碘-125放射性粒子支架置入治療食管癌的臨床療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響

馬鵬孟存英馬瑩劉鵬飛郝婷婷馮義朝

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西延安716000)

摘要〔〕目的探討碘-125放射性粒子支架置入治療對(duì)治療食管癌的臨床療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。方法選擇2011年6月至2014年9月在該院接受治療的食管癌患者114例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組(n=58)和實(shí)驗(yàn)組(n=56)，其中對(duì)照組給予普通支架置入治療，實(shí)驗(yàn)組給予碘-125放射性粒子支架置入治療。觀察兩組患者支架置入術(shù)的成功率，比較術(shù)前及術(shù)后第1、2、3個(gè)月的Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)和吞咽困難指數(shù)變化情況，觀察患者的術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)對(duì)癥治療；統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者的生存期與存活率，并采用生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)和食管癌專用量表(OES-18)調(diào)查患者的生活質(zhì)量。結(jié)果(1)兩組患者均一次性成功置入支架，手術(shù)成功率為100%；(2)兩組患者術(shù)后第1、2、3個(gè)月的KPS和吞咽困難指數(shù)改善情況明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；且實(shí)驗(yàn)組患者的第2、3個(gè)月的改善情況顯著優(yōu)于同期對(duì)照組(P<0.05)；(3)對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與實(shí)驗(yàn)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(4)實(shí)驗(yàn)組患者的生存期及存活率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第2、3個(gè)月的生活質(zhì)量明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論碘-125放射性粒子支架置入治療對(duì)食管癌具有良好的療效，可以改善患者的行為能力和吞咽困難狀況，延長(zhǎng)患者的生存期，提高生存率和生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣使用。但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期療效不確切，有待進(jìn)一步改善。

關(guān)鍵詞〔〕碘-125粒子；支架置入；食管癌；生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)〔〕R73〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：馬鵬(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤診治方面的研究。

食管支架置入術(shù)治療是臨床上治療食管癌的常用方法，可以改善患者食管狹窄，同時(shí)加強(qiáng)食管癌晚期患者的營養(yǎng)供給，從而可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并改善其生活質(zhì)量〔1〕。但是普通食管支架只是通過機(jī)械擴(kuò)張作用來擴(kuò)張食管，屬于一種姑息治療的方法，對(duì)于引起食管狹窄的腫瘤病沒有治療作用，并且腫瘤組織可能因?yàn)槭彻苤Ъ艿闹萌朐俅为M窄，而需要再次置入支架〔2〕。如何解決優(yōu)化普通支架方法，改善患者食管癌癥狀，治療惡性腫瘤成為研究的重點(diǎn)。放射治療可以有效治療惡性腫瘤，放射性碘-125是一種低能放射離子，目前已經(jīng)應(yīng)用于臨床食管癌的治療，可以在有效的解決患者吞咽問題的同時(shí)，達(dá)到治療腫瘤的效果〔3〕。本文旨在探索碘-125放射性粒子支架的優(yōu)勢(shì)，為其在食管癌的臨床應(yīng)用提供參考價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月至2014年9月在我院接受治療的食管癌患者114例，均經(jīng)胃鏡、CT檢查并病理活檢確診為食管癌，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：Ⅲ期69例，Ⅳ期45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在吞咽困難及嘔吐；②進(jìn)行性消瘦伴間歇性黑便；③預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受內(nèi)鏡檢查及治療；②嚴(yán)格遵守醫(yī)囑；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④失去手術(shù)機(jī)會(huì)或拒絕外科手術(shù)治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組(n=58)和實(shí)驗(yàn)組(n=56)。對(duì)照組中男30例，女28例；年齡32～67〔平均(50.26±3.21)〕歲；病程2～8年，平均(4.36±0.39)年；病變位置：食管中段33例，食管下段25例；病灶均為食管環(huán)周病變，病變長(zhǎng)度2～11cm，平均(6.47±1.03)cm；病理類型：鱗癌30例，腺癌28例。實(shí)驗(yàn)組中男29例，女27例；年齡30～68歲，平均(49.83±2.17)歲；病程1～10年，平均(4.62±0.51)年；病變位置：食管中段23例，食管下段33例；病灶均為食管環(huán)周病變，病變長(zhǎng)度3～12cm，平均(6.61±1.12)cm；病理類型：鱗癌31例，腺癌25例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意。

