54例重癥感染性角膜潰瘍行角膜移植手術(shù)的療效

閆東君周鴻雁劉鵬1張吉豫王爽

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院眼科，吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討穿透及板層角膜移植手術(shù)治療重癥感染性角膜潰瘍的手術(shù)療效。方法隨訪該科2002年1月至2008年12月行手術(shù)治療的53例(54眼)重癥感染性角膜潰瘍病人的治療效果。 結(jié)果角膜移植組治愈53眼(98.15%)，植片透明率(51.85%)。 結(jié)論在合理應(yīng)用藥物治療基礎(chǔ)上，把握合適的手術(shù)時機(jī)進(jìn)行角膜移植術(shù)是治療重癥感染性角膜潰瘍的有效方法。

關(guān)鍵詞〔〕重癥感染性；角膜潰瘍；手術(shù)治療

中圖分類號〔〕R77〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(No.81300727)；吉林省科技廳青年基金(No.20130522034JH)；吉林省科技廳重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.20130206029SF)

通訊作者：王爽(1975-)，女，主治醫(yī)師，講師，主要從事眼科疾病研究。

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科

第一作者：閆東君(1964-)，男，副主任技師，主要從事角膜病研究。

重癥感染性角膜潰瘍是由病原體感染引起的嚴(yán)重角膜潰瘍〔1〕，由于病程長、浸潤深、破壞嚴(yán)重，易導(dǎo)致角膜穿孔，是常見的致盲眼病。由于本病好發(fā)于衛(wèi)生環(huán)境差、醫(yī)療條件有限的農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)，最初的感染常得不到有效治療，病情逐漸惡化而發(fā)展為重癥感染性角膜潰瘍。藥物難以控制病情發(fā)展，因此合適的手術(shù)時機(jī)的選擇尤其重要。本研究通過總結(jié)分析53例(54眼)手術(shù)治療的重癥感染性角膜潰瘍的近、遠(yuǎn)期療效，探討適合的手術(shù)時機(jī)及不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料本組53例(54眼)重癥感染性角膜潰瘍中；真菌性角膜潰瘍37眼(68.51%)；細(xì)菌性角膜潰瘍5眼(9.26%)；病毒性角膜潰瘍2眼(3.71%)；其他(未確定病原體類型)10眼(18.52%)。中位年齡50.4歲。就診前病程平均78.2d。

1.2手術(shù)方法根據(jù)不同病灶特點(diǎn)選擇不同術(shù)式，角膜移植術(shù)：49例供體為新鮮全眼球，于4℃濕房保存，12h內(nèi)角膜植片移植至受體。5例采用甘油保存角膜板層片。①穿透性角膜移植(PKP)：37例為部分穿透性角膜移植術(shù)，27例為全角膜移植術(shù)，5例為帶鞏膜環(huán)的角膜移植術(shù)。真菌角膜潰瘍病例采用0.02%氟康唑稀釋液持續(xù)沖洗，細(xì)菌性(細(xì)菌培養(yǎng)陽性或疑為細(xì)菌感染)用稀釋的慶大霉素或平衡鹽溶液沖洗。②板層角膜移植(LKP):4例為真菌性角膜潰瘍，1例為未明確感染病原體角膜潰瘍；3例為全板層角膜移植，2例為部分板層角膜移植(其中1例為偏心移植)。

2結(jié)果

2.1治療效果PKP49眼，LKP5眼，角膜移植組治愈53眼(98.15%)，植片透明率51.85%(28/54)。

2.2視力恢復(fù)情況隨訪時間6～36個月(平均16個月)。術(shù)后視力恢復(fù)情況。見表1。

表1　角膜移植組術(shù)后視力恢復(fù)情況(n=54，n)

