（沈陽(yáng)關(guān)愛寵物醫(yī)院遼寧沈陽(yáng)110000）

犬貓食道裂孔疝

高德才

（沈陽(yáng)關(guān)愛寵物醫(yī)院遼寧沈陽(yáng)110000）

1 病例一

1.1 基本資料

2歲雌性家貓，體重3 kg，免疫驅(qū)蟲完全，有骨折、貓瘟病史。

1.2 就診原因

嘔吐、無(wú)食欲、精神狀態(tài)不佳。

1.3 主人敘述

病程1 d，嘔吐3次，黃色黏液，不吃食物，精神狀態(tài)不怎么好，沒有更換食物，家里散養(yǎng)，無(wú)其他寵物，以貓糧和罐頭為主，無(wú)亂吃東西的習(xí)慣，無(wú)腹瀉，之前吃喝兩便精神狀態(tài)均正常，未見其它明顯異常。

1.4 臨床檢查

精神狀態(tài)尚可，肥胖，體格評(píng)分7/9,皮膚彈性尚可，被毛光亮，體溫38.8℃，糞便氣味正常，眼結(jié)膜正常，無(wú)明顯眼分泌物，呼吸平穩(wěn)，聽診心率正常，無(wú)雜音，鼻鏡稍干燥，無(wú)鼻分泌物，左側(cè)鼻孔下方有一直徑3 mm皮膚病灶，觸診體表淋巴結(jié)正常，由于肥胖腹部觸診不清、無(wú)明顯腹痛，口腔檢查無(wú)異常，舌頭顏色尚可，耳道少量分泌物，腹部手術(shù)疤痕（絕育手術(shù)），左前肢橈尺骨中段輕度變形不影響走路。

1.5 鑒別診斷

癥狀不典型無(wú)法給予范圍性鑒別診斷。

1.6 實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)檢查

血常規(guī)和生化抽檢指標(biāo)均在正常檢測(cè)范圍值內(nèi)，X片檢查可見全身骨骼完整，腹腔器官輪廓清晰；右側(cè)位（圖1）可見：胸膈三角區(qū)，橫隔前部軟組織密度團(tuán)塊，肺部充氣良好，心臟離開胸骨是由于心尖部脂肪導(dǎo)致；腹背位（圖2）可見：胸腔背中線心尖下方橫隔前方軟組織密度團(tuán)塊；由于貓腹腔脂肪含量較高腹腔器官對(duì)比度較好器官輪廓清晰，正側(cè)位均可見部分小腸輕度擴(kuò)張CR測(cè)量直徑12.5 mm（正常貓小腸寬度不會(huì)超過(guò)12 mm或第四腰椎寬度的2倍），小腸氣體積聚部位并未擴(kuò)張；結(jié)合正側(cè)位檢查此軟組織團(tuán)塊應(yīng)位于后縱膈內(nèi)；進(jìn)行多體位拍攝追加左側(cè)位和背腹位X線檢查，左側(cè)位可見此團(tuán)塊，背腹位此團(tuán)塊不可見，仍可見部分增粗的小腸直徑12.8 mm。鋇餐后拍攝正側(cè)位（圖3和圖4），側(cè)位可見賁門和部分胃底部向胸腔移位，胃食道連接部在胸腔內(nèi)，未見食道明顯擴(kuò)張。正位可見胃底靠前但未突出橫隔邊界，正側(cè)位均可見輕度擴(kuò)張的部分小腸；隨即進(jìn)行后腹部抬高輕度加壓正位拍攝（圖5），可見鋇餐食道回流，胃底部分向前凸出，但凸起表面可見完整的膈肌，小腸擴(kuò)張，鋇餐60 min和120 min小腸擴(kuò)張明顯、鋇餐滯留。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

1.7 初步診斷

滑動(dòng)性食道裂孔疝、腸梗阻。

2 病例二

2.1 基本資料

1歲雌性泰迪，體重5 kg，免疫驅(qū)蟲完全，無(wú)其他病史。

2.2 就診原因

嘔吐多次，精神狀態(tài)不佳。

2.3 主人敘述

病程1 d，多次嘔吐黏液狀物質(zhì)，不吃食物，精神狀態(tài)不怎么好，之前飼喂了少量烤肉，無(wú)腹瀉，總是趴窩不愿站立，呻吟，之前也經(jīng)常嘔吐，但嘔吐過(guò)后食欲正常。

2.4 臨床檢查

精神狀態(tài)不佳，體格評(píng)分5/9，皮膚彈性尚可，體溫38.1℃，糞便氣味正常，眼結(jié)膜輕度潮紅，無(wú)明顯眼分泌物，呼吸急促，聽診心率約150次/min，無(wú)雜音，鼻鏡尚可，少量鼻分泌物，觸診體表淋巴結(jié)正常，腹部觸診前腹部疼痛、口腔檢查無(wú)異常，輕度流涎，舌頭顏色潮紅。

