杏丁?銀杏達莫注射液聯(lián)合阿司匹林對短暫性腦缺血發(fā)作患者血小板參數(shù)及相關(guān)因子的影響

李清華包紅1

(上海市浦東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海201300)

摘要〔〕目的觀察杏丁?銀杏達莫注射液聯(lián)合阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者血小板參數(shù)及相關(guān)因子指標變化。方法73例TIA患者隨機分為阿司匹林組(36例)和杏丁?銀杏達莫注射液聯(lián)合阿司匹林治療(聯(lián)合)組(37例)。采用比濁法測定血小板聚集率、全自動血液分析儀檢測血小板形態(tài)學參數(shù)、酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)檢測血小板環(huán)磷酸腺苷(cAMP)、血小板活化因子(PAF)和血栓烷(TX)B2、熒光偏振免疫分析法測定血小板三磷酰肌醇(IP)3含量。結(jié)果聯(lián)合組治愈總有效率顯著高于阿司匹林組(81.01% vs 44.44%%，P<0.01)。與治療前相比，聯(lián)合組治療后血小板最大聚集率和cAMP水平及血小板形態(tài)學參數(shù)血小板計數(shù)(PLT)和血小板壓積(PCT)顯著升高(P<0.01)，而血小板相關(guān)因子PAF、TXB2和IP3水平及血小板形態(tài)學參數(shù)平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)和大血小板數(shù)(L-PLT)顯著下降(P<0.01)。結(jié)論應用杏丁?銀杏達莫注射液聯(lián)合阿司匹林治TIA療效顯著、安全性高，杏丁?銀杏達莫注射液可能通過血小板參數(shù)及相關(guān)因子改善TIA患者病情。

關(guān)鍵詞〔〕杏丁?銀杏達莫；短暫性腦缺血發(fā)作；阿司匹林

中圖分類號〔〕R743〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：包紅(1964-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事呼吸危重病研究。

1上海市浦東醫(yī)院呼吸內(nèi)科

第一作者：李清華(1965-)，女，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

美國神經(jīng)病學家Fisher率先將“暫時出現(xiàn)的短暫的神經(jīng)定位體征”命名為“短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)”〔1〕，但并未對其定義，直到2009年美國心臟協(xié)會和美國腦卒中協(xié)會(AHA/ASA)對TIA做出了比較標準的新定義：一種由腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，但無畸形腦梗死的證據(jù)，需進一步加強緊急干預。TIA多呈一過性或短暫性、反復發(fā)作。由于60%的TIA患者癥狀在1 h內(nèi)可緩解且無明顯的后遺癥，醫(yī)生常常依靠患者病史，就診時缺乏客觀依據(jù)，通常被認為是“良性的”〔2〕，從而造成較高的誤診率。銀杏達莫注射液是一種自主研發(fā)的第四代銀杏葉提取物的復合制劑，具有調(diào)節(jié)血管舒縮、降低血液黏度、清除自由基、抑制血小板的活化和聚集及增強記憶功能等功效，臨床廣泛應用于預防和治療冠狀動脈硬化性心臟病、血栓栓塞性疾病等〔3〕。本研究觀察杏丁?銀杏達莫注射液聯(lián)合阿司匹林治療TIA患者血小板參數(shù)及相關(guān)因子指標的變化。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2013年10月我院門診就診或住院TIA患者73例。隨機分為阿司匹林組36例，其中男26例，女10例；年齡42～71歲，平均年齡(58.2±10.3)歲。聯(lián)合組37例，其中男26例，女11例；年齡43～74歲，平均年齡(59.3±13.5)歲。兩組性別、年齡、病重程度及基礎疾病差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。疾病診斷標準參照1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管病診斷標準要點》中TIA的診斷標準〔4〕，均未見器質(zhì)性異常，臨床表現(xiàn)主要為：短暫的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙，發(fā)病至治療時間30 min～24 h不等；反復發(fā)作，少則1～2次，多則數(shù)十次。排除標準：TIA發(fā)作頻率>5次/d的患者，已經(jīng)完全性腦卒中患者，心、肝、腎功能不全患者，血液系統(tǒng)疾病、嚴重糖尿病、嚴重高血壓等患者，患有腦出血、腦梗死等與TIA發(fā)作有關(guān)的其他腦部疾病患者，妊娠或哺乳期婦女。受試者知情同意，患者或其監(jiān)護人均自愿簽署知情同意書及相關(guān)文件。

