老年人糖耐量受損相關痛性周圍神經病的臨床特征及危險因素

葉勵超蔡若蔚黃銀輝1林若庭陳雅芳

(福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科，福建泉州362000)

摘要〔〕目的分析老年人糖耐量受損(IGF)相關痛性周圍神經病的臨床特征與危險因素，以利于早期診斷和治療。方法選取年齡>60歲，Leeds神經病理性疼痛評分>12分，IGT相關痛性周圍神經病患者60例(IGT組)，2型糖尿病痛性周圍神經病患者70例(DM組)，正常對照組60例，分別比較三組的臨床特征與相關危險因素。結果IGT相關痛性周圍神經病多數(shù)表現(xiàn)為燒灼樣、針刺樣、電擊樣或麻木樣疼痛，部分為自發(fā)性痛或觸摸痛；疼痛部位以雙側對稱性肢體遠端常見，其次為單神經分布區(qū)。與正常對照組比較，IGT組患者雙側跟腱反射消失、大足趾振動覺減退、腓腸神經傳導異常、皮膚交感反應異常的比例較高(P<0.05)，在其他方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與DM組比較，IGT組的患者雙側跟腱反射消失、大足趾振動覺減退、腓腸神經傳導異常的比例較低(P<0.05)，在其他方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經Logistic多因素回歸分析，結果顯示肥胖、血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高是IGT相關痛性周圍神經病的危險因素。結論老年人IGT相關痛性周圍神經病的重要特點是符合周圍神經分布的異常疼痛，以遠端對稱性感覺或運動性多神經病變常見，其次是單神經病變，常有跟腱反射消失與大足趾振動覺減退等神經系統(tǒng)體征，腓腸神經傳導速度減慢、皮膚交感反應異常是早期電生理指標。肥胖、血清甘油三酯、總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇水平升高是影響IGT相關痛性周圍神經病的危險因素。

關鍵詞〔〕糖耐量受損;糖尿病;痛性周圍神經病

中圖分類號〔〕R587；R745〔文獻標識碼〕A〔

1晉江市醫(yī)院神經內科

第一作者：葉勵超(1973-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事周圍神經病和腦血管病的相關研究。

痛性周圍神經病(PPN)是以神經病理性疼痛為突出表現(xiàn)的周圍神經病變，糖代謝異常是重要的病因之一。幾乎所有的非胰島素依賴型糖尿病在發(fā)病前都要經過糖耐量受損(IGT)階段，糖耐量異常能夠導致周圍神經病變，包括PPN〔1〕。由于醫(yī)務人員的忽視和認識不足，許多IGT相關PPN的老年患者未得到正確的診斷和治療。疼痛不僅嚴重影響老年人的生活質量，也大大增加社會的負擔。本文分析老年IGT患者并發(fā)PPN的臨床特征和危險因素。

1資料與方法

1.1納入標準選取2012年1月至2014年11月于本院神經內科確診為PPN的IGT或2型糖尿病患者，年齡>60歲，Leeds神經病理性疼痛評分>12分。IGT診斷標準：空腹血糖<6.1 mmol/L，75 g葡萄糖口服負荷試驗(OGTT)后2 h血糖≥7.8 mmol/L，但<11.1 mmol/L；PPN診斷符合2012年中華醫(yī)學會神經病學分會修訂的痛性周圍神經病的診斷和治療共識〔2〕。糖尿病周圍神經病與糖尿病前期周圍神經病診斷參照2010年美國糖尿病學會推薦糖尿病周圍神經病定義與診斷標準〔3〕。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2排除標準慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經根周圍神經病、營養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、結締組織病、感染性疾病以及遺傳病等。

1.3研究對象共募集IGT相關PPN患者60例(IGT組)，年齡(68.47±2.78)歲，男30例，女30例；2型糖尿病PPN患者70例(DM組)，年齡(68.83±3.06)歲，男32例，女38例；正常對照組60例，年齡(67.57±3.73)歲，男28例，女32例。三組在年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義。

1.4方法所有對象檢測空腹血糖、75 g葡萄糖口服負荷試驗后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肝功能、腎功能、血脂全套、肌電圖(神經傳導速度測定、皮膚交感反應)以及Leeds神經病理性疼痛評價表。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件進行t和χ2檢驗，多因素分析采用多元Logistic回歸分析。

