杜建波

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

直腸癌為常見的惡性腫瘤類型之一，近年來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢.臨床治療主要以外科手術(shù)切除，輔助放化療為主要治療方法[1].微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，使得腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是目前并未在直腸癌治療中廣泛應(yīng)用，因手術(shù)的技術(shù)要求高，且有戳孔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間長等問題.但是因腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，效果與開腹手術(shù)無明顯差異，因此，成為臨床研究的焦點(diǎn).本組研究對腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的影響因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月至2014年2月收治的68例直腸癌并接受腹腔鏡手術(shù)治療患者為研究對象，男性48例，女性20例，年齡39~74歲，平均年齡（56.3±6.1）歲.所有患者均經(jīng)腸鏡病理檢查后確診.病灶據(jù)肛緣 4.1~13.5cm，平均距離（8.1±2.3）cm.術(shù)前浸潤深度深、臨近組織轉(zhuǎn)移者，確診為進(jìn)展期后接受術(shù)前放療.

1.2 方法

使用全麻后行氣管插管，去頭低足高膀胱截石位，常規(guī)導(dǎo)尿管留置，氣腹壓力維持12mmHg，臍部10mm作觀察孔，置入腹腔鏡.經(jīng)右下腹與左側(cè)臍孔上方行5mm戳孔，置入器械，探查后行直腸癌根治術(shù).

助手使用無損傷抓鉗，展開直腸系膜與乙狀結(jié)腸，術(shù)中使用超聲刀，在系膜根部右側(cè)，將腹膜切開，隨后作腸系膜下動(dòng)靜脈分離，經(jīng)根部近心端，將Hem-o-lock置入后夾閉，遠(yuǎn)端置入鈦夾，使用超聲刀離斷，血管旁淋巴組織清除，經(jīng)內(nèi)向外作直腸系膜與乙狀結(jié)腸離斷，暴露左側(cè)輸尿管，經(jīng)直腸的固有筋膜與盆壁筋膜間隙，作銳性分離，經(jīng)精囊與筋膜間隙，將精囊與直腸壁分離（女性分離直腸生殖膈），兩側(cè)韌帶切除后，對盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行保護(hù).隨后游離直腸到腫瘤下方，腸壁脂肪去除后，作線性切割直腸.切口保護(hù)后，帶腫瘤近端直腸拉出，經(jīng)腫瘤上13cm左右切除腸管，將標(biāo)本移除，隨后置入吻合器釘座至近端結(jié)腸腔中，作荷包縫合；腸管回納后，將腹壁切口管壁.重新建立氣腹，直腸行碘伏灌洗，肛門送入吻合器，作直腸、結(jié)腸端吻合.

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察，分析兩組患者的浸潤深度、淋巴結(jié)清掃范圍、回腸造痿、內(nèi)臟脂肪面積、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤位置等相關(guān)指標(biāo).

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以X2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，腫瘤直徑、浸潤深度、淋巴結(jié)清掃范圍為影響手術(shù)時(shí)間的影響因素；VFA與BMI為術(shù)中出血量的影響因素；VFA與BMI與回腸造痿與術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥呈密切相關(guān)性，各因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.見表1、表2.

表1 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、并發(fā)癥的相關(guān)影響因素分析

表2 68例患者腹腔鏡直腸癌切除術(shù)相關(guān)影響因素Logistic多因素回歸分析

3 討論

近年來，微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，在外科手術(shù)中被大量應(yīng)用，目前，已經(jīng)涉入多種疾病的手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)為臨床常見的微創(chuàng)手術(shù)方法.目前，腔內(nèi)切割閉合器、超聲刀等設(shè)備開始應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，使得腹腔鏡直腸癌切除術(shù)已經(jīng)獲得了更好的發(fā)展，手術(shù)可行性與安全性、療效已經(jīng)取得初步的手術(shù)證實(shí)[2].目前許多腹腔鏡手術(shù)都以結(jié)腸癌作研究對象，但是療效并不確切.因腹腔鏡手術(shù)操作較為復(fù)雜，想要達(dá)到開腹手術(shù)一樣的手術(shù)效果，對外科醫(yī)生的技術(shù)要求極高，這類因素存在，導(dǎo)致腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的應(yīng)用受到一定限制[3].

