右美托咪定對(duì)老年顱腦手術(shù)全身麻醉患者喚醒試驗(yàn)質(zhì)量的影響

楊旺東王超阮秋菊

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院麻醉科，貴州凱里556000)

摘要〔〕目的觀察右美托咪定對(duì)老年顱腦手術(shù)全麻患者喚醒試驗(yàn)質(zhì)量的影響。方法行顱腦手術(shù)的老年患者56例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，術(shù)中兩組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全麻，在喚醒前30 min停止全麻，觀察組負(fù)荷量右美托咪啶0.25 μg/kg稀釋至30 ml靜脈泵注，然后以0.2 μg·kg-1·h-1維持輸注；對(duì)照組以生理鹽水30 ml靜脈泵注。比較兩組喚醒前30 min(T1)、喚醒即刻(T2)、喚醒后5 min(T3)、喚醒試驗(yàn)后加深麻醉10 min(T4)時(shí)心率(HR)、平均血壓(MAP)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)及喚醒時(shí)間、喚醒試驗(yàn)期間不良事件和術(shù)中知曉等的情況。結(jié)果①兩組T2和T3時(shí)MAP、HR和BIS均較T1顯著升高(P<0.01)，并且觀察組MAP、HR和BIS均較對(duì)照組顯著降低(P<0.01)；②兩組喚醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組高血壓發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(P<0.01)，未出現(xiàn)心動(dòng)過速、嗆咳、躁動(dòng)、頭痛、術(shù)中知曉。結(jié)論右美托咪定可提高顱腦手術(shù)全麻老年患者的喚醒試驗(yàn)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞〔〕右美托咪定；顱腦手術(shù)；全身麻醉；喚醒試驗(yàn)

中圖分類號(hào)〔〕R614.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：楊旺東(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事老年患者麻醉、小兒麻醉、術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究。

腦功能區(qū)手術(shù)患者術(shù)中需要在喚醒狀態(tài)下進(jìn)行功能區(qū)定位，良好的喚醒試驗(yàn)質(zhì)量是確保腦功能區(qū)定位的關(guān)鍵。喚醒試驗(yàn)期間既要確?；颊呔哂辛己玫逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和自主呼吸，又要避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)〔1〕。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼為全身麻醉維持的常用藥物，但是兩者對(duì)循環(huán)功能有一定的抑制作用。右美托咪定是一種強(qiáng)效的α2腎上腺素能受體(AR)激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和降低心率等作用〔2〕，并且對(duì)呼吸的影響小，同時(shí)具有腦保護(hù)功能〔3，4〕。本文研究右美托咪定在顱腦手術(shù)全麻老年患者的應(yīng)用，探討其對(duì)喚醒試驗(yàn)質(zhì)量的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2013年12月選擇期行顱腦外科手術(shù)，并且擬行術(shù)中喚醒試驗(yàn)的腦功能區(qū)手術(shù)老年患者56例，年齡60～71歲，平均(65.42±4.31)歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)、喚醒前麻醉和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者無并發(fā)高血壓，無嚴(yán)重肝腎疾病，近3個(gè)月無服用鎮(zhèn)靜藥史，無精神病史，聽力和智力正常，理解并愿意積極配合喚醒試驗(yàn)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。

1.2麻醉方法兩組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、平均血壓(MAP)，連接腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS值。經(jīng)足背動(dòng)脈穿刺建立直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓。兩組經(jīng)咪達(dá)唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼和維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)麻醉，等BIS值下降至60時(shí)行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行控制呼吸，使用靶控微量注射泵輸注丙泊酚3μg/ml+瑞芬太尼3ng/ml，肌松藥阿曲庫(kù)微泵恒速給藥0.5mg·kg-1·h-1。當(dāng)收縮壓(SBP)>180mmHg時(shí)靜脈注射烏拉地爾10mg，當(dāng)SBP<90mmHg時(shí)靜脈注射麻黃堿6mg；當(dāng)HR<50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3mg；當(dāng)HR>110次/min靜脈注射艾司洛爾10mg，必要時(shí)重復(fù)給予。

