【摘要】隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，新時(shí)期下，我國(guó)醫(yī)保正逐步向全方位各領(lǐng)域各階層覆蓋的目標(biāo)前進(jìn)，并收到了很好的社會(huì)效益。從新時(shí)期下醫(yī)院醫(yī)保的管理體系建設(shè)來(lái)看，醫(yī)院深化醫(yī)保管理體系建設(shè)、優(yōu)化內(nèi)部管理機(jī)制、增加醫(yī)保覆蓋面積取得了良好成效，但由此帶來(lái)的管理與控制難度卻在不斷增大。醫(yī)院作為社保的主體，如何在適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)保改革環(huán)境下，妥善處理醫(yī)保各要素間的關(guān)系，成為醫(yī)院完善醫(yī)療體系，提升醫(yī)院能力的一個(gè)重要目標(biāo)。新時(shí)期醫(yī)院醫(yī)保管理體系建設(shè)在不斷完善的過(guò)程中仍存在諸多問(wèn)題，影響著體系的完善也阻礙了醫(yī)院的健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)保管理；模式

一、醫(yī)保管理存在的問(wèn)題

1、醫(yī)保信息管理制度的缺乏

新時(shí)期下，醫(yī)院醫(yī)保管理體系的建設(shè)，是一個(gè)整體的系統(tǒng)性工程，其涵蓋了參保者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三大要素，在這個(gè)系統(tǒng)工程中，各要素及要素間存在有龐大的信息流與物質(zhì)流。因此，為完善醫(yī)保的管理體系，必須要在整合要素的同時(shí)，構(gòu)建起完善的信息管理制度，提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的有效途徑，但是，由于新時(shí)期醫(yī)療改革的深入面及覆蓋面較廣，改革力度較大，改革進(jìn)程較快，致使部分醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)且老舊的管理體制，缺乏整合各要素信息流與物質(zhì)流的一整套現(xiàn)代管理體系，使醫(yī)保過(guò)程中管理混亂，參保者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)混亂。

2、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作的重視程度不夠

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作的重視程度不夠，只關(guān)心醫(yī)保基金的支付情況，而沒(méi)有建立有效的管理機(jī)制，缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)人員的約束，還有一些醫(yī)院認(rèn)為只要將將醫(yī)保宣傳手冊(cè)發(fā)到醫(yī)護(hù)人員手中，就算完成了任務(wù)，而不是把政府指定的醫(yī)保政策宣傳到每一個(gè)職工，這樣直接造成醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策了解滯后，不夠透徹，不能從思想深處重視醫(yī)保工作，普遍感覺(jué)醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)繁雜，態(tài)度消極、工作應(yīng)付，有抵觸情緒，給醫(yī)保政策的宣傳帶來(lái)負(fù)面影響。

3、參保人員不了解醫(yī)保

參保人員認(rèn)為有了醫(yī)保，所有費(fèi)用就都可以報(bào)銷了，加之缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，往往提出一些不合理要求，在診過(guò)程中，對(duì)醫(yī)生指手畫(huà)腳，例如要求做與病情無(wú)關(guān)的檢查、開(kāi)與病情無(wú)關(guān)的藥品等，不僅干擾了醫(yī)生的正常工作，還會(huì)增加醫(yī)療基金的不合理支出和一些不必要的投訴。

二、醫(yī)保管理存在的問(wèn)題對(duì)策

1、時(shí)期醫(yī)院醫(yī)保管理體系的建設(shè)

醫(yī)院醫(yī)保管理體系的建立，要立足于新時(shí)期下，國(guó)家不斷投入醫(yī)保建設(shè)，增加醫(yī)?；菁懊娴拇蟓h(huán)境，根據(jù)醫(yī)院自身優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，建立起一套具有醫(yī)院特色的醫(yī)保管理體系。從醫(yī)院的角度出發(fā)，要構(gòu)建起一套完善的醫(yī)保管理體系，必須要考慮自身的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，在國(guó)家政策范圍內(nèi)，綜合各種優(yōu)勢(shì)資源，建立一套惠及社會(huì)各階層的醫(yī)保管理體系。

新時(shí)期，醫(yī)院醫(yī)保管理體系的建設(shè)：首先，建立起省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)四級(jí)統(tǒng)籌管理模式，并搭建起一套完整的信息管理制度，整合四級(jí)統(tǒng)籌模式，實(shí)現(xiàn)齊抓共管，上下聯(lián)動(dòng)，使醫(yī)院在醫(yī)保中的立足點(diǎn)地位得到充足發(fā)揮，與此同時(shí)，四級(jí)統(tǒng)籌管理模式在統(tǒng)一信息管理制度的管理下，能夠最大程度的發(fā)揮作用，實(shí)現(xiàn)信息流與物質(zhì)流的流暢運(yùn)行。其次，醫(yī)院間建立起一套完整的就醫(yī)協(xié)議，并與各醫(yī)保單位實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)管理，為參保人員提供就近治療，就近報(bào)銷的醫(yī)療環(huán)境。再次，建立起一套以省級(jí)醫(yī)療單位為核心，市級(jí)醫(yī)療單位為補(bǔ)充，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療單位參與并參照省、市醫(yī)保單位管理，兼顧各級(jí)醫(yī)保單位政策特點(diǎn)的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保體系，形成統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)的管理方法，探索一條以一家醫(yī)療單位為載體、服務(wù)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的四級(jí)參保醫(yī)保管理之路。然后，建立一套跨區(qū)域合作機(jī)制，保證各區(qū)域間的醫(yī)療醫(yī)保合作，促進(jìn)區(qū)域間醫(yī)保信息的互換互通，使區(qū)域間的參保人員能夠在不同區(qū)域享受到醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的便利。最后，建立起一套完善的醫(yī)保監(jiān)管、執(zhí)行體系。一方面醫(yī)院組織醫(yī)院各科室相關(guān)人員組成一個(gè)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的醫(yī)保監(jiān)督小組對(duì)醫(yī)保的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督，另一方面，醫(yī)院因就醫(yī)保的執(zhí)行建立起一套整體的醫(yī)療監(jiān)管制度及相關(guān)細(xì)則，做到醫(yī)保每一環(huán)節(jié)有據(jù)可依有據(jù)可查。