1.2材料普通支架為南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的合金食管粒子支架；碘-125粒子由北京原子能研究院工所提供，每個(gè)碘-125粒子活度在25.9～33.3MBq，直徑0.8mm，長(zhǎng)4.5mm組織穿透力17mm，生物半衰期59.6d，對(duì)鉛的半價(jià)層0.025mm，對(duì)細(xì)胞組織的半價(jià)層20mm；采用南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的合金食管粒子支架，根據(jù)患者食管病變的長(zhǎng)度設(shè)置碘-125粒子放射食管支架，確定碘-125的層數(shù)，通常在病變的兩端各裝一層，中間距離相等，兩層之間的距離一般為1.5～2cm，每層放置3粒碘-125粒子，且每層之間的碘-125粒子以相互交錯(cuò)的位置排放，碘-125粒子支架置入器略大于普通支架置入器，由專業(yè)的放射科醫(yī)療技術(shù)人員將碘-125放置在支架上。

1.3治療方法對(duì)照組給予普通覆膜支架置入治療，實(shí)驗(yàn)組采用碘-125粒子支架。兩組患者除置入的支架類型不同外，其余治療方法均一致。實(shí)驗(yàn)組：手術(shù)前，對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)的食管鋇餐造影觀察病變的位置、形態(tài)、長(zhǎng)度及狹窄程度，并檢測(cè)血、尿、糞便常規(guī)、肝、腎功能、心電圖等，術(shù)前由主管醫(yī)師計(jì)算出患者所需要的碘-125的數(shù)量，并穿戴防護(hù)設(shè)備，在粒子裝配防護(hù)系統(tǒng)中將碘-125粒子裝入預(yù)定的可攜帶碘-125粒子倉的食管支架中備用，兩組患者支架置入方式相同。所有患者術(shù)前禁食水12h，術(shù)前30min肌肉注射10mg地西泮(安定)安定、0.5mg阿托品及50～100mg鹽酸哌替啶，營養(yǎng)差的患者在術(shù)前2～3d置入空腸營養(yǎng)管，加強(qiáng)營養(yǎng)。患者口服利多卡因膠漿10g行咽部局部麻醉后，取左側(cè)臥位，去除義齒，置入牙墊，在X線透視引導(dǎo)下，使用導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管通過病灶狹窄部位，回撤導(dǎo)管的過程中注入造影劑，顯示出食管的下載位置、長(zhǎng)度及程度。在體外用鉛標(biāo)記刻度尺定位，交換導(dǎo)絲，用食管球囊擴(kuò)張食管，使用支架輸送器將支架輸送至狹窄段，并緩慢釋放支架，觀察支架膨脹程度，使用食管球囊調(diào)整支架的位置，使得支架兩端超過狹窄2～3cm。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行止血和抑酸治療，并給予一定的抗菌藥物預(yù)防感染，支架在24h內(nèi)才能完全打開，術(shù)后患者可能會(huì)有胸痛或異物感，屬于正常反應(yīng)，可以讓患者取合適的體位，慢慢好轉(zhuǎn)，為避免支架移位，1w內(nèi)只能進(jìn)食流質(zhì)，慢慢過渡到正常的飲食。術(shù)后2～3d復(fù)查食管造影或胸部X線片，觀察支架的情況及碘-125粒子是否脫落，術(shù)后1w后復(fù)查各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)，觀察食管有無穿孔、出血等并發(fā)癥。

1.4觀察指標(biāo)與方法統(tǒng)計(jì)兩組患者支架置入術(shù)的成功率，分別采用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分法(KPS)和Stooler分級(jí)法評(píng)價(jià)并比較兩組患者手術(shù)前及術(shù)后第1、2、3個(gè)月的行為能力狀況和吞咽困難指數(shù)。Stooler分級(jí)法評(píng)定吞咽困難〔5〕：0級(jí)為吞咽正常，計(jì)0分；Ⅰ級(jí)為能進(jìn)半干食物，計(jì)1分；Ⅱ級(jí)為能進(jìn)軟食物，計(jì)2分；Ⅲ級(jí)為能進(jìn)流食，計(jì)3分；Ⅳ級(jí)為不能進(jìn)食，計(jì)4分。觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)對(duì)癥治療。追蹤患者術(shù)后的生存期(即患者自置入支架術(shù)至死亡的時(shí)間)與存活率。另外，采用歐洲癌癥研究和治療組織研制的生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)調(diào)查表〔6〕、食管癌專用量表(OES-18)〔7〕調(diào)查患者手術(shù)前后的生存質(zhì)量，得分越高表示生存質(zhì)量越低。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者支架置入情況兩組患者的支架均一次性置入成功并釋放到位，成功率100%，實(shí)驗(yàn)組患者支架釋放過程中未出現(xiàn)碘-125粒子脫落現(xiàn)象，兩組患者置入率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者KPS評(píng)分比較兩組患者治療前的KPS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后第1、2、3個(gè)月的KPS評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P<0.05)；且實(shí)驗(yàn)組第2、3個(gè)月的KPS評(píng)分顯著高于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者 KPS評(píng)分比較 ,分)