2.3角膜移植術(shù)后并發(fā)癥及治療(1)角膜移植術(shù)后排斥：本組病例術(shù)后排斥23眼(42.59%)。排斥發(fā)生時間17d～13個月，平均3.4個月。其中多次排斥7眼，排斥致植片混濁14眼。LKP3例發(fā)生排斥。給予激素局部及全身應(yīng)用，局部免疫抑制劑，治療2～4w排斥反應(yīng)消失。(2)感染灶復(fù)發(fā)：穿透性角膜移植組4眼真菌性角膜潰瘍分別在術(shù)后第4、11、24、32天復(fù)發(fā)，經(jīng)停用激素，顯微鏡下局部清創(chuàng)、前房沖洗2～3次，全身及局部給予敏感抗真菌藥物后治愈。(3)繼發(fā)青光眼：12眼行穿透性角膜移植術(shù)后早期發(fā)生繼發(fā)性青光眼。10眼經(jīng)藥物治療，2眼經(jīng)手術(shù)治療眼壓恢復(fù)正常。

3討論

根據(jù)本組病例結(jié)果，治療重癥感染性角膜潰瘍的最有效方法為角膜移植術(shù)。分為PKP和LKP。根據(jù)病情及治療條件的不同，手術(shù)方式選擇有所不同。手術(shù)前根據(jù)感染性質(zhì)全身及局部給予抗細(xì)菌或抗真菌、抗病毒藥物控制感染治療，及散瞳、降眼壓、營養(yǎng)角膜對癥治療。細(xì)菌和真菌性角膜潰瘍合并較大穿孔，隨時有眼內(nèi)容脫出危險者；潰瘍達(dá)角膜深層，伴>3mm的后彈力層膨出，有穿孔危險者，為保留眼球應(yīng)及時行PKP。如無全層角膜材料，用保存板層角膜修補(bǔ)、恢復(fù)眼球完整性，為二期手術(shù)打下基礎(chǔ)；潰瘍僅局限于淺層組織，行LKP去除感染灶。病毒性角膜潰瘍，局限于中央，合并后彈力層膨出或角膜穿孔；頻繁復(fù)發(fā)，影響視力，在活動性炎癥緩解后，抓住時機(jī)行穿透性角膜移植術(shù)，可徹底清除角膜病灶組織和可能潛伏在病灶中的病毒，切斷病毒抗原抗體的免疫反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)率〔2〕。在感染的早期進(jìn)行角膜移植，盡量減少大植片的角膜移植，將很大程度提高該手術(shù)的成功率，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥〔3〕。即使因排斥反應(yīng)使角膜混濁，亦可為今后的光學(xué)性角膜移植創(chuàng)造條件。

由于角膜移植術(shù)后需用激素、免疫抑制劑預(yù)防排斥反應(yīng)，同時需抗感染，因此角膜移植術(shù)后個體化用藥：對于術(shù)后早期前房炎癥反應(yīng)重或植片水腫嚴(yán)重且無感染復(fù)發(fā)傾向的病例為減少術(shù)后并發(fā)癥，局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但由于糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)有絲真菌的繁殖，抑制中性粒細(xì)胞對菌絲的吞噬和破壞，抑制機(jī)體正常的免疫功能，使?jié)儾灰子仙踔邻呄驉夯?〕。謝力信等〔5〕提倡術(shù)后2w加用局部激素和抗排斥藥物。本文認(rèn)為術(shù)后為預(yù)防排斥反應(yīng)可在無復(fù)發(fā)的前提下于術(shù)后5～7d全身及局部應(yīng)用激素靜點(diǎn)，降低對異體抗原的敏感性，預(yù)防排斥反應(yīng)。由于角膜移植術(shù)后2w是抗原表達(dá)最活躍時期，因此為有效起到抗排斥作用，局部激素應(yīng)該在2w時停掉。資料顯示，各種原因行角膜移植術(shù)的排斥反應(yīng)發(fā)生率為15%左右〔6〕，明顯低于本組重癥感染性角膜潰瘍病例。