2結果

2.1IGT與2型糖尿病相關PPN疼痛特點比較IGT組與DM患者大多表現(xiàn)為燒灼樣、針刺樣、電擊樣、麻木或鉆鑿樣疼痛，部分表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛或觸摸痛。

2.2IGT與2型糖尿病相關PPN疼痛部位分布IGT與DM組PPN疼痛部位包括雙側對稱性肢體遠端疼痛和不對稱性單神經疼痛，皆以雙側對稱性遠端病變?yōu)橹?，見?。

表1　IGT與2型糖尿病相關PPN部位分布〔 n(%)〕

2.3各組臨床體征與肌電圖比較與正常對照組比較，IGT組患者雙側跟腱反射消失、大足趾振動覺減退、腓腸神經傳導異常、皮膚交感反應異常的比例較高，在其他方面差異無統(tǒng)計學意義；與DM組比較，IGT組患者雙側跟腱反射消失、大足趾振動覺減退、腓腸神經傳導異常的比例較低，在其他方面差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2　各組臨床體征與肌電圖比較〔 n(%)〕

與IGT組比較：1)P<0.05，下表同

2.4各組危險因素比較與正常對照組比較，IGT組患者肥胖的比例高，血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HbA1c、尿酸水平較高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平較低，在其他方面差異無統(tǒng)計學意義；DM組與IGT組比較，DM組的患者HbA1c水平較高，在其他方面差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3　各組危險因素比較

2.5IGT相關PPN的危險因素以表3中觀測的指標為自變量，IGT與正常對照組為因變量，做多因素Logistic模型，剔除無意義的自變量，篩選出IGT相關PPN的危險因素。經Logistic多因素回歸分析，結果顯示肥胖、血清TG、TC與LDL-C水平升高是IGT相關PPN的危險因素，見表4。

表4　IGT相關PPN病危險因素的Logistic回歸分析

3討論

PPN是糖尿病周圍神經病變之一，以疼痛為主要表現(xiàn)，屬于神經病理性疼痛的一種，與無痛性神經病變相比，其更加影響患者的身心健康和生活質量。流行病學研究顯示2型糖尿病并發(fā)周圍神經病變的風險開始于IGT、空腹血糖受損等糖尿病早期階段，但是老年人常常沒有意識到〔4,5〕。周圍神經病的發(fā)生率在IGT人群為13%，介于糖尿病組(28%)和正常對照組(7.4%)之間，IGT人群中PPN的發(fā)生率8.7%，正常對照組僅為1.2%〔6〕。IGT患者空腹血糖正常，僅餐后血糖水平異常升高，但未達到糖尿病診斷標準，很容易被漏診。由于缺乏對IGT繼發(fā)PPN的認識，以及老年人基礎疾病多、糖尿病前期癥狀隱匿、不易察覺，因此，許多患者早期得不到正確的診斷和治療。

PPN指痛性感覺周圍神經病以及伴有疼痛癥狀的感覺運動周圍神經病，病變主要累及小或無髓神經纖維(C類纖維)，可伴有或不伴有大纖維的病變。疼痛包括自發(fā)性疼痛與誘發(fā)性疼痛，前者指持續(xù)或間歇出現(xiàn)的刺痛、跳痛、酸痛、觸痛、電擊痛、痙攣樣疼痛、燒灼樣痛、撕裂樣痛等；后者指感覺過敏、感覺倒錯、感覺過度、感覺異常等〔7〕。本組IGT患者描述疼痛常用以下幾個形容詞，如燒灼感、針刺感、電擊樣、麻木、鉆鑿或腫脹感，由此患者產生惡心、恐懼感或殘酷的被折磨感，與2型糖尿病基本一致，可能因為二者疼痛的病理生理機制基本相同。

在疼痛部位分布上，本組IGT患者大多表現(xiàn)為雙側對稱性肢體遠端疼痛，屬于感覺性多神經病。而典型的痛性糖尿病周圍神經病以對稱性感覺運動性多神經病常見，下肢重于上肢，遠端重于近端，屬于長度依賴性多神經病。部分IGT患者表現(xiàn)為單神經痛，如正中神經損害所致腕管綜合征、脛后神經損害所致跖管綜合征、尺神經損害所致肘管綜合征以及腓淺神經、股外側皮神經分布區(qū)疼痛，提示由于代謝異常、微循環(huán)障礙和嵌壓等因素影響，IGT與糖尿病患者同樣容易出現(xiàn)局部神經嵌壓損害〔8,9〕。此外，IGT患者還可能出現(xiàn)腰骶神經痛(會陰神經痛)、胸神經痛(肋間神經痛)等多種單神經痛?？傊?，IGT相關PPN的重要特點是符合周圍神經分布的異常疼痛，這也是臨床診斷的重要線索之一。