2.5 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)檢查

血常規(guī)檢查：白細(xì)胞 26.7×109/L；紅細(xì)胞4.86×1012/L；血小板560×109/L。

生化抽檢：脂肪酶、淀粉酶正常，其他指標(biāo)主人由于價(jià)格問(wèn)題未接受。

X線檢查：見圖6、圖7。

圖6

圖7

2.6 初步診斷

食道旁裂孔疝。

3 治療

開腹手術(shù)：術(shù)前補(bǔ)液消炎，氣管插管，心電監(jiān)護(hù)，吸入麻醉；剃毛消毒，鋪蓋固定創(chuàng)巾，開口位置劍狀軟骨至臍下2 cm，去除鏈狀韌帶。

病例一：找到梗阻的腸管拉出腹腔，滅菌紗布隔離，取出梗阻異物（泡沫），檢查腸管狀態(tài)，沖洗，結(jié)節(jié)縫合腸管并用大網(wǎng)膜包裹，還納腹腔；檢查胃部賁門位置膈肌松弛，由于臨床癥狀主要是腸梗阻引起，對(duì)于無(wú)癥狀的裂孔疝最好不要進(jìn)行手術(shù)，所以只進(jìn)行了左側(cè)胃底部固定術(shù)。

病例二：觀察胃部情況，嘗試抻拉胃部使其復(fù)位未成功，擴(kuò)大裂孔疝，復(fù)位胃部，抽吸胸腔氣體，閉合食道裂孔，評(píng)估胃壁情況，切除部分壞死胃壁，沖洗，大網(wǎng)膜包裹，常規(guī)閉合腹腔。

4 愈后

病例一：術(shù)后第3天食欲精神狀態(tài)正常，恢復(fù)良好。第5天傷口有分泌物，第6天滲出液增多部分傷口開裂出現(xiàn)脂肪液化，腹壁肌肉生長(zhǎng)良好，傷口每天清創(chuàng)處理一周后愈合良好，吃喝兩便均正常。

病例二：術(shù)后3 d貧血嚴(yán)重，輸血治療，術(shù)后5 d有食欲，恢復(fù)良好。

5 討論

5.1 脂肪液化

脂肪液化是手術(shù)傷口愈合不良的主要原因之一。特別是切口處脂肪較多時(shí)，導(dǎo)致傷口脂肪液化發(fā)生的主要原因是肥胖動(dòng)物脂肪較多，本身脂肪組織血液供應(yīng)較差，加上手術(shù)脂肪內(nèi)血管的損傷使其血運(yùn)更加減少，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞因缺乏營(yíng)養(yǎng)壞死液化，發(fā)生無(wú)菌性炎癥。另外，糖尿病、高血壓、本身末梢循環(huán)差、組織抵抗力和愈合能力差,也是傷口脂肪液化的原因之一。多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，按壓切口皮下有較多滲液，切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中可見飄浮的脂肪滴，切口無(wú)紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無(wú)壞死征象，滲出液鏡檢可見大量脂肪滴無(wú)微生物。應(yīng)根據(jù)切口愈合情況及滲液的多少采取不同的治療方法。若滲液較少，切口僅部分愈合不良，只需剪去1～2根縫線，內(nèi)置以鹽水紗條引流，通過(guò)換藥就可使切口順利愈合，不要輕易敞開全部切口，以免延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間。若滲液較多，切口不愈合，應(yīng)及時(shí)敞開切口，充分引流并以抗生素鹽水紗布濕敷，待肉芽組織新鮮后及時(shí)行Ⅱ期縫合，以縮短愈合時(shí)間。

5.2 食道裂孔疝

食道裂孔疝通常是由先天性裂孔引起的，使腹部食道和胃向前異常運(yùn)動(dòng)。膈食道韌帶松弛或伸展后，胃食道聯(lián)合發(fā)生錯(cuò)位并穿過(guò)裂孔進(jìn)入縱膈后面。由于錯(cuò)位或缺乏胃食道括約肌的支持，從而降低胃食道括約肌的壓力并導(dǎo)致胃食道逆流。胃食道逆流、食道炎和食道擴(kuò)張是大多數(shù)食道裂孔疝的常見癥狀，食道裂孔疝通常繼發(fā)于外傷并同時(shí)發(fā)生呼吸窘迫。外傷可以破壞膈神經(jīng)和肌肉，導(dǎo)致裂孔松弛引發(fā)食道裂孔疝。已經(jīng)有報(bào)道表明食道裂孔疝常和破傷風(fēng)同時(shí)發(fā)生。