感染性角膜移植排斥反應(yīng)發(fā)生率高的原因：①術(shù)前角膜大量新生血管，新生血管引起角膜正常微環(huán)境的破壞，使前房相關(guān)性免疫偏離消失。②移植片直徑大，植片接近角膜緣血管網(wǎng)，角膜緣血管怒張充血，Langhans細(xì)胞等免疫成分接觸植片的機(jī)會增加，容易向植片移動；而且大植片所攜帶的異體抗原數(shù)目增多，排斥發(fā)生率增加〔7〕。PKP后1～2w是植片抗原表達(dá)最活躍的時期，若缺乏有效的免疫抑制，機(jī)體的大量免疫細(xì)胞致敏、增殖，釋放免疫因子及補(bǔ)體等，誘發(fā)排斥反應(yīng)。③虹膜新生血管，術(shù)中行虹膜切除血液免疫成分進(jìn)入前房，接觸植片內(nèi)皮細(xì)胞。④術(shù)后虹膜前粘連，虹膜表面血管直接與角膜內(nèi)皮相貼，會導(dǎo)致排斥反應(yīng)發(fā)生危險增加。⑤與細(xì)菌和病毒性角膜炎相比，早期真菌性角膜潰瘍?nèi)狈μ禺愋栽\斷和藥物治療，造成炎癥擴(kuò)散，術(shù)后炎癥反應(yīng)重。持續(xù)的炎癥反應(yīng)造成大量Langerhans細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的聚集，長期的炎癥導(dǎo)致嚴(yán)重的充血狀態(tài)也將加劇角膜周圍的免疫成分的運(yùn)動〔8〕。

無感染復(fù)發(fā)者，25例術(shù)后1～14d(平均5d)靜點(diǎn)地塞米松10mg；21例術(shù)后1～21d(平均12d)局部激素點(diǎn)眼，持續(xù)1～3個月。8例全角膜移植術(shù)后口服環(huán)孢霉素A2w； 47例術(shù)后3～21d(平均8d)局部1%環(huán)孢霉素A點(diǎn)眼。

在植床、植片交界處乳白色舌狀內(nèi)皮斑樣新生物為復(fù)發(fā)表現(xiàn)〔7〕，經(jīng)停用激素，顯微鏡下局部清創(chuàng)、前房沖洗2～3次，全身及局部給予敏感抗真菌藥物后治愈。表明感染復(fù)發(fā)只要發(fā)現(xiàn)及時，對癥處理，均可得到控制。

盡管術(shù)中對滲出嚴(yán)重、粘連范圍廣的術(shù)眼行預(yù)防性根切或小梁手術(shù)，但仍12例在角膜移植術(shù)后繼發(fā)青光眼，高眼壓不利于眼部血液循環(huán)，且對于變薄的角膜病灶可增加角膜穿孔的危險。降眼壓藥物療效不佳，應(yīng)行抗青光眼手術(shù)。

眼壓升高原因主要由于：①虹膜反應(yīng)嚴(yán)重，虹膜廣泛周邊前粘連；②術(shù)后嚴(yán)重的前房反應(yīng)不能及時應(yīng)用激素控制；③縫合技術(shù)不佳引起房角塌陷，小梁網(wǎng)塌陷及虹膜角膜粘連；④粘彈物質(zhì)殘留，引起術(shù)后短暫一過性高眼壓；⑤眼前段炎癥或切口滲漏致虹膜前、后粘連。⑥無晶體眼。

總結(jié)如下術(shù)中注意事項(xiàng)：①術(shù)中充分分離粘連的虹膜，必要時剪除粘連、機(jī)化的虹膜組織。②有效的前房沖洗和房角的充分分離。③術(shù)中操作盡量減少不必要的虹膜刺激。④注意縫合的跨度和深度適當(dāng)，對形成良好的房角結(jié)構(gòu)也十分重要。⑤術(shù)畢前房形成不良者用平衡鹽溶液形成前房。⑥術(shù)后注意眼壓變化，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥物，必要時術(shù)后1w行虹膜粘連分離術(shù)。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-03-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)