2、轉(zhuǎn)變觀念，高度重視，建立強(qiáng)有力的組織保障

首先，認(rèn)清形勢(shì)，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，深入學(xué)習(xí)研究，加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化制度建設(shè)，深入落實(shí)到每一個(gè)科室，每一名職工，改變過(guò)去醫(yī)務(wù)人員原先只管看病的觀念，讓醫(yī)務(wù)人員從主觀上明白自己作為醫(yī)保制度的主體方所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，提高參與醫(yī)保管理的意識(shí)和主人翁意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，使之適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的要求，促進(jìn)工作穩(wěn)步運(yùn)行。其次，醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、操作性強(qiáng)的工作，建立院領(lǐng)導(dǎo)—職能部門—各臨床科室“三位一體”管理體系，實(shí)行層層管理，狠抓制度落實(shí)。制度是管理的基礎(chǔ)，有了完善的管理制度，還要嚴(yán)格執(zhí)行，只有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)范醫(yī)保管理，才能提高醫(yī)?；颊叩臐M意度、醫(yī)院的信譽(yù)度，進(jìn)而增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，保證醫(yī)保工作高效率運(yùn)轉(zhuǎn)，使醫(yī)院在新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的環(huán)境下不斷發(fā)展。

3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)工作

首先，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，組織職工參加培訓(xùn)班，將有關(guān)政策匯編成冊(cè)，做到人手一冊(cè)，科室早會(huì)、院周會(huì)等多種形式的培訓(xùn)。通過(guò)采取一系列積極有效的方法，使醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員在新形勢(shì)下既要會(huì)看病，還要樹(shù)立保險(xiǎn)意識(shí)，費(fèi)用觀念。強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，只有醫(yī)務(wù)人員熟悉、掌握、貫徹好醫(yī)保政策，了解醫(yī)保動(dòng)態(tài)，掌握政策要求，才能避免因?qū)︶t(yī)保政策的不了解而造成拒付，盡最大能力降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，確保醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正常進(jìn)行。其次，對(duì)參?；颊叩男麄?。采取多種形式：利用宣傳欄，設(shè)立專門窗口由專人解答，印制宣傳單等，讓參?；颊呷媪私忉t(yī)保政策，優(yōu)化患者的就醫(yī)流程，實(shí)行“一站式管理”減少患者的跑路，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾，更好的服務(wù)于患者。

3、建立規(guī)章制度，實(shí)行目標(biāo)管理

首先，建立健全醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)定，使醫(yī)保工作有章可循，有據(jù)可依，保證醫(yī)保政策的落實(shí)，使有限的醫(yī)保資金用在刀刃上。發(fā)揮管理小組作用，全面落實(shí)醫(yī)保政策，找出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，將醫(yī)保管理提升到戰(zhàn)略高度。其次，分科指標(biāo)管理，月考核，季度平衡，充分調(diào)動(dòng)科室積極性，建立和完善內(nèi)部管理制度與考核考評(píng)制度，做到有法可依，有章可循。實(shí)行崗位目標(biāo)責(zé)任制管理，從上到下引起重視，從完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為入手，加大日常監(jiān)督，審核力度，避免多收、漏收費(fèi)用。建立獎(jiǎng)懲制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，充分調(diào)動(dòng)工作積極性。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，新時(shí)期醫(yī)院醫(yī)保管理體系是一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)性工程，其涵蓋了醫(yī)保過(guò)程中參保人員、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)要素，所以只有做好新時(shí)期下醫(yī)保管理體系建設(shè)工作，才能最大化的提高醫(yī)院的整體效益，與此同時(shí)，也才能保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的凝聚力和生命力。從醫(yī)保管理體系建設(shè)來(lái)看，體系建設(shè)的目標(biāo)就是，完善醫(yī)保體系，加強(qiáng)醫(yī)保管理，提升醫(yī)保水平，使醫(yī)保成為一個(gè)覆蓋社會(huì)各階層、各角落的龐大的惠民工程，所以在醫(yī)保管理體系的構(gòu)建中，應(yīng)充分考慮人民群眾的實(shí)際需求，并針對(duì)醫(yī)保實(shí)際推行情況，融入先進(jìn)的管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的區(qū)域互通、齊抓共管、上下聯(lián)動(dòng)的新局面。唯有如此，才能緊跟國(guó)家大規(guī)模推行醫(yī)保工作的現(xiàn)實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院在市場(chǎng)氛圍下的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)效益與效率的雙贏，滿足社會(huì)和群眾的健康需求。

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