表1　兩組一般資料比較

1.3喚醒期麻醉方法喚醒前30min停用麻醉。觀察組泵注右美托咪定0.25μg/kg(稀釋至30ml)，繼以0.2g·kg-1·h-1維持輸注，對(duì)照組以生理鹽水30ml靜脈泵注。待患者自主呼吸恢復(fù)后，每30s呼喚患者姓名并要求其活動(dòng)雙足。以自主呼吸恢復(fù)并對(duì)口頭指令做出正確反應(yīng)作為喚醒成功的標(biāo)準(zhǔn)，喚醒試驗(yàn)結(jié)束后繼續(xù)喚醒前的麻醉方式直至手術(shù)結(jié)束。

1.4指標(biāo)觀察記錄喚醒前30min(T1)、喚醒即刻(T2)、喚醒后5min(T3)、喚醒試驗(yàn)后加深麻醉10min(T4)時(shí)記錄HR、MAP、BIS值。記錄喚醒時(shí)間(停用丙泊酚至喚醒成功)、喚醒期間不良事件的發(fā)生情況，術(shù)后1d隨訪患者術(shù)中知曉情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，單因素方差分析。

2結(jié)果

2.1兩組喚醒期MAP、HR及BIS值的比較兩組T2和T3時(shí)MAP、HR和BIS均較T1顯著升高(P<0.01)。T1時(shí)兩組MAP、HR和BIS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，T2和T3時(shí)觀察組MAP、HR和BIS均較對(duì)照組顯著降低(P<0.01)。見表2。

表2　兩組喚醒期 MAP、 HR和 BIS值的比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.01；與T1比較：2)P<0.01；下表同

2.2兩組喚醒時(shí)間和不良事件發(fā)生率的比較兩組喚醒時(shí)間無差異(P>0.05)，但是觀察組高血壓發(fā)生率較對(duì)照組降低，未出現(xiàn)心動(dòng)過速、嗆咳、躁動(dòng)、頭痛等不良事件(P<0.01)。觀察組無患者手術(shù)知曉情況，與對(duì)照組差異顯著(P<0.01)。見表3。

表3　兩組喚醒時(shí)間和不良事件發(fā)生率的比較 ±s〕

3討論

腦功能區(qū)病變手術(shù)中如何準(zhǔn)確定位并且最大限度地切除病灶是功能神經(jīng)外科面臨的難題。丙泊酚全憑靜脈麻醉常用于腦功能區(qū)病變手術(shù)，但其喚醒持續(xù)時(shí)間和質(zhì)量往往不滿意〔5〕。α2AR激動(dòng)劑常用于術(shù)前用藥以降低麻醉誘導(dǎo)插管的應(yīng)激反應(yīng)和麻醉用藥。右美托咪定與α2AR的親和力是可樂定的7～8倍，鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)〔6〕。右美托咪定可抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)或抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)〔7〕，并可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用〔8〕。此外，右美托咪定鎮(zhèn)靜作用可被喚醒而不影響神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)〔9〕。右美托咪定可降低全腦缺血再灌注組織，其作用可能與抑制炎性反應(yīng)有關(guān)〔10〕，也可能與下調(diào)水通道蛋白4有關(guān)〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定對(duì)喚醒期患者的血流動(dòng)力學(xué)具有一定的穩(wěn)定作用，機(jī)制包括：①抑制交感神經(jīng)活性，引起HR及BP下降；②抑制痛覺過敏，延長(zhǎng)局部麻醉藥對(duì)外周神經(jīng)阻滯時(shí)間和抑制兒茶酚胺分泌〔12〕；③右美托咪定可提供類似于“自然睡眠”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，健康志愿者易被喚醒，而且喚醒后患者舒適度高〔13〕；④還可預(yù)防譫妄的發(fā)生〔14〕。右美托咪定劑量和給藥速度會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生，單次大劑量(1.0μg/kg)靜脈注射具升壓作用，但是小劑量緩慢給藥可消除這種升壓作用〔15〕。BIS是目前臨床應(yīng)用廣泛的腦電監(jiān)測(cè)指標(biāo)，全麻期間維持BIS值40～60可降低術(shù)中知曉的發(fā)生〔16〕。右美托咪定可顯著抑制喚醒期患者BIS，降低喚醒試驗(yàn)不良事件的發(fā)生，具有較高的安全性。

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〔2014-06-19修回〕

(編輯苑云杰)