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與同期對(duì)照組比較：2)P<0.05，下表同

2.3兩組患者吞咽困難指數(shù)比較兩組患者手術(shù)前后的吞咽困難指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而兩組患者術(shù)后第1、2、3個(gè)月的吞咽困難指數(shù)明顯低于術(shù)前(P<0.05)。兩組患者術(shù)后同期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者吞咽困難指數(shù)比較(級(jí), ±s)

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者在術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥有疼痛、咳嗽、感染、支架移位及術(shù)后出血，其中，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為43.10%(25例，其中疼痛17例，咳嗽19例，感染10例，支架移位2例，術(shù)后出血4例)，實(shí)驗(yàn)組為39.28%(22例，其中疼痛15例，咳嗽18例，感染8例，支架移位1例，術(shù)后出血3例)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。每例患者可并發(fā)多種癥狀。對(duì)兩組發(fā)生并發(fā)癥的患者及時(shí)行對(duì)癥治療，均得到緩解。

2.5兩組患者生存期與存活率比較對(duì)照組患者生存期為3～12個(gè)月，平均(5.27±1.03)個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月后仍有7例患者存活，存活率12.07%，死亡的原因主要有呼吸系統(tǒng)病變27例、腫瘤轉(zhuǎn)移16例、心腦血管病變8例；實(shí)驗(yàn)組患者生存期為8～22個(gè)月，平均(12.23±3.15)個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月仍有20例患者存活，存活率35.71%，死亡的原因?yàn)楹粑到y(tǒng)病變12例、腫瘤轉(zhuǎn)移14例、心腦血管病變10例。實(shí)驗(yàn)組患者的生存期與存活率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.6兩組患者生活質(zhì)量比較兩組患者術(shù)前QLQ-C30和OES-18的量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后第1、2、3個(gè)月得分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第2、3個(gè)月的得分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者生活質(zhì)量比較(分, ±s)

