不同復(fù)溫時(shí)間對(duì)肝癌部分切除術(shù)低體溫患者免疫功能的影響

易永祥王春穎1張彤2韓建波趙亮胡亮劉俊卯3殷國(guó)平4

(南京市第二醫(yī)院肝膽外科，江蘇南京210003)

摘要〔〕目的探討不同復(fù)溫時(shí)間對(duì)肝癌部分切除術(shù)低體溫病人免疫功能的影響。方法選取該院2013年1月至2014年12月收治的120例肝癌部分切除術(shù)低體溫患者，根據(jù)復(fù)溫時(shí)間不同隨機(jī)分為3組，甲組40例(復(fù)溫時(shí)間<30 min)，乙組40例(30 min<復(fù)溫時(shí)間<60 min)，丙組40例(復(fù)溫時(shí)間>60 min)，對(duì)三組患者術(shù)前及術(shù)后細(xì)胞因子、T細(xì)胞亞群結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果三組患者術(shù)前、術(shù)后1 d和5 d CD8+比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前及術(shù)后5 d(P<0.05)；丙組患者術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和術(shù)后5 d CD4+/CD8+水平明顯低于甲組、乙組。三組患者IL-2水平術(shù)后1 d低于術(shù)前、術(shù)后2 d，丙組患者術(shù)后1 d IL-2水平低于術(shù)前、術(shù)后2 d，丙組患者術(shù)后1、2 d IL-2水平低于甲組和乙組(P<0.05)，三組患者IL-6水平術(shù)后2 d升至最高，丙組術(shù)后2 d高于術(shù)前、術(shù)后1 d，丙組術(shù)后2 d較前2組更高(P<0.05)。結(jié)論復(fù)溫時(shí)間在60 min以上會(huì)延遲免疫恢復(fù)，肝癌患者行切除術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)體溫，有利于減輕免疫抑制，減輕低體溫對(duì)術(shù)后的不利影響，加快術(shù)后康復(fù)速度，提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞〔〕肝癌；低體溫；免疫功能；復(fù)溫

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R735.7〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

1徐州市傳染病醫(yī)院2興化市人民醫(yī)院普外科

3東南大學(xué)附屬南京市第二醫(yī)院普外科

4東南大學(xué)附屬南京市第二醫(yī)院麻醉科

第一作者：易永祥(1966-),男，主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科、肝臟移植研究。

目前臨床治療肝癌以手術(shù)為主，但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中需要大量補(bǔ)液，可導(dǎo)致患者體溫下降，進(jìn)而引起機(jī)體免疫力降低，大大增加了感染、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，難以確保手術(shù)順利進(jìn)行。在肝癌切除術(shù)中，盡管采取了很多保溫措施，但患者低體溫的發(fā)生率仍較高，導(dǎo)致肝臟血流減少，進(jìn)一步損害肝功能，預(yù)后效果欠佳〔1～3〕。本文對(duì)肝癌部分切除術(shù)低體溫患者臨床資料進(jìn)行分析，積極探討不同復(fù)溫時(shí)間對(duì)術(shù)后免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年1月至2014年12月收治的肝癌部分切除術(shù)低體溫患者120例，男101例，女19例，年齡32～70〔平均(50.4±9.8)〕歲；手術(shù)時(shí)間3～7〔平均(3.7±1.5)〕h。納入標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：均符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前肝功能分級(jí)為A級(jí)，B級(jí)經(jīng)保肝治療后轉(zhuǎn)為A級(jí)；術(shù)中和術(shù)后體溫<36℃；全部患者均采用肝癌部分切除術(shù)；治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)完成后體溫≥36℃者；近期有感染、發(fā)熱未控制者；術(shù)前接受化療者；術(shù)后應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑；伴有耳道疾病不宜測(cè)鼓膜溫度者；治療依從性差者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)，自愿配合完成此次研究。根據(jù)復(fù)溫時(shí)間的不同，將患者隨機(jī)分為3組，復(fù)溫時(shí)間定義為患者接受手術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室直至患者鼓膜溫度恢復(fù)至36℃所用時(shí)間，復(fù)溫時(shí)間<30min40例為甲組，復(fù)溫時(shí)間30～60min者40例為乙組，復(fù)溫時(shí)間>60min者40例為丙組。3組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前溫度等比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法120例患者均采用靜吸復(fù)合麻醉法，術(shù)前半個(gè)小時(shí)給予0.5mg阿托品+10mg地西泮肌注，給予3.0ng/ml瑞芬太尼和丙泊酚血漿靶控輸注，麻醉誘導(dǎo)采用0.12mg/kg維庫(kù)溴銨靜注。麻醉機(jī)機(jī)械通氣采用氣管插管方式，患者吸入七氟烷1%～2%，間斷注射芬太尼，持續(xù)靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，維持麻醉。