典型糖尿病感覺運動性多神經病以對稱性肢體遠端麻木，感覺異常或疼痛為主要特征，體檢顯示手套/襪套樣感覺缺失，足趾震動覺和本體覺受損，跟腱反射減弱或消失，下肢力弱或肌肉萎縮，此時診斷不困難。盡管糖尿病前期患者沒有上述典型臨床表現(xiàn)，但是本研究發(fā)現(xiàn)，IGT并發(fā)PPN患者雙側跟腱反射消失、大足趾振動覺減退的比例明顯升高，糖尿病階段上述現(xiàn)象更加明顯。這提示即使在糖尿病前期IGT階段，下肢神經有髓大纖維也可能受損，符合長度依賴性周圍神經病。跟腱反射消失、大足趾振動覺減退是糖尿病前期周圍神經病的一個良好標志。因此，臨床上懷疑IGT相關PPN的患者，不能忽視跟腱反射和下肢深感覺的檢查，這也是美國糖尿病學會推薦篩查糖尿病周圍神經病的重要體檢內容〔10〕。

典型的糖尿病感覺運動性多神經病累及大小神經纖維，如果電生理檢查證實存在神經傳導異常，那么可以明顯提高診斷準確性。但是常規(guī)運動或感覺神經傳導速度測定主要反映大的有髓神經纖維變化，并非診斷PPN的特異手段。學者證實2型糖尿病前期或者早期相關周圍神經病主要累及感覺小纖維〔11〕。小纖維神經病是PPN的一個亞型，累及直徑較小的有髓或無髓纖維，導致疼痛，因為這些患者大神經纖維一般不受累，常規(guī)神經電生理檢查無法發(fā)現(xiàn)異常，需皮膚活檢或感覺神經定量檢查明確。但是本研究發(fā)現(xiàn)部分IGT相關PPN患者存在正中神經、尺神經或腓腸神經等有髓大纖維損害，提示下肢腓腸神經傳導速度減慢是IGT繼發(fā)神經損害的早期電生理指標。IGT患者也可能并發(fā)自主神經損害，增加心血管病風險〔12〕。皮膚交感反應是人體接受刺激后誘發(fā)汗腺同步活動出現(xiàn)的皮膚反射性電位，是交感神經傳出纖維的沖動所致，主要檢測小纖維特別是C類無髓纖維的電生理特點，是客觀評價自主神經系統(tǒng)功能的檢測方法之一。本研究結果提示IGT期存在自主神經損害，皮膚交感反應異常是一個重要的電生理指標。對于C類無髓神經纖維檢測，感覺定量檢查比神經傳導速度檢查更敏感，但是缺乏定位功能。皮膚活檢也是小纖維神經病的一項敏感和可靠診斷方法，其采用免疫染色對皮膚內C類無髓神經纖維進行定量檢測(皮膚內神經纖維密度)，縱向研究顯示在2型糖尿病前期或者早期，在大的有髓神經纖維異常出現(xiàn)之前就可見C類纖維的異常〔13,14〕。因為多種因素限制，有條件開展皮膚活檢的機構并不多。

痛性糖尿病周圍神經病、糖尿病前期周圍神經病的發(fā)生機制復雜，涉及高血糖誘導氧化應激增加、內皮功能失調、蛋白激酶C與多元醇途徑活化，導致神經元代謝異常和DNA損害，炎癥和葡萄糖代謝終末產物對于疼痛的發(fā)生也很關鍵〔15,16〕。研究顯示不僅代謝綜合征，而且代謝綜合征的組成部分，如高血壓，肥胖，HDL-C水平下降以及高TG血癥等也與糖尿病神經病變相關〔17,18〕。本研究顯示僅肥胖、TG、TC與LDL-C水平升高是IGT相關PPN的危險因素?？刂拼x綜合征和相關危險因素是糖尿病與糖尿病前期周圍神經病變的治療策略之一〔19〕。

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〔2015-05-06修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)