3討論

食管癌的臨床傳統(tǒng)治療方法主要有手術(shù)切除、全身化療及放射治療等，但是據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療的5年生存率平均為10%左右，手術(shù)切除時(shí)由于腫瘤侵犯周圍器官而不易切除，單純的全身化療和放射治療效果不佳，主要是由于人體接受照射的總劑量有限，在對(duì)腫瘤組織進(jìn)行放射的時(shí)候只能采取“不連續(xù)”方式，而未照射期間腫瘤細(xì)胞會(huì)大量增殖致使疾病難以控制，最終導(dǎo)致治療失敗〔8〕。食管癌患者由于吞咽功能受到重大創(chuàng)傷，導(dǎo)致無法進(jìn)食，加上長(zhǎng)期的營養(yǎng)不足及腫瘤的惡化，會(huì)逐漸導(dǎo)致患者全身衰竭甚至死亡〔9〕。食管內(nèi)放置支架是解決食管狹窄及吞咽困難的有效方法，具有操作簡(jiǎn)單、成功率高的特點(diǎn)，支架置入后，可使病人逐漸恢復(fù)正常飲食，增加對(duì)疾病的抵抗力〔8〕。但是這只是一種姑息治療，近期效果良好，中遠(yuǎn)期效果不佳，不能阻止腫瘤的繼續(xù)生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移，且易引起食管的二次狹窄〔10〕。因此有研究提出將放射性元素與支架置入結(jié)合起來進(jìn)行食管癌的治療，并取得了良好的臨床療效。目前我國使用的多是低能量的人工合成放射性核素碘-125，置入體內(nèi)后穿透力弱，放射劑量低，不會(huì)對(duì)周圍的臟器產(chǎn)生影響，碘-125本身對(duì)腫瘤具有殺傷作用，能夠有效抑制腫瘤的生長(zhǎng)，同時(shí)會(huì)持續(xù)性進(jìn)行腔內(nèi)照射，彌補(bǔ)了體外照射“不連續(xù)性” 的缺點(diǎn)，而且碘-125 粒子對(duì)腫瘤的外科治療安全有效〔11〕。本研究提示碘-125放射性粒子支架置入治療食管癌的療效較普通金屬支架的療效更好，其原因是對(duì)照組采用的普通支架置入術(shù)，通過機(jī)械擴(kuò)張而使食管擴(kuò)張，能有效解除食管梗阻，恢復(fù)患者飲食，而實(shí)驗(yàn)組患者在普通支架術(shù)的基礎(chǔ)上增加了碘-125，碘-125可以持續(xù)釋放出γ射線，有效抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂和再增生，從而達(dá)到殺傷腫瘤組織的目的，避免了腫瘤組織的惡化；碘-125還可能通過間接作用γ射線電離體內(nèi)的水分子，產(chǎn)生自由基，致使組織生化損傷及腫瘤細(xì)胞凋亡〔12〕。碘-125粒子的上述作用，抑制了腫瘤細(xì)胞的不斷生長(zhǎng)，減緩了腫瘤細(xì)胞對(duì)周邊臟器的損傷，使患者的生存期和存活率明顯提高，生活質(zhì)量得到改善。兩組患者在術(shù)后隨訪期間均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，其可能原因是：①食管癌患者的病變組織本身脆弱，同時(shí)腫瘤的不斷增殖導(dǎo)致潰瘍表面出現(xiàn)出血現(xiàn)象；②金屬支架與病變組織之間摩擦對(duì)于正常的血管也會(huì)有一定的影響；③碘-125粒子覆蓋面不全，致使腫瘤不斷增殖，從而可能導(dǎo)致支架移位，導(dǎo)致腫瘤再次增殖。

4參考文獻(xiàn)

1ShiQ，JuH，YaoLQ，et al.Riskfactorsforpostoperativestrictureafterendoscopicsubmucosaldissectionforsuperficialesophagealcarcinoma〔J〕.Endoscopy，2014；46(8)：640-4.

2林蕾，王俊杰.125I放射性粒子支架治療食管癌進(jìn)展〔J〕.癌癥進(jìn)展，2013；11(1)：41-3，67.

3文美玲.125I支架放療聯(lián)合小劑量化療治療晚期食管癌療效分析〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2013；19(9)：941-4.

4李喜茹，馮建軍.放療聯(lián)合化療對(duì)食管癌患者療效及預(yù)后的影響〔J〕.山西醫(yī)藥雜志：上半月，2012；41(7)：688-9.

5郭寶明，張治民.125I放射性粒子支架治療中晚期食管、賁門癌療效觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014；23(30)：3341-3.

6HiuraY，TakiguchiS，YamamotoK，et al.Effectsofghrelinadministrationduringchemotherapywithadvancedesophagealcancerpatients：aprospective，randomized，placebo-controlledphase2study〔J〕.Cancer，2012；118(19)：4785-94.

7KatariaK，VermaGR，MalhotraA，et al.Comparisonofqualityoflifeinpatientsundergoingtranshiatalesophagectomywithorwithoutchemotherapy〔J〕.SaudiJGastroenterol，2012；18(3)：195-200.

8呂德勝，李巍.食管帶膜支架置入治療食管癌惡性狹窄的臨床應(yīng)用〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013；17(16)：33-5.

9李寧，姚海濤，夏啟勝，等.加熱支架治療食道癌的研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2008；8(4)：734-6.

10彭壽洲.放射性粒子支架植入治療老年食管癌的臨床應(yīng)用〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014；20(8)：53-4.

11余炫頡，余開湖.125I粒子介入治療中晚期惡性腫瘤研究進(jìn)展〔J〕.湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015；29(1)：87-9，90.

12NgwaW，KorideckH，KassisAI，et al.Invitroradiosensitizationbygoldnanoparticlesduringcontinuouslow-dose-rategammairradiationwithI-125brachytherapyseeds〔J〕.Nanomedicine，2013；9(1)：25-7.

〔2015-03-27修回〕

(編輯袁左鳴)