷標準第3版(CCMD-3)中的診斷標準〔3〕；②穩(wěn)定期精神分裂癥患者；③近3個月內(nèi)無沖動行為，年齡≥60 歲；④無聾啞、盲、癡呆和肢體殘疾等；⑤與家庭成員一起居?。虎藁颊吆?或)患者家屬、監(jiān)護人或法律代表簽署知情同意書。排除標準：①合并有其他精神疾??；②伴有嚴重的心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)等軀體疾病者。入組前向患者及其家屬詳細告知本研究的意義、具體實施方法及相關(guān)事項，征得同意后簽署知情同意書。

1.2方法2014年9月至2015年2月干預(yù)組患者給予持續(xù)6個月的社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)藥物治療，對照組患者接受常規(guī)藥物治療，兩組患者原使用的抗精神疾病藥物均不變，根據(jù)病情調(diào)整藥物。入組時、干預(yù)6個月末分別評價兩組患者的康復(fù)療效。

1.2.1社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練方案

1.2.1.1成立社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練小組社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練小組負責制定和實施社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練方案，具體由精神科醫(yī)生、全科醫(yī)生、心理醫(yī)生、護士、社區(qū)工作人員等組成。訓(xùn)練小組根據(jù)入組患者的實際情況結(jié)合各自專業(yè)特長，集中討論處理患者的治療和護理問題，以達成解決問題的共識。整個干預(yù)階段，小組遵循各司其職、統(tǒng)一協(xié)助的原則實施各項干預(yù)措施。

1.2.1.2社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)措施采用個體化指導(dǎo)和群體化干預(yù)相結(jié)合的綜合康復(fù)措施。(1)音樂治療：每周至少1次，每次2～3h，包括音樂欣賞、鋼琴曲欣賞、放聲歌唱等。(2)支持性心理治療：以個體指導(dǎo)為主，每2周1次，每次30min，包括傾聽、解釋、共情、指導(dǎo)和建議、疏泄、鼓勵等干預(yù)方法。主要針對患者患病后的心理狀態(tài)、家屬的不理解以及社會對患者的歧視等提供支持，使患者學(xué)會自我管理和自我放松，掌握自我控制的技巧，以增強患者的自信心。(3)社會技能康復(fù)訓(xùn)練：以小組為單位進行，每組5～6人，每周訓(xùn)練2次，每次60～90min，持續(xù)12w。每次訓(xùn)練完成后由訓(xùn)練小組評價訓(xùn)練效果。內(nèi)容包括應(yīng)對精神應(yīng)激訓(xùn)練、認知能力訓(xùn)練、社會理解能力訓(xùn)練、人際交往訓(xùn)練、生活自理技能訓(xùn)練、角色扮演訓(xùn)練等。(4)工娛治療和文體活動：主要包括游戲類小組手工制作訓(xùn)練和藝術(shù)類能力訓(xùn)練，以幫助患者學(xué)會整理自己的物品；以及音樂、繪畫、手工、體育活動等訓(xùn)練項目，并根據(jù)患者參與的情況和表現(xiàn)給予適當?shù)莫剟睢?5)康復(fù)宣傳教育：每月1 次，共6 次。邀請精神衛(wèi)生方面的專家講授精神衛(wèi)生知識、康復(fù)技能知識等，主要包括疾病及疾病管理技巧，如精神疾病相關(guān)知識、堅持服藥的重要性、癥狀的自我監(jiān)控等。

1.2.1.3患者及家屬管理(1)督促入組患者規(guī)律自覺服藥。(2)加強患者家屬照料教育。每月2次，以講座形式進行，講座內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識宣教、堅持服藥治療的必要性及正確服藥方法、配合康復(fù)治療的重要性及患者安全教育等。

