老年股骨頸骨折生物型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨密度的變化

王桂峰王小林杜偉白亞菲曲延明

(吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院，吉林吉林132021)

摘要〔〕目的探討老年股骨頸骨折生物型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后股骨假體周圍骨密度(BMD)的變化規(guī)律。方法依據(jù)Gruen法將股骨假體柄側(cè)分為7個興趣區(qū)，并運(yùn)用雙能X線BMD儀對老年股骨頸骨折病人進(jìn)行術(shù)后1 w、術(shù)后3、6個月、1年股骨假體周圍BMD監(jiān)測。并將各時間段、各區(qū)BMD值與術(shù)后1 w各區(qū)BMD值進(jìn)行比較。結(jié)果本組80髖獲得術(shù)后1年的隨訪，手術(shù)植入假體后的3個月假體周圍BMD值開始下降，6個月內(nèi)平均值可降至91.02%，其中以股骨柄近端周圍松質(zhì)骨(即R1、R7區(qū))BMD下降最為明顯，隨著人工假體置換術(shù)后時間的延長，功能訓(xùn)練的增加，術(shù)后1年時人工假體周圍BMD平均值又升至92.56%。結(jié)論雙能X線BMD儀原理(DEX)是THA后假體周圍BMD變化的有效檢查方法。股骨側(cè)假體近端松質(zhì)骨的骨吸收及骨丟失最為明顯，但是遠(yuǎn)端密質(zhì)骨的失骨量相對較少，近端松質(zhì)骨區(qū)骨吸收程度與假體松動是否呈正相關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞〔〕雙能X線骨密度儀；髖關(guān)節(jié)置換；骨密度；生物型假體

中圖分類號〔〕R683〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

第一作者：王桂峰(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科的臨床診治研究。

生物學(xué)固定要求假體與股骨近端髓腔松質(zhì)骨的緊密壓配及適宜壓縮，從而達(dá)到植入物與股骨緊密結(jié)合的初期穩(wěn)定，預(yù)留的松質(zhì)骨在一定時間-應(yīng)力環(huán)境下與假體進(jìn)行骨長上或骨長入，從而實(shí)現(xiàn)假體在股骨中的遠(yuǎn)期的穩(wěn)定〔1〕。生物學(xué)固定的條件與骨折愈合相似，即界面穩(wěn)動(即刻穩(wěn)定)、理想對合(假體-骨界面無間隙接觸)、合理的應(yīng)力傳遞〔2〕。因此，生物固定型假體要保證骨長入，必須具備緊密接觸和初始固定這兩個前提。在滿足股骨假體初始穩(wěn)定的前提下，經(jīng)過不同假體表面處理，實(shí)現(xiàn)骨長入或骨長上，并獲得長期穩(wěn)定。但經(jīng)過多年臨床觀察仍不能避免像骨水泥型假體一樣松動〔3〕。本文就是否可以通過假體周圍骨密度(BMD)變化尋找其規(guī)律進(jìn)行觀察分析。

1對象與方法

1.1對象2011年6月至2013年6月我院共完成老年股骨頸骨折生物型人工髖關(guān)節(jié)置換患者80例，80髖，男37例，女 43例，年齡65～75歲，平均68.7歲。所有假體均選用國產(chǎn)(愛康醫(yī)療器械有限公司)近端生物型固定假體。

1.2方法

1.2.1雙能X線BMD儀原理(DEXA)利用兩種不同能量的X線穿過人體被測部位不同組織，所產(chǎn)生不同的吸收衰減通過計算機(jī)分析，消除脂肪組織以及金屬材料對掃描結(jié)果的影響，依據(jù)Gruen法將股骨假體柄側(cè)分為7個興趣區(qū)，計算得出各區(qū)的BMD數(shù)據(jù)。

1.2.2BMD測定及分析方法采用法國LINK公司生產(chǎn)的雙能X線BMD儀及儀器配套矯形軟件程序；掃描分辨范圍可精確到1mm×1mm；測定時患者取仰臥位，患肢內(nèi)旋10°～15°；光標(biāo)對準(zhǔn)股骨干中央部分距離恥骨聯(lián)合約3～5cm，掃描時要避免因下肢旋轉(zhuǎn)角度不當(dāng)而致圖象像制偏差〔4〕。