將麻醉復(fù)蘇室溫度設(shè)定為24℃～25℃，相對(duì)濕度為40%～60%。三組患者均進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室后，采用倍爾康ET001耳式體溫計(jì)對(duì)骨膜溫度進(jìn)行測(cè)定，每15min測(cè)量1次，及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者中心體溫變化情況，待患者體溫恢復(fù)至正常，每30min測(cè)量體溫1次，直至患者離開(kāi)麻醉復(fù)蘇室。待患者鼓膜溫度恢復(fù)至36℃，提示復(fù)溫結(jié)束。甲組患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室后，復(fù)溫措施采用電熱毯+充氣式保溫毯，首先預(yù)加溫電熱毯，將其溫度加熱至38.5℃左右，并加鋪中單，避免漏氣，將一次性充氣式保溫毯覆蓋于患者體表，調(diào)節(jié)至43℃檔位，保溫毯充氣后更貼近患者，同時(shí)在保溫毯上覆蓋棉被，根據(jù)患者體溫變化，科學(xué)合理地調(diào)節(jié)保溫毯溫度〔2〕。乙組患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室后，單用保溫毯和棉被覆蓋復(fù)溫。丙組患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室后，采用熱水袋和棉被覆蓋復(fù)溫。

1.2.2采集和檢測(cè)標(biāo)本患者麻醉前、術(shù)后1、5d，肝素抗凝條件下，取外周靜脈血2ml，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的檢測(cè)采用流式細(xì)胞儀；麻醉前、術(shù)后1、2 d取2ml靜脈血分離血清后置于-70℃保存，白介素(IL)-2、IL-6的檢測(cè)采用雙抗體夾心ELISA法(武漢博士德生物制品有限公司)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1T細(xì)胞免疫情況比較丙組患者術(shù)后CD8+略高于甲、乙組，但三組肝癌患者術(shù)前、術(shù)后1、5 d CD8+比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組肝癌患者術(shù)后1dCD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前及術(shù)后5 d(P<0.05)。甲組和乙組術(shù)后1dCD3+、CD4+、CD4+/CD8+和術(shù)后5 d CD4+/CD8+高于丙組。見(jiàn)表1。

2.2細(xì)胞因子結(jié)果比較三組患者IL-2水平術(shù)后1d降低，術(shù)后2d恢復(fù)術(shù)前水平；丙組患者術(shù)后1dIL-2水平顯著低于術(shù)前、術(shù)后2d(P<0.05)；丙組患者術(shù)后1d、術(shù)后2dIL-2水平低于甲組和乙組。三組患者IL-6水平術(shù)后持續(xù)升高，術(shù)后2d升至最高，丙組患者術(shù)后2dIL-6水平顯著高于術(shù)前、術(shù)后1d(P<0.05)；丙組患者術(shù)后2dIL-6水平高于甲組、乙組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　三組患者手術(shù)前后 T細(xì)胞亞群結(jié)果比較 ±s,n=40)