1.2.2評價指標采用總體幸福感量表(GWB)〔4〕、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)〔5〕和Morningside康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)〔6〕進行評估。(1)GWB：共33個條目，第1、3～4、8～14條按1～6分6級評分，第2、5～7條按1～5分5級評分，第15～18條按1～10分10級評分，第19～23條按1～3分3級評分，第24條按1～2分2級評分，第25～33條按1～7分7級評分。用于評定受試者對幸福的陳述，得分越高，幸福度越高。(2)PANSS：包括陽性量表、陰性量表、一般精神病理量表和3個補充項目(評定攻擊危險性)，其中陽性量表7項、陰性量表7項、一般精神病理量表16項，共30項。用于評定精神癥狀的有無和各項癥狀的嚴重程度。按1～7級評分，得分越高，精神癥狀越嚴重。(3)mRSS：包括依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現(xiàn)4個部分，共28 個項目，量表總分反映整體的康復(fù)狀態(tài)。按0～7級評分法，得分越高，表示狀態(tài)越差。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0軟件行t檢驗，χ2檢驗。

2結(jié)果

干預(yù)前，兩組GWB、PANSS和MRSS總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者GWB均較入組時提高(P<0.01)，PANSS均較入組時緩解(P<0.01，P<0.05)，MRSS均較入組時提升(P<0.01，P<0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組GWB總分明顯高于對照組(P<0.01)、PANSS總分明顯低于對照組(P<0.05)、MRSS總分明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1　干預(yù)前、后兩組 GWB、 PANSS和 MRSS

與對照組比較：1)P<0.01，2)P<0.05；與本組入組時比較：3)P<0.01，4)P<0.05

3討論

日間康復(fù)目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的定義，有研究者認為〔7〕，日間康復(fù)是介于門急診與住院之間的診療模式，以門診或出院后需要重新適應(yīng)社會生活的成年精神障礙康復(fù)患者為對象，由康復(fù)治療師對患者專業(yè)評估并制定康復(fù)計劃，患者白天到康復(fù)中心，晚上及節(jié)假日在家中生活，通過各類治療活動使患者學(xué)習(xí)適應(yīng)生活所需的習(xí)慣和技能，改善其社會功能，提高服藥依從性、減少復(fù)發(fā)率，以恢復(fù)其獨立能力和自信，使其重新融入社會生活。遵循WHO的倡導(dǎo)，目前精神分裂癥患者的康復(fù)正逐步由醫(yī)院康復(fù)模式向社區(qū)康復(fù)模式轉(zhuǎn)移。國內(nèi)外研究顯示，社區(qū)康復(fù)治療具有低投入、廣覆蓋的特點，康復(fù)療效顯著且節(jié)約了衛(wèi)生資源施〔8，9〕。本研究引入日間康復(fù)模式，充分利用社區(qū)資源，建立了以音樂治療、支持性心理干預(yù)、社會技能康復(fù)訓(xùn)練、工娛治療和文體活動、康復(fù)宣傳教育等多種干預(yù)措施相結(jié)合的社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練模式，研究結(jié)果顯示，社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對老年慢性精神分裂癥患者的康復(fù)有積極作用。

3.1社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者的幸福度，增強自信心。付鳳珍等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者隨著精神癥狀的消失，自知力不斷恢復(fù)，其心理壓力反而愈加突出，如擔心未來前途及婚姻家庭，擔心受到他人和社會的歧視，使得患者缺乏重返社會的自信，缺乏人與人之間的情感交流，而嚴重影響其身心及社會生活的全面恢復(fù)。因此有研究認為，精神分裂癥康復(fù)遠非單純的醫(yī)學(xué)問題而是復(fù)雜的社會問題〔11〕。社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練模式采用個體化指導(dǎo)和群體化干預(yù)相結(jié)合的綜合康復(fù)措施。其中個體化的支持性心理治療有利于精神分裂癥患者從院內(nèi)向院外的平穩(wěn)過度，緩解患者環(huán)境改變帶來的恐懼和不安；群體化干預(yù)則以小組為單位進行訓(xùn)練，如社會技能康復(fù)訓(xùn)練、工娛治療和文體活動等，這種共同學(xué)習(xí)康復(fù)的過程，很大程度上減少了精神疾病恢復(fù)期的發(fā)呆、少語、被動、懶散等問題；訓(xùn)練方式也由傳統(tǒng)說教式改變?yōu)橥ㄟ^啟發(fā)傳授理念和技能的訓(xùn)練方式，這樣可以使患者主動參與到康復(fù)訓(xùn)練中，從而重新建立積極的生活態(tài)度，獲得必要的生活技能，獲得自信和勇氣。同時，社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練場所在社區(qū)，訓(xùn)練時患者的稱呼是學(xué)員，而不是病人，這樣就減少了因住院所致的創(chuàng)傷和焦慮，減少了因疾病導(dǎo)致的心理、社會環(huán)境方面的負面影響。