發(fā)生食道裂孔疝后，胃可以滑入或滑出胸腔。如果疝孔擴(kuò)大，其它器官也會(huì)向前進(jìn)入胸腔。如果是滑動(dòng)性食道裂孔疝，胃食道連接部就會(huì)局限在胸腔內(nèi)。

如果是食道旁裂孔疝，胃食道連接部就會(huì)位于正常位置，并且胃底部和其他腹腔器官可能會(huì)穿過(guò)裂孔進(jìn)入胸腔。有些食道裂孔疝是滑動(dòng)性和食道旁裂孔疝并發(fā)的，胃食道連接部和胃底部都會(huì)發(fā)生錯(cuò)位。

食道裂孔疝可發(fā)生于不同品種的犬和貓；但雄性沙皮犬和英國(guó)斗牛犬更容易發(fā)生本病。雖然大多數(shù)發(fā)生本病的犬在小于一歲時(shí)就可出現(xiàn)與先天性食道裂孔疝相關(guān)的發(fā)病特征，但一般診斷不出來(lái)。后天行的食道裂孔疝可發(fā)生于任何年齡段的犬貓。

X線檢查時(shí)，在胸廓后背部食道裂孔疝看起來(lái)呈團(tuán)塊狀。但是患有非嵌閉性疝時(shí)，因?yàn)橛袝r(shí)疝出是間斷性的，需要拍攝數(shù)張X線片來(lái)辨別疝的位置。胃疝氣時(shí)，由于存在一定的氣體所以有助于疝出團(tuán)塊的識(shí)別。同時(shí)要注意不同程度的食道擴(kuò)張和肺炎，在X線檢查時(shí)按壓腹部后拍攝有助于識(shí)別疝。腹膜心包疝或外傷性膈疝與食道裂孔疝X片相似，注意不要混淆。

對(duì)于患有胃食道逆流或者食道炎的動(dòng)物，藥物治療有一定效果；但對(duì)于經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療無(wú)效的、有臨床癥狀的先天性疝建議進(jìn)行手術(shù)治療。進(jìn)行膈裂孔復(fù)位、膈折術(shù)、食道固定術(shù)和左面胃底部固定術(shù)，胃固定術(shù)是裂孔修復(fù)中最重要的步驟。如果食道炎比較嚴(yán)重則應(yīng)該禁食幾天。

5.3 注意事項(xiàng)

術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)物有無(wú)呼吸困難和氣胸，并且應(yīng)及時(shí)將空氣從胸腔中排出。對(duì)于呼吸困難的動(dòng)物吸氧有一定的輔助治療作用。術(shù)后應(yīng)做好疼痛管理。手術(shù)后患病動(dòng)物持續(xù)出現(xiàn)反流是由于長(zhǎng)期存在的食道炎引起的。術(shù)后監(jiān)測(cè)并治療食道炎和吸入性肺炎。飼喂少量低脂肪流質(zhì)性食物，伴有食道擴(kuò)張的可以采取站立飼喂的方式。

術(shù)后通常會(huì)有數(shù)天的吞咽困難，呼吸困難時(shí)間較長(zhǎng)可能是由于裂孔的復(fù)位過(guò)度導(dǎo)致，需要再次進(jìn)行開腹探查手術(shù)。可能出現(xiàn)胃擴(kuò)張、壞死性胃炎和急性死亡。

無(wú)癥狀的動(dòng)物最好不要進(jìn)行手術(shù)，用藥物進(jìn)行保守治療即可。但有臨床癥狀明顯的動(dòng)物如果不進(jìn)行手術(shù)可能發(fā)展為嚴(yán)重的食道炎和食道狹窄，嵌閉性裂孔疝可導(dǎo)致疝內(nèi)容物的缺血和壞死，術(shù)后如果能有效的治療吸入性肺炎則預(yù)后良好。█（編輯：李雨慈）

圖8圖片出自《小動(dòng)物外科學(xué)》圖21-50

10.3969/j.issn.1008-4754.2015.01.031作者按：食道裂孔疝是指腹部食道、胃食道連接處或部分胃底異常突出，穿過(guò)裂孔進(jìn)入膈前面、縱膈后面。原因可能是先天性或后天性的，常分為滑動(dòng)性食道裂孔疝、食道旁食道裂孔疝和胃食道套疊。資料記載滑動(dòng)性食道裂孔疝相比其他形式的裂孔疝是最常見的，但筆者臨床并不多見，可能因?yàn)椴糠只瑒?dòng)性食道裂孔疝是無(wú)臨床癥狀的所以很難進(jìn)行診斷。非滑動(dòng)性裂孔疝常造成嘔吐的臨床癥狀、影像學(xué)檢查也比較有特征性，但常常造成部分胃壁的壞死并需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。以下是筆者臨床中遇到的兩例食道裂孔疝病例。