目前，對于腹腔鏡直腸癌切除術(shù)是否可以達(dá)到開腹手術(shù)般效果，備受臨床爭議.根據(jù)腫瘤外科治療標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤切除術(shù)需要完整切除病灶，清掃淋巴結(jié)，邊緣陰性等要求[4].直腸癌手術(shù)是在漏斗型狹小空間內(nèi)開展，操作較為困難.直腸癌手術(shù)質(zhì)量，也受到盆腔大小的限制.在學(xué)者研究中[5]，對腹腔鏡直腸癌切除術(shù)患者的資料中顯示，盆腔小是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長的獨(dú)立影響因素.在本組研究中，并未顯示盆腔寬度與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系，腫瘤浸潤深度與腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃范圍延長是手術(shù)時(shí)間獨(dú)立影響因素.經(jīng)單因素分析顯示，VFA與BMI、腫瘤位置也是手術(shù)時(shí)間的影響因素.雖然經(jīng)研究顯示，盆骨大小與手術(shù)時(shí)間無密切相關(guān)性.但是為確保手術(shù)的順利實(shí)施，需要在術(shù)前作盆骨測量，制定完善的手術(shù)方案.

臨床認(rèn)為[6]，肥胖者腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)難度顯著較正常者高，VFA與MBI為腹型肥胖者的主要體質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).經(jīng)本組研究顯示，VFA與BMI值高與術(shù)中失血量呈密切相關(guān)性，也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素.顯示，肥胖患者手術(shù)實(shí)施過程中，需要謹(jǐn)慎操作，注意作血管結(jié)扎，創(chuàng)面及時(shí)止血.經(jīng)分析顯示，VFA與BMI、回腸造痿對并發(fā)癥發(fā)生呈密切相關(guān)性.表示對肥胖患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)難度較高，且術(shù)中出血量較大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[7].

經(jīng)本組研究結(jié)果顯示，腫瘤體積大、淋巴結(jié)清掃范圍大、肥胖、淋巴結(jié)清掃范圍大的直腸癌患者，實(shí)施腹腔鏡直腸癌切除術(shù)手術(shù)難度大.浸潤深度、腫瘤直徑與淋巴結(jié)清掃范圍是對患者手術(shù)時(shí)間造成影響的主要危險(xiǎn)因素；而BMI與VFA是導(dǎo)致術(shù)中出血量增加的主要危險(xiǎn)因素；BMI與VFA、回腸造痿為導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素.經(jīng)對患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析顯示，各因素間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[8].

綜合上述，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的影響因素中，腫瘤位置、淋巴結(jié)清掃范圍大、腫瘤體積與浸潤深度、腫瘤直徑、BMI、VFA、回腸造痿是導(dǎo)致手術(shù)效果受到影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為確保手術(shù)安全性，需要在術(shù)前對患者相關(guān)情況進(jìn)行判斷，做好完善手術(shù)方案，確保手術(shù)順利進(jìn)行，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局.

〔1〕江弢,孫晶,裘正軍，等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療結(jié)腸癌的遠(yuǎn)期療效比較[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2011,38(3):211-215.

〔2〕王慶,李真,王志鵬，等.帕瑞昔布鈉在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中的超前鎮(zhèn)痛作用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(11):2556-2557,2561.

〔3〕楊龍慧,高愛敏,白炳生，等.氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(19):3585-3587.

〔4〕蔣磊,孫宏治,王巍，等.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的臨床療效對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(8):871-873.

〔5〕白洪祥,劉現(xiàn)立.腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)安全性及對患者術(shù)后胃腸道功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2014(14):4039-4040.

〔6〕趙麗瑛,王亞楠,余江，等.腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)對比開腹手術(shù)的安全性和長期生存分析 [J].中華外科雜志,2013,51(4):314-319.

〔7〕何芳,張光全,李靜，等.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的對比分析 [J].結(jié)直腸肛門外科,2013,19(6):349-351.

〔8〕潘鋒鍔,林集榮,楊逸峰，等.腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)治療高危結(jié)腸癌的臨床價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2014,(11):1654-1655,1656.