3.2社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者的康復(fù)療效，促進社會功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對老年慢性精神分裂癥患者的康復(fù)療效明顯優(yōu)于對照組。分析其原因可能為：(1)社區(qū)日間康復(fù)的訓(xùn)練氛圍有別于醫(yī)院康復(fù)的訓(xùn)練氛圍，其不僅為患者提供了回歸社會的空間和時間，更為同病患者提供了相互之間探討現(xiàn)實生活中各種困難的機會，使其相互理解并相互支持，有利于病情的恢復(fù)；(2)社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練是開放式的訓(xùn)練模式，不僅為老年患者提供文體、工娛活動訓(xùn)練，而且在開展手工活動等項目訓(xùn)練時，還根據(jù)患者參與情況和表現(xiàn)給予適當?shù)莫剟?，使老年患者在康?fù)訓(xùn)練中獲得成功體驗，獲得認同感，有利于其社會功能的恢復(fù)；(3)社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于老年患者獲得更多的社會支持。社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練方案中，特別強調(diào)了患者家屬的參與程度，定期舉行患者家屬照料教育專題講座，使家屬充分認識到配合康復(fù)訓(xùn)練的重要性，主動參與到患者的康復(fù)訓(xùn)練中，使老年患者能夠維持良好的身心狀態(tài)，有助于提高康復(fù)療效。

3.3研究局限性目前國內(nèi)精神病患者的社區(qū)康復(fù)尚處于起步階段，尚未形成針對精神分裂癥患者成熟的社區(qū)康復(fù)模式。且由于社區(qū)資源有限，研究樣本量有待進一步擴大，多元化的康復(fù)治療模式也有待在實踐中不斷完善。

4參考文獻

1VitaA,DesteG,DePeriL,et al.Predictorsofcognitiveandfunctionalimprovementandnormalizationaftercognitiveremediationinpatientswithschizophrenia〔J〕.SchizophrRes,2013;150:51-7.

2趙環(huán).從“關(guān)閉病院”到“社區(qū)康復(fù)”——美國精神衛(wèi)生領(lǐng)域“去機構(gòu)化運動”反思及啟示〔J〕.社會福利, 2009;(7):57-8.

3中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類診斷標準〔M〕.第3版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:75-8.

4鄧春繼,栗克清,杜波,等.日間康復(fù)訓(xùn)練對首發(fā)恢復(fù)期精神分裂癥病人康復(fù)效果的評價〔J〕.中國健康心理學(xué)雜志,2009;17(6):656.

5舒良.精神分裂癥防治指南〔M〕.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:150-76.

6王善澄.實用康復(fù)精神醫(yī)學(xué)〔M〕.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1997:289-8.

7劉云濤,黃悅勤,馬亞婷,等.中國≥15歲人群精神殘疾的描述性流行病學(xué)研究〔J〕.中華流行病學(xué)雜志,2014;35(2):124-8.

8徐奇,姚志珍,吳留發(fā),等.社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對慢性精神分裂癥患者的康復(fù)效果評價〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2014;17(19):2287-90.

9ChouKR,ShihYW,ChangC, et al.Psychosocialrehabilitationactivitiesempowermentandqualityofcommunity-basedlifeforpeoplewithschizophrenia〔J〕.ArchPsychiatrNurs,2012;26(4):285-94.

10付風珍,劉琳,劉軍,等.健康教育對恢復(fù)期精神分裂癥病人的康復(fù)作用〔J〕.護理學(xué)雜志,2003;18(5):385-6.

11唐英.長期住院對精神分裂癥患者社會功能的影響〔J〕.蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2003;23(6):701-2.

〔2015-02-16修回〕

(編輯滕欣航)