1.2治療方法阿司匹林組僅采用口服腸溶阿司匹林片100 mg，1次/d，連用10 d。聯(lián)合組在阿司匹林基礎上加用杏丁?銀杏達莫注射液20 ml加入250 ml液體靜脈滴注，2次/d。另外，根據(jù)患者病情適當給予抗高血壓、降血糖等基礎病的治療，或者給予丹參注射液20 ml加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d。

1.3血小板的制備空腹抽取兩組靜脈血5 ml，置于枸櫞酸鈉抗凝管，混勻，1 000 r/min離心 10 min，取出上層富含血小板血漿，將剩余標本以3 000 r/min離心5 min后取出上層血小板血漿，合并兩次所得血小板，調(diào)節(jié)血小板數(shù)為3×108/ml。

1.4血小板聚集采用比濁法測定血小板聚集率，即以終濃度為10 μmol/L的二磷酸腺苷(ADP)為誘導劑刺激上述收集的血小板，在電磁攪拌下應用血液凝聚儀觀察并記錄5 min內(nèi)血小板聚集情況，記錄血小板最大聚集率。

1.5血小板形態(tài)學檢查用Sysmex XE-2100全自動血液分析儀檢測血小板計數(shù)(PLT)、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)、大血小板數(shù)(L-PLT)。

1.6血小板環(huán)磷酸腺苷(cAMP)、血小板活化因子(PAF)和血栓烷(TX)B2檢測采用酶聯(lián)免疫吸附實驗利用cAMP、PAF和TXB2檢測試劑盒檢測，分別在酶標儀450 nm處測吸光度(A450 nm)值，并依據(jù)標準曲線計算含量。

1.7血小板三磷酸肌醇(IP3)的測定采用熒光偏振免疫分析法測定。利用標記IP3的熒光示蹤劑與血小板中的IP3競爭性結(jié)合，從而快速檢測出血小板內(nèi)IP3含量。設置激發(fā)波長為495 nm，吸收波長為530 nm。熒光偏振酶標儀于585 nm波長處讀板。通過熒光偏振酶標儀的熒光偏振值的讀數(shù)。

1.8療效判定速控或基本治愈：治療后3 d內(nèi)所有TIA癥狀基本恢復正常，未再發(fā)作或日平均發(fā)作次數(shù)≤1次；有效：治療3～10 d內(nèi)TIA得到控制但仍有異常，偶有發(fā)作情況，發(fā)作頻率和發(fā)作時間較入院前明顯減少；無效：治療10 d后仍未控制，TIA癥狀并未減輕，治療過程中有反復發(fā)作；惡化：治療后1年內(nèi)轉(zhuǎn)化為腦梗死?？傆行?(速控或基本治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1療效判定聯(lián)合組總有效率(81.01%，治愈21例，有效9例，無效7例)顯著高于阿司匹林組(44.44%，治愈11例，有效5例，無效17例，惡化3例)(χ2=10.508,P<0.01)。聯(lián)合組2例發(fā)生不良反應，對照組3例，肝、腎功能檢查未見異常，其余患者未見其他嚴重不良反應或變態(tài)反應。

2.2血小板聚集功能的比較與治療前相比，聯(lián)合組治療后血小板最大聚集率顯著增高(P<0.01)；聯(lián)合組治療后血小板最大聚集率較阿司匹林組顯著增高(P<0.01)。見表1。

2.3血小板形態(tài)學參數(shù)阿司匹林組治療前后血小板形態(tài)學參數(shù)無明顯差異(P>0.05)；與治療前相比，聯(lián)合組治療后PLT和PCT顯著升高，而MPV、PDW和L-PLT顯著下降(P<0.01)；與阿司匹林組相比，聯(lián)合組治療后PLT和PCT顯著升高，而MPV、PDW和L-PLT顯著下降(P<0.01)。見表2。

2.4兩組cAMP、PAF、TXB2和IP3水平檢測阿司匹林組治療前后cAMP、PAF、TXB2和IP3水平差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與治療前相比，聯(lián)合組治療后cAMP水平顯著升高，而PAF、TXB2和IP3水平顯著下降(P<0.01)；與阿司匹林組相比，聯(lián)合組治療后cAMP水平顯著升高，而PAF、TXB2和IP3水平顯著下降(P<0.01)。見表3。