與術(shù)前、術(shù)后5d比較:1)P<0.05；與甲、乙組比較:2)P<0.05

表2　三組患者細(xì)胞因子手術(shù)前后結(jié)果比較

與術(shù)前、術(shù)后2d比較：1)P<0.05；與術(shù)前、術(shù)后1d比較：2)P<0.05；與甲、乙組比較：3)P<0.05

3討論

肝癌不僅影響患者正常生活與工作，也給家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。低體溫是指機(jī)體核心體溫<36℃，是圍術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起術(shù)后免疫抑制，直接影響術(shù)后康復(fù)。免疫功能的維持主要依賴(lài)于機(jī)體免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子之間的協(xié)調(diào)作用，從而產(chǎn)生免疫應(yīng)答，提高異物抗原清除能力〔4～6〕。

細(xì)胞免疫功能評(píng)價(jià)最主要的指標(biāo)為T(mén)淋巴細(xì)胞亞群的變化，腫瘤免疫亦不例外。如T淋巴細(xì)胞亞群中的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等值降低，而CD8+水平升高，提示機(jī)體免疫功能處于較低水平〔7〕。本文結(jié)果提示免疫功能除受到體溫影響外，還受組織損傷、不良情緒、麻醉影響、失血和輸血等因素影響。本組資料顯示，復(fù)溫時(shí)間越長(zhǎng)，持續(xù)低體溫會(huì)降低T細(xì)胞水平，影響細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，對(duì)免疫抑制影響較大。術(shù)后5d，T淋巴細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)趨于術(shù)前水平，隨著體溫的恢復(fù)、手術(shù)應(yīng)激的消退，患者免疫功能會(huì)逐漸恢復(fù)正?！?〕。

IL-2具有促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖分化、細(xì)胞因子產(chǎn)生的作用，對(duì)淋巴活化殺傷細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞進(jìn)行一定的刺激〔8〕。在肝癌患者行切除術(shù)時(shí)，術(shù)后低體溫在細(xì)胞免疫應(yīng)答的影響下，大大降低了IL-2水平，進(jìn)而降低T細(xì)胞增殖分化能力，進(jìn)一步導(dǎo)致免疫抑制，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，使癌細(xì)胞擴(kuò)散。本文結(jié)果表明，復(fù)溫時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體IL-2的生成能力越弱，而術(shù)后及時(shí)對(duì)患者復(fù)溫有利于促進(jìn)患者的免疫恢復(fù)。IL-6主要作用為誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞的增殖分化，從而產(chǎn)生免疫球蛋白，刺激T細(xì)胞的生長(zhǎng)，可直接刺激肝細(xì)胞增殖和膠原分泌，用于肝癌切除術(shù)后患者恢復(fù)的評(píng)估與觀察〔9〕。術(shù)后IL-6水平的恢復(fù)與復(fù)溫時(shí)間的長(zhǎng)短無(wú)明顯相關(guān)性〔5〕，但患者的復(fù)溫時(shí)間控制在1h內(nèi)，其細(xì)胞因子的功能恢復(fù)越快。

甲組和乙組患者術(shù)后積極采取復(fù)溫措施，電熱毯和充氣式保溫毯是較為安全有效的復(fù)溫措施，但充氣式保溫毯更為安全。臨床應(yīng)根據(jù)不同程度的低體溫，選擇合理的復(fù)溫方式，盡可能避免低體溫導(dǎo)致的不良反應(yīng)，也要注意復(fù)溫過(guò)快燙傷皮膚。為避免復(fù)溫過(guò)慢或過(guò)快，確?；颊甙踩⒂行?、平穩(wěn)地復(fù)溫，肝癌切除術(shù)后低體溫患者在麻醉復(fù)蘇室復(fù)溫時(shí)間需控制在30～60min，從而減少不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

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〔2015-02-17修回〕

(編輯曲莉)