1.2.3手術(shù)及術(shù)后處理手術(shù)均由同一術(shù)者完成，麻醉生效后，患者側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口(改良Gibson切口)，切口長約8～10cm，股骨側(cè)髓腔銼至術(shù)中扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陰性，術(shù)中透視假體與髓腔壓配良好，安裝假體；復(fù)位關(guān)節(jié)無脫位，放置引流，縫合傷口。術(shù)后72h拔出引流，術(shù)后第1天開始行下肢肌肉等長練習(xí)，不允許直腿抬高練習(xí)，術(shù)后3～5d在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下扶雙拐負(fù)重練習(xí)行走，6w內(nèi)避免患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，8w后完全負(fù)重。分別于術(shù)后1w，3、6個月，1年行假體周圍BMD監(jiān)測。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS13.0軟件進(jìn)行方差分析。

2結(jié)果

在手術(shù)植入假體后的3個月人工假體周圍BMD值開始下降(P<0.05)，尤其是R1、R7區(qū)；在術(shù)后6個月內(nèi)平均值可降至91.02%；隨著人工假體置換術(shù)后時間的延長，功能訓(xùn)練的增加，術(shù)后1年時人工假體周圍BMD平均值又升至92.56%。對各興趣區(qū)骨質(zhì)變化進(jìn)行分析，顯示BMD值在假體遠(yuǎn)端的R3、R4、R5區(qū)域BMD值明顯高于近端的R1、R7區(qū)域BMD；股骨內(nèi)側(cè)的R5、R6、R7區(qū)域BMD值明顯高于外側(cè)R1、R2、R3；但假體遠(yuǎn)端的R4區(qū)域BMD值在術(shù)后1年甚至高于術(shù)后1w內(nèi)，達(dá)到101.00%；但是BMD最低值均在人工假體的近1/3的R1、R7區(qū)域，且明顯低于術(shù)后1w內(nèi)(P<0.05)，R1、R7區(qū)為松質(zhì)骨較多及承受壓力最大的區(qū)域，所以骨量丟失也較為明顯。見表1。

表1　各區(qū)域 BMD/骨量百分比(%)比較

3討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是成人最常用的髖關(guān)節(jié)重建方法，隨著人工關(guān)節(jié)使用壽命的延長，假體松動已成為關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效的瓶頸，嚴(yán)重妨礙了人工關(guān)節(jié)的繼續(xù)發(fā)展。假體周圍骨量減少是引起假體無菌性松動的重要原因。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨量減少是由多方面因素引起。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)〔6，7〕報道一致。關(guān)于THA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨吸收主要?dú)w為三點(diǎn)：(1)應(yīng)力遮擋效應(yīng)〔5～7〕，常見于遠(yuǎn)端穩(wěn)定型假體，這是因假體遠(yuǎn)端骨長上，導(dǎo)致近端骨受力減少引起；(2)假體的置入對周圍骨小梁的壓力過大，特別是本組病例均為非骨水泥型近端穩(wěn)定型假體，其體積較大，壓力也相應(yīng)較大，產(chǎn)生骨吸收；(3)THA術(shù)后患肢短期制動，1～8w內(nèi)活動量較少，從而導(dǎo)致費(fèi)用性骨量丟失。但是這種假體周圍的骨丟失并不是持續(xù)不變的。DEXA能夠量化3%～5%的BMD變化，從本研究測算可見，各興趣區(qū)的變異系數(shù)在1.1%～2.8%之間，故可以測定骨量微小的差異。DEXA監(jiān)測結(jié)果是否能夠真正作為假體松動的早期預(yù)測，因本研究時間仍較短，仍需繼續(xù)長時間、大量本動態(tài)觀察及密切隨訪研究，希望能找到生物型假體松動的規(guī)律，并指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練，從而避免或繼續(xù)推遲假體松動的可能。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-06-13修回〕

(編輯袁左鳴)