表1　兩組血小板聚集功能比較 ± s,%)

與治療前相比：1)P<0.01；與對照組相比：2)P<0.01，下表同

表2　兩組血小板形態(tài)學參數(shù)比較 ± s)

表3　兩組血小板cAMP、PAF、TXB2和IP3水平比較

3討論

TIA常發(fā)于30～65歲人群，65歲以上患者占25.3%，且男性多于女性。據(jù)臨床研究資料顯示，TIA是比較嚴重的、需緊急干預的“腦卒中預警”疾病。目前有許多關(guān)于TIA患者腦卒中發(fā)生率的臨床報道，但由于調(diào)查對象和調(diào)查方法的不同，所得到的TIA腦卒中率差異較大。TIA患者2 d內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險性為5%，7 d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風險高達8%～11%，而90 d達到10.5%～14.6%，其中一半以上發(fā)生在24～48 h內(nèi)〔4〕。TIA一般發(fā)病突然，無先兆、呈一過性的神經(jīng)系統(tǒng)綜合體征，且一般無意識障礙，多發(fā)病于活動劇烈、過度，體位改變和頸部突然轉(zhuǎn)動或屈伸等情況下。因此，對于TIA的治療應在正確和準確的診斷基礎上及早治療，而治療的原則首先是消除病因，以減少和預防復發(fā)、保護腦功能為策略。如果TIA患者癥狀持續(xù)時間達到1 h及以上時，應當按照急性缺血性腦卒中處理，不應僅僅是TIA的24 h標準而錯失臨床治療最佳時機。一般來說，對于反復發(fā)作持續(xù)時間較短的TIA患者進行有效治療，延緩或防止缺血性腦卒中的發(fā)生〔5〕。

微栓塞學說是目前許多學者比較認同的TIA的發(fā)病機制重要的學說之一，微栓子主要來源于心臟或動脈，心臟來源的微栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，而栓子自溶則引起心源性TIA〔6〕。而經(jīng)顱多普勒(TCD)監(jiān)測也證實了微栓子的存在。同時，頸內(nèi)動脈或椎基底動脈發(fā)生硬化形成的斑塊破裂或部分微小貼壁血栓脫落形成微小血栓，腦動脈阻塞，引起TIA，當栓子流向遠端后血流恢復，TIA發(fā)作消失。作為一種血栓性疾病，血小板聚集、黏附、釋放等功能在此類疾病發(fā)生發(fā)展過程中起著非常重要的作用。研究資料〔7〕顯示，血小板激活、聚集的調(diào)控障礙是引發(fā)動脈血栓的重要因素，因為血小板黏附聚集是血栓形成的開始，黏附聚集的開始需要血小板活化。而活化后的血小板可通過釋放ADP和TXA2等相關(guān)因子進一步促進血小板自身活化及黏附聚集，最后促進血栓形成。因此，針對血小板為治療策略的抗血小板治療在血栓性疾病治療中占據(jù)十分重要的作用。目前還沒有專門用于評價TIA患者抗凝治療效果而設計的臨床試驗，但對血栓性疾病的抗凝治療已有廣泛的研究。阿司匹林為其中最常規(guī)選用的藥物，也是其中循證醫(yī)學證據(jù)最多的一個藥物〔8〕。然而近年來，出現(xiàn)較多關(guān)于阿司匹林服藥治療無效或者治療總有效率較低的報道，有研究〔9〕顯示，服藥人群中約有5%～60%存在阿司匹林無效。

銀杏達莫注射液是將銀杏葉的有效成分(24%銀杏黃酮苷、3.1%銀杏苦內(nèi)酯和2.9%白果內(nèi)酯)加以分離、富聚后與10%雙嘧達莫精制而成，具有擴張冠脈血管、腦血管，改善腦缺血產(chǎn)生的癥狀和記憶功能，臨床上常用于預防和治療冠心病和血栓栓塞性疾病〔10〕。銀杏達莫注射液可抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放，且抑制作用呈劑量依賴性。資料顯示〔11〕，銀杏達莫注射液可增高局部血小板腺苷濃度，作用于血小板的A2受體，刺激腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)cAMP增多。銀杏達莫注射液通過刺激PAF、TXB2形成膠原等引起血小板聚集受到抑制。

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〔2013-11-27修回〕

(